2.Схема внутричерепной топографии Кренлейна-Брюсовой.

На покровах черепа положение средней артерии твердой мозговой оболочки и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой топографии, предложенной Кренлейном Этаже схема дает возмож­ность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полуша­рий головного мозга. От нижнего края глазницы но скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводят нижнюю горизонтальную линию. Параллельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную линию. Парал­лельно ей от верхнего края глазницы проводят верхнюю горизонтальную ли­нию Перпендикулярно горизонтальным проводят три вертикальные линии: переднюю из середины скуловой дуги среднюю — от сустава нижней челюсти и заднюю из задней точки основания сосцевидного отростка. Эти вертикаль­ные линии продолжают до сагиттальной линии, которую проводя г от основа­ния носа к наружному затылочному бугру.

Положение центральной борозды мозга (роландовой борозды), между лобной и теменной долей, определяется линией, соединяющей точку пе­ресечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали и верхнерхней горизонталью: центральная борозда расположена между средней и задней вертикалью.

Ствол a. meningea media определяется над серединой скуловой дуги. Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересече­ния передней вертикали с верхней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью. Положение передней вет­ви можно определить иначе: откладывают 4 см кверху от скуловой дуги и на этом уровне проводят горизонтальную линию, затем от лобного отростка ску­ловой кости откладывают назад 2,5 см и проводят вертикальную линию. Угол, образованный этими линиями, соответсвует положению передней ветви a. me­ningea media

Для определения проекции боковой щели мозга (сильвиевой борозды), отделяющей лобную и теменную доли от височной, делят биссек-т

.

рисой угол, образованный проекционной линией цен­тральной борозды и верхней горизонталью. Щель заключена между передней и задней вертикалью.

Для определения проекции теменно-затылочной борозды доводят проекционную линию боковой щели мозга и верхнюю горизонталь до пересечения с сагиттальной ш- нией. Отрезок сагиттальной линии, заключенный между двумя указанными линиями, делят на три части. Положе­ние борозды соответствует границе между верхней и средней третью.

3. Лапаротомия, виды, сравнительная оценка.

Для выполнения операции на каком-либо органе брюшной полости про­изводят чревосечение или лапаротомию. Разрезы для доступа к органам живота должны удовлетворять следующим требованиям: I) место вскрытия брюшной полости должно соответствовать проекции органа на кожу брюшной стенки и представля1ь наиболее краткий путь к нему; 2) величина разреза должна давать возможность свободного оперирования: чем глубже рас­положен орган или вообще объект оперативного приема, тем больше должен быть разрез и угол оперативного действия (А. Ю. Созон-Ярошевич); 3) разрез должен обеспечивать получение прочного операционного рубца, не повреж­дать ветви межреберных нервов к мышцам живота. Разрезы передней брюшной стенки могут быть продольные, косые, угловые, поперечные и комбинированные. К продольным разрезам огпосятся срединные, парамедианный, трансректальный и параректальный.

По Созон-Ярошевичу, наиболее благоприятные условия для оперирова­ния в глубине раны создает вертикальная ось операционного действия, когда объект (орган), на котором производится операция, расположен на отвесной линии oi середины разреза и доступен осмотру и выполнению оперативного приема. Неблагоприятные условия для операции создаются, когда ось эта на­клонена и образует острый угол с плоскостью расположения разреза, а также, если объект операции недоступен полностью осмотру из разреза, если разрез но длине меньше органа и представляет “окно”.

Срединный, или медианный, разрез проводят по срединной линии живота выше или ниже пупка (верхнее или нижнее срединное чревосечение).

Срединный разрез дает доступ почти ко всем органам брюшной полости и поэтому выгоден при неотложных операциях но поводу острых хирургических заболеваний живота и проникающих ранений. Верхний срединный разрез служит для доступа к органам верхнего этажа брюшной полости, нижний — к органам нижнего лажа и малого таза. Иногда делают разрезы на середине протяжения — выше и ниже пупка

Срединный разрез проходит через белую линию мышечно-апоневротического слоя и поэтому не повреждает мышц, сосудов и нервов; однако срастание разреза белой линии происходит медленнее, в пожилом возрасте, у истощенных больных рубец может быть неполноценным и приводит иногда к расхождению краев раны, образованию послеоперационной грыжи.

Парамедиальный разрез, применяемый вместо верхнего срединного, прово­дят но внутреннему краю левой прямой мышцы рассекают переднюю стенку влагалища, край мышцы оттягивают кнаружи, рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину. Так как разрезы передней и задней стенок влагалища сшива­ются отдельно и разделены прямой мышней, рубец получается более прочный, чем при срединном разрезе

Трансректальный разрез проводят над серединой прямой мышцы; он про ходит через передний и задний листки ее влагалища, причем прямую мышцу расслаивают продольно.

Параректальный разрез по Леннандеру проводят па­раллельно латеральному краю нижнего сегмента правой прямой мышцы жи­вота. Переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота рассекают, край мышцы оттягивают кнутри и рассекают заднюю стенку влагалища и парие­тальную брюшину. Параректальный разрез применяют при аппендэкгомии; его недостаток заключается в том, что при нем могут быть повреждены рас­положенные на задней стенке влагалища ветви межреберных нервов к прямой мышце.

Косые разрезы брюшной стенки применяют для вскрытия брюшной по­лости в области подреберий или подвздошной области; их используют для доступов к желчному пузырю, селезенке, червеобразному отростку, сигмо­видной кишке. К косым разрезам принадлежат переменные разрезы в под­вздошной области слои широких мышц не рассекают, а раздвигают по ходу их волокон. Благодаря несовпадению линий раздвигания брюш­ная стенка сохраняет после операции свою крепость; этому способствует еще то обстоятельство, что косые разрезы здесь не повреждают нервов. Недостатком переменных разрезов является то, что они дают ограниченный доступ.

Нож-речные разрезы выше уровня пупка дают лоступ к органам верхнего отдела живота (желудок и др.); при эюм влагалища пря­мых мышц вскрывают, самые мышны оттягивают в стороны и рассекают заднюю стенку влагалища и брюшину Прямые мышцы можно не оттяги вать, а также пересечь в поперечном направлении; на последующей их функции эго не отражается. Поперечный разрез ниже уров­ня пупка по Пфаненштилю для доступа к органам малого таза (матка, при­датки) при гинекологических операциях ведут по кожной складке живота соответственно верхней границе роста волос от одного наружного края пря­мой мышцы до другого. Поперечно разрезают только кожу, по средней ли­нии рассекают продольно апоневроз белой линии; обнажившиеся внутрен­ние края прямой мышцы оттягивают в стороны, а затем делают продольный разрез брюшины

Угловой разрез дает широкий доступ к органам правого и левого подреберий.

Комбинированный разрез представляет сочетание лапаротомии и торакотомии дает доступ к брюшной и нижнему отделу груд­ной полости, применяется для операций на кардиальном отделе желудка и нижнем отделе пищевода.