2.Классификация панарициев методы хирургического лечения при флегмонах и панарициях.

1. Кожный панариций.

2. Подкожный панариций.

3. Паронихия.

4. Подногтевой панариций.

5. Сухожильный (гнойный тендовагинит). Е.И.Усольцева

6. Суставной панариций.

7. Костный панариций.

8. Пандактилит.

9. Фурункул (карбункул) тыла пальцев.

Поверхностно расположенные гнойники вскрывают в области наиболее выраженной флюктуации, избегая при этом возможного повреждения крупных сосудов или нервных стволов. Более трудной задачей являются оперативные доступы для вскрытия глубоких флегмон. Выбор рационального оперативного доступа в таких случаях определяется топографо-анатомическими особенностями расположения фасциально-мышечных футляров данной области и межмышечных клетчаточных пространств, направ­лением крупных сосудов и нервов в области предполагаемого разреза.

Прежде чем произвести разрез по поводу флегмоны, определяют проекционную линию расположения сосудисто-нервного пучка на данном участке (разрез всегда проводится вне проекционной линии сосуда). Затем устанавливают границы соответствующего фасциально-мышечного футляра в области флегмоны, что практически совпадает с выпуклостью той или иной группы мышц. Избегают проводить разрезы через область суставов, за исключением случаев поражения самого сустава. Надо помнить о том, что флегмонозный процесс резко изменяет анатомические соотношения тканей.

Разлитую флегмону сначала вскрывают небольшим разрезом через мягкие ткани в области ясно выраженной флюктуации, а затем расширяют разрез до необходимых размеров в безопасном направлении.

Основным правилом при вскрытии гнойных очагов является создание свободного оттока гноя, вскрытие всех карманов и дренирование, как основной полости, так и ее карманов.

Если основной разрез не обеспечивает эвакуацию содержимого, произво­дят дополнительный разрез (контрапертуру) в наиболее низко расположенной части гнойной полости или на стороне, противоположной основному разрезу. В целях уменьшения кровопотери и улучшения ориентировки разрезы при гнойных процессах желательно производить с наложением жгута или резинового бинта проксимальнее гнойного очага.

Обезболивание. Т-разрезы при гнойных процессах на конечностях осущест­вляются чаще всего под наркозом (эфирно-кислородный, закись азота); поверхностные флегмоны можно вскрывать под местной анестезией. Вскрытие флегмон кисти и стопы производят под наркозом или же внутрикостной новокаиновой анестезией. При локализации гнойного процесса на пальцах кисти (панариций) нередко, особенно в поликлинических условиях, прибегают к местному обезболиванию. Совершенно недопустимо применение в этих случаях для местного поверхностного обезболивания хлорэтила (замораживание). Анатомическая структура подкожного слоя на ладонной поверхности пальцев и кисти обусловливает быстрое проникновение инфекционного процесса в глубокие слои: к надкостнице, в синовиальные влагалища сухожилий и ладонные клетчаточные пространства. Проникновение инфекции в сухожильные влагалища пальца ввиду замк­нутости этого пространства и быстро нарастающего давления воспалительного экссудата вызывает некроз сухожилий, переход процесса в клетчаточные щели ладони и предплечья. Вот почему всякий гнойник на пальцах и ладони требует срочного хирургического вмешательства, задачей которого является дрениро­вание гнойного очага и уменьшение внутритканевого давления. Применение антибиотиков несколько сузило показания к оперативному вмешательству и позволило в настоящее время отказаться от операций в фазе воспалительной инфильтрации и производить разрез лишь при наличии признаков нагноения, после уточнения локализации гнойника. При операции по поводу панариция соблюдаются следующие правил» разрез должен проходить не по “рабочей” (ладонной), а только по боковой поверхностного нельзя проводить также на уровне межфаланговых складок, чтобы не повредить связочный аппарат суставов.

Околоногтевой панариций (паронихия). Делают П-образный неглубокий разрез у основания ногтя на тыльной поверхности. Получившийся лоскут отворачивают кверху, под края подрытого ногтевого корня подводят острую браншу ножниц, отделяют его до зоны прочного прикрепления и затем срезают. Дистальный конец ногтя, если он держится, не удаляют — это избав­ляет больного от резкой и длительной болезненности при соприкосновении с предметами, пока не вырастет ноготь.

Подкожный панариций. При подкожном панариции ногтевой фаланги делают дугообразный разрез либо два разреза по бокам фаланги по Клаппу; можно также ограничиться полудугообразным разрезом. Изредка производят полное иссечение гнойно-некротического очага в виде лунки. При операции по поводу U -образной или перекрестной флегмоны, когда гнойный процесс поражает сухожильные влагалища I и V пальцев, рекомендуется сде­лать два разреза на основных фалангах этих пальцев, разрез по наружному краю гипотенара и два разреза на пред­плечье для вскрытия сухо­жильных влагалищ пальцев локтевой синовиальной сум­ки клетчаточного пространства Пирогова

3.Топографическая анатомия легких и плевры

Плевра (pleura) образует два серозных мешка. Между двумя листками плевры — париетальным и висцеральным — справа и слева имеется капилляр­ное, щелевидное, пространство, называемое полостью плевры.

Различают три отдела париетальной плевры: реберную плевру (pleura costalis), выстилающую ребра, диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), покрывающую диафрагму, и средостенную плевру (pleura mediastinalis), которая идет в сагиттальном направлении, ме­жду грудиной и позвоночником, и отграничивает с боков средостение.

Границы плевр. Под границами плевр понимают проекции на грудные стенки линий перехода одного отдела париетальной плевры в другой Передняя граница, как и задняя — это проекция линии перехода реберной плевры в средостенную, нижняя граница — это проекция линии перехода ре­берной плевры в диафрагмальную. Передние границы правой и левой плевры, как видно на рис. 353/1, раз­личны: это объясняется тем, что сердце большей своей частью лежит в левой половине грудной полости. Передняя граница правой плевры идет позади гру­дины, достигая срединной линии и даже переходя за нее влево, а затем на уров­не шестого межреберного промежутка переходит в нижнюю Передняя граница левой плевры, спускаясь сверху вниз, достигает хряша IV ребра, затем отклоняется влево, пересекая хрящ ребра, и достигает VI, где переходит в ниж­нюю границу. Таким образом, правая и левая медиастинальные плевры на уровне III—IV реберных хрящей подходят близко друг к другу, нередко вплотную. Выше и ниже указанного уровня остаются свободные треугольной формы межплевральные промежутки, из которых верхний заполнен жировой клетчаткой и остатками glandula thymus, нижний заполнен перикардом, который на уровне VI—VII реберных хрящей, у прикрепления их к грудине, плеврой не прикрыт.

Нижние границы плевр от хряща VI ребра поворачивают вниз и кнаружи и пересекают по срединно-ключичной линии VII ребро, по средней подмы­шечной линии — X ребро, по лопаточной линии — XI ребро, по паравертеб- ральной линии — XII ребро.

Задняя граница левой плевры соответствует суставам между ребрами и по­звонками; задняя граница правой плевры, следуя ходу пищевода, заходит на переднюю поверхность позвоночника, нередко достигая срединной линии.

Легкие

Передние и задние границы плевр и легких почти совпадают, а нижние границы их довольно значительно расходятся за счет реберно-диафрагмальных пазух. Между границами правого и ле­вого легкого имеется некоторое различие. Это объясняется неодинаковыми размерами обоих легких, зависящими от того, что к правому и левому легкому прилегают разные органы и куполы диафрагмы справа и слева имеют различ­ную высоту стояния. Нижняя граница правого легкого соответствует по грудинной линии хря­щу VI ребра, по срединно-ключичной линии — верхнему краю VII ребра, по передней подмышечной линии — нижнему краю VII ребра, по средней подмы шечной линии VIII ребру, по лопаточной линии — X ребру, по паравертебральной линии — XI ребру. Нижняя граница левого легкого отличается от такой же границы правого лишь тем, что начинается на хряще VI ребра по парастерналь- ной (а не по стернальной) линии. Синтопия. Легкие отделены от других органов грудной полости па­риетальной и висцеральной плеврами, а от сердца еще и перикардом. Правое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к правому прелсер/тию. а выше его — к верхней полой вене. Вблизи верхушки легко прилегает к правой подключичной артерии. Поз ад и во­рот правое легкое своей средостенной поверхностью прилегает к пищеводу, непарной вене и телам грудных позвонков. Левое легкое средостенной поверхностью прилегает спереди от ворот к левому желудочку, а выше его — к дуге аорты. Вблизи верхушки легкое прилегает к левой подключичной и к левой общей сонной артерии. Позади ворот средостенная поверхность левого легкого прилегает к грудной аорте.