3.Кишечный шов, ушивание ран кишки.

Большинство операций на органах желудочно-кишечного тракта по сво­ему характеру представляет один из следующих видов: вскрытие (то­ми я) с последующим зашиванием полости, например гастротомия — вскры­тие желудка: наложение свища (стомия) — соединение полости органа через разрез брюшной стенки непосредственно с внешней средой, на­пример гастростомия — свищ Желудка, колостомия — свищ толстой кишки, хо- лецистомия — свищ желчного пузыря: наложение соустья (ана­стомоз) между отделами желудочно-кишечного тракта, например гастроэнтероанастомоз (гастроэнтеростомия) — желудочно-кишечное соустье, энтероэнтероанастомоз — межкишечное соустье, холецистодуоденостомия — соустье между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой; иссече­ние части или целого органа (резекция, эктомия), на­пример резекция кишки — иссечение участка кишки, гастрэктомия — удаление всего желудка.

Основным примером при операции на полых органах желудочно-кишеч- ного тракта является кишечный шов. Он применяется на всех органах, стен­ки которых состоят из трех слоев: брюшинного, мышечного и слизисто-под- слизистого. Кишечный шов применяется для закрытия ран этих полых органов как травматического происхождения, так и главным образом сделан­ных по ходу оперативного вмешательства, например при наложении анасто-мозов (соустьев) между различными уча­стками кишечника, между кишечником и желудком.

П

V \

ри наложении кишечного шва надо учитывать футлярное строение стенок пи­щеварительного тракта, состоящих из на­ружного серозно-мышечного слоя и внут­реннего — слизисто-подслизистого. Надо также иметь в виду различные биологиче­ские и механические свойства составляю­щих их тканей: пластические свойства се­розного брюшинного покрова, механическую прочность подслизистого слоя, нежность и неустойчивость к травме эпителиального слоя. При кишечном шве следует соединять одноименные слои.

В настоящее время общепринятым является двухрядный, или двухъярусный, шов Альбегуа,представляющий сочетание двух видов кишечных швов: через все слои — серозную, мышеч­ную и слизистую оболочки — шов Жели

При серозном шве Ламбера на каждой из сшиваемых стенок вкол и выкол де­лают через брюшинные покровы стенок; чтобы шов не прорезался, захватывают и мышечный слой кишечной стенки, поэто­му шов этот принято называть серозно- мышечным.

Шов^-Жели (или Черни) называют внутренним. Он является инфицирован­ным, “грязным”, шов Ламбера — наруж­ным, неинфицированным — “чистым”.

Внутренний (сквозной) шов, проходя через подслизистый слой обеспечивает механическую прочность Он не позволяет краям разреза кишки разойтись под влия­нием перистальтики, внутрикишечного давления. Шов этот является также гемо- статическим, так как захватывает и сдавливает крупные кровеносные сосуды в подслизистом слое.

Наружный серозно-мышечный шов создает герметизм: при его наложе­нии основным условием является широкое соприкосновение прилегающего к ране участка брюшины; благодаря ее реактивности и пластическим свойствам в первые же часы после операции происходит склеивание, а в дальнейшем прочное сращение сшиваемых стенок. Под защитой наружного шва происхо­дит процесс срастания внутренних слоев кишечной стенки.

Внутренний шов, который приходит в контакт с инфицированным содер­жимым кишки, нздо делать из рассасывающегося материала (кетгут), чтобы он не стал в дальнейшем источником длительного воспалительного процесса. При сшивании краев серожо- мышечного слоя применяют нерассасывающийся ма­териал — шелк

При наложении кишечного шва необходимо обеспечить тщательный ге­мостаз, минимальную травматизаиию и главным образом асептичность.

Общепринятый двухрядный шов в большинстве случаев удовлетворяет этим требованиям. Однако в отдельных случаях возникают осложнения: недос­таточность шва, развития в соустье сужения (стеноз), спайки в окружности анастомоза Процессы, сопровождающие заживление кишечной раны, судьба наложенных швов были до недавнего времени мало изучены. Современные ис­следования (И Д Кирпаговский) выявили серьезные недостатки сквозного ки­шечного шва: такой шов вызывает тяжелую травму слизистой, ее наркоз, от­торжение с образованием дефектов — язв, глубоко проникающих в стенку кишки. Извилистый канал шва служит путем проникновения инфекции в глу­бину стенки кишки, в результате этого в выступающем в просвет анастомоза тканевом вале из всех трех слоев стенки кишки развивается воспалительный процесс и заживление раны происходит путем вторичного натяжения. Эпите- Лизация и образование желез затягиваются до 15— 30 дней вместо 6—7 дней по норме, а сшитые участки превращаются в грубый неподатливый рубен. Для нормального заживления кишечной раны необходимо отказаться от травми­рующего сквозного обвивного шва: слои кишечного футляра надо соединять отдельно, независимо друг от друга Изолированный шов подслизистой - суб- мукозный шов (И. Д Кирнатовский) или подслизистой со слизистой (А. Г Са­виных) обеспечивает при условии щадящей техники, т е. без употребления за жимов, со взятием в шов лишь самого края слизистой, отсутствие некрозов, первичное натяжение, образование в течение 6 -9 дней нежного линейного рубца и быстрое исчезновение выступающего в просвет анастомозов тканевого вала.

УШИВАНИЕ РАН ТОНКОЙ КИШКИ

Брюшную полость вскрывают срединным разрезом и осматривают все кишки; поврежденные временно заворачивают в салфетку и откладывают. По еле ревизии последовательно обрабатывать обнаруженные раны.При небольшой колотой ране достаточно наложить вокруг нее кисетный серозно-мышечный шов. При затягивании кисета края раны пинцетом погру­жают в просвет кишки.Резаные раны длиной в несколько сантиметров ушивают двухрядным швом: 1) внутренний, через все слоим кишечной стенки — кетгутом с внедре­нием краев по Шмидену; 2) наружный, серозно-мышечный — накладывают уз­ловые шелковые швы. Можно применять также однорядный серозно-мышеч­ный шов (рис. 484). Во избежание сужения кишки продольные раны следует зашивать в поперечном направлении.При множественных близко расположенных ранах одной петли ее резеци­руют.