4. Топографическая анатомия тазового отдела мочеточников.

Различают два почти равных отдела мочеточника (ureter): брюшной (pars abdominalis) и тазовый (pars pelvina). Диаметр его неодинаков на всем протя­жении и колеблется в среднем в пределах от 0,5 до 1 см. Длина его у мужчин 30—32 см, у женщин 27—29 см.

На протяжении мочеточника в нем имеются расширенные участки (ampullae) и суженные (isthmus). Сужений имеется три: одно — в месте Пере­хода лоханки в мочеточник, другое — в том месте, где мочеточник, пересекая Пограничную линию и подвздошные сосуды, переходной малый таз, третье — непосредственно над' местом прободения мочеточником стенки мочевого пу­зыря. В местах сужений диаметр мочеточника равен 2—3 мм, тогда как в наи- Тюлёе широкой части (между двумя верхними сужениями) ширина просвета доходит до 10—15 мм.

На передней брюшной стенке на уровне пупка мочеточник проеци­руется по наружному краю прямой мышцы живота. Проекция его на зад­нюю брюшную стенку соответствует вертикальной линии, соединяющей кон­цы поперечных отростков поясничных позвонков.

Мочеточник окружен клетчаткой (paraureterium) и фасциальным футля­ром, образованным, как и наружная капсула почки, листками забрюшинной фасции. На всем протяжении орган лежит забрюшипно, но довольно тесно связан с пристеночной брюшиной соединительнотканными перемычками, благодаря которым при отслаивании брюшины мочеточник всегда остается на задней ее поверхности. Мочеточник лежиг на m. psoas с его фасциеи, причем ниже середины этой мышцы он пересекает vasa tcstretrfaria (у женщин ovarica), располагаясь кзади от них.

Дойдя до linea terminalis, мочеточник пересекает подвздошные артерии, располагаясь кпереди от них, причем правый мочеточник пересекает цзруж^. ную нодвздошцуи» артерию, левый — общую подвздошную. Вы­ше мес перекреста с подвздошными сосудами мочеточник своей задней стенкой соприкасается с н. genitofemoralis.

Кнутри от правого мочеточника располагается нижняя полая вена, кнару­жи — медиальный край восходящей ободочной кишки и слепой. Кнутри от ле­вого мочеточника располагается аорта, кнаружи — медиальный край нисходя­щей ободочной кишки.

БИЛЕТ № 17

1. Учение н.И. Пирогова о сосудистых влагалищах и футлярном строении конечностей.

Топография сосудисто-нервных пучков определяется двумя факторами: отношением сосудисто-нервных пучков к мышцам и межмышечным промежуткам, отношение их к фасциям и участием последних в образовании сосудистых влагалищ. Эти влагалища способствуют самопроизвольной остановке кровотечения при повреждениях сосудов, участвуют в образовании сгенок аневризм, являются путями распространения гнойных затеков.

Законы о построении сосудистых влагалищ:

Первый закон заключается в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов. Другими словами, задняя стенка влагалища мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, проходящего возле этой мышцы. Так, влагалище плечевой артерии, плечевых вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки влагалища двуглавой мышцы. Для локтевого сосудисто-нервного пучка илаюлище образуется за счет задней стенки влагалища m. flexor сapri ulnaris. Равным образом на бедре, в его средней трети и у вершины бедренного треугольника, передняя стенка влагалища бедренной артерии, бедренной вены и п. saphenus образована задней стенкой влагалища m. sartorius.

Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. Если натянуть стенки мышечных влагалищ, имеющие отношение к сосудам, то форма артериальных влагалищ представится призматической (в поперечном разрезе — треугольной). Пирогов имеет в виду при этом трехгранную призму, расположенную таким образом, что одна грань обращена кпереди, а две другие грани — кнутри и кнаружи от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Пирогов называет верхушкой, а грань, обра­щенную к кпереди, основанием призмы.

Третий закон Пирогова об отношении сосудистых влагалищ к глубоким тканям. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близлежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом лежащей кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, к капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, отрог фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с внутренней межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренной артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.

Важной деталью, значительно помогающей ориентировке при отыскании сосудов, является наличие беловатых полосок на фасциях в местах, соответствующих межмышечным промежуткам и расположениям сосудисто­нервных пучков. Эти беловатые полоски на собственной фасции отвечают месту слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Пирогов, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Весьма наглядно представлена Пироговым беловатая полоска на фасции предплечья. В верхней трети предплечья она соответствует промежутку между ш. brachioradialis (латерально) и т. pronator teres (медиально); в средней трети беловатая полоска отвечает промежутку между m. brachioradialis и т. flexor capri radialis Она располагается почти по середине передней поверхности (Пирогов называет ее даже белой линией предплечья). По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край m. brachioradialis и, отодвинув мышцу кнаружи, открывает заднюю фасциаль­ную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Беловатые полоски на фасциях Н. И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов.

ФУТЛЯРНОЕ СТРОЕНИЕ ФАСЦИАЛЬНО­МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ КОНЕЧНОСТЕЙ

Дальнейшим развитием учения Пирогова о взаимоотношениях сосудов и фасций явилось его положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) предстаатяет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в известном порядке вокруг одной или двух костей.

Н. И. Пирогов показал, что количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются. Мало того, отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Суть дела заключается в том, что изменения в количестве мышц, начинающихся и приклепляющихся на разных участках конечностей, а также сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и резко меняющих иногда свою топографию (как, например, лучевой нерв), и, наконец, переход мышц в сухожилия не могут не отразиться и на строении фасций. Последние, как показал Пирогов, многократно делятся, и этим объясняется то обстоятельство, что количество и взаимоотношения отдельных фиброзных вместилищ меняются на разных уровнях конечностей. Так, в дистальном отделе предплечья, в окружности лучезапястного сустава, Пирогов насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном отделе предплечья, в области локтевого сустава, их всего 7—8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке, и в таких случаях приходится говорить не о полных влагалищах. а о полувлагалищах, как их называл Пирогов. Это относится, например, к надостпой и подостной мышцам лопатки, к квадратной пронирующей мышце предплечья, к мышцам передней поверхности голени.

Теория Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение при изучении вопроса о распространении гнойной инфекции, о продви­жении затеков, гематом и т. д.

В практической хирургии эта теория получила отражение в учении о ме­стном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанном А. В. Вишневским. Применение этого метода на конечностях носит название фут­лярной анестезии. А. В. Вишневский различает основной футляр, образован­ный идущим вокруг всей конечности апоневрозом, и футляры второго поряд­ка. образованные отрогами апоневроза, идущими от основного футляра и заключающими мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А. В. Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана “ванна” для нервов, и тогда анесте­зия наступает почти мгновенно.