3.Методы герниопластики при пупочных грыжах.

По срединной линии проводят вертикальный разрез, начиная его на несколько сантиметров выше пупка,обходят последний полуовалом слева и далее разрез ведут снова по срединной линии на протяжении нескольких сантиметров ниже пупка .Kожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии. Получившийся лоскут отсепаровывают слева- направо, отделяя кожу пупка от стенки мешка. Выделение следует производить осторожно, чтобы не оставить кожу чересчур тонкой или не прорезать ее. После отпрепаровки кожного лоскута производят выделение грыжевого мешка по направлению к его основанию, пока не станут четко видны грыжевые ворота образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца. Стенку мешка отделяют на всем протяжении от кольца; грыжевой мешок вскрывают и, отступя на 1 — 1,5 см от края кольца, отсекают. Если при вскрытии мешка был обнаружен припаянный сальник, его перевязывают и отсекают дистальнее места перевязки. Отверстие брюшины зашивают непрерывным кетгутовым швом. Края пупочного кольца соединяют в поперечном им направлении крепкими узловыми шелковыми швами. Лоскут кожи укладывают на место и зашивают кожный разрез узловыми шелковыми швами. Отсечение мешка можно производить и вместе с кожей.

Для более надежного закрытия грыжевых ворот применяют пластический метод удвоения апоневроза .Для этого края отверстия пупочного кольца надсекают ,придавая верхнему краю отверстия форму дугообразного лоскута. Нижний край апоневроза с помощью нескольких П-образных швов подтягивают под верхний и там фиксируют в виде дупликатуры: край верхнего лоскута апоневроза рядом узловых швов пришивают к поверхности нижнего лоскута .

При больших застарелых пупочных грыжах мешок иссекают вместе с пупком и окружающей кожей. Для этого грыжевое выпячивание очерчивают сверху и снизу Двумя сходящимися по сторонам полуовальными разрезами. Получившиеся кожные лоскуты отпрепаровывают от подлежащего апоневроза до грыжевого кольца и обнажают основание мешка; мешок вскрывают и рассекают по всей его окружности. Осторожно отделив припаянные к внутренней поверхности мешка органы, его удаляют вместе с отпрепарованной кожей. Далее производят ушивание брюшины и пластику грыжевого кольца, как указано выше.

4.Топографическая анатомия малого таза: границы, стенки, деление на этажи.

Под названием “таз” понимают ту часть тела, которая ограничена костями тазового кольца. Верхняя часть его образована подвздошными костями и составляет большой таз, в котором находятся органы брюшной полости: в правой подвздошной ямке — слепая кишка с конечным отделом подвздошной кишки и червеобразным отростком, в левой подвздошной ямке — сигмовидная кишка. Ниже пограничной линии (linea terminalis) начинается малый таз.Мягкие ткани, покрывающие кости таза снаружи, принято относить к другим областям: например, mm. glutei, конечные отделы mm. piriformis и obturatorius internus относят к ягодичной области, конечный отдел ш iliopsoas и начальный отдел m obturatorius externus — к глубоким отделам передней области бедра. Выход из таза закрыт мягкими тканями, составляющими промежность.

Наружные ориентиры, относящиеся к тазу и промежности, уже описаны при изложении топографии других областей. Здесь следует, кроме того, отметить нижний край симфиза и лонную дугу, которые могут быть прощупаны у мужчин позади корня мошонки. У женщин нижний край лонного сращения, так же как и тазовый мыс (promontorium), определяется при влагалищных исследованиях.

Определение конфигурации и состояния органов таза проводят со стороны прямой кишки указательным пальцем правой руки, введенным в анальное отверстие, а у женщин — также со стороны влагалища указательным и средним пальцами и одновременно левой рукой через переднюю брюшную стенку (двуручное, бимануальное, исследование).

Каждая тазовая кость состоит из подвздошной, седалищной и лобковой костей. Подвздошные кости с крестцовой образуют два малоподвижных крестцово-подвздошных сочленения; лобковые кости соединены друг с другом спереди неподвижно посредством волокнистого хряща (symphysis ossium pubis; sumphysis pubica — PNA). Кости таза в целом сочленяются своими вертлужными впадинами с бедренными костями (тазобедренные суставы).

Две мощные связки соединяют крестцовую кость (на каждой стороне) с подвздошной и седалищной: lig. sacrospinale и lig. sacrotuberale. Обе связки и седалищная ость превращают две имеющиеся на тазовой кости вырезки в два отверстия — большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.

В состав тазовых стенок, кроме костей, входят пристеночно расположенные мышцы, значительная часть которых относится к ягодичной области.

От передней поверхности крестца начинается грушевидная мышца (т. piriformis), которая проходит через большое седалищное отверстие. Над и под мышцей имеются щелевидные отверстия (foramen supra-et infrapiriforme), через которые проходят сосуды и нервы.

От краев запирательного отверстия, на внутренней поверхности тазовой кости начинается m. obturatorius internus; эта мышца проходит через малое седалищное отверстие. В тазу находится внутренностная (висцеральная) группа мышц, имеющих непосредственное отношение к внутренностям таза. Это прежде всего парная мышца, поднимающая заднепроходное отверстие (m. levator ani) и наружный жом заднего прохода (т. sphincter ani externus). М. levator ani имеет треугольную форму и составляется из двух мышц, передней (m. pubococcygeus) и задней (т. iliococcygeus). Обе они начинаются от внутренней поверхности костей таза (первая — от лонной кости, вторая — oт подвздошной), а также от утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Волокна правой и левой мышц — поднимателей заднего прохода — образуют своего рода воронку, суживающуюся по направлению книзу. Эти волокна располагаются с боков от органов мочеполовой системы и частью переплетаются с мышцами прямой кишки и других тазовых органов, частью охватывают rectum сзади и прикрепляются к копчику посредством lig. anococcygeum.

Диафрагма таза. Мышцы, образующие дно полости газа, составляют вместе с их фасциями гак называемую диафрагму таза. Сюда относятся обе мышцы, поднимающие заднепроходное отверстие, и расположенные кзади от них копчиковые мышцы (mm. coccygci)

Мочеполовая диафрагма. Передние части мышц, поднимающих заднепроходное отверстие, своими внутренними краями не смыкаются; в пространстве между ними под лонной дугой расположена так называемая мочеполовая диафрагма (diaphragma urogenitalc). Под этим названием понимают плотную мышечно-фасциальную пластинку, состоящую из глубокой поперечной мышцы промежности и двух фасциальных листков, покрывающих мышцу сверху и снизу .

Глубокая поперечная мышца промежности выполняет угол, образованный нижними ветвями лонных и седалищных костей До лонного сращения мышца, однако, не доходит и отделена от пего двумя связками. Одна из них lig. transversum perinei — образована обеими фасциальными пластинками, которые покрывают мышцу с обеих сторон и сходятся кпереди от нее; другая lig. arcuatum pubis — вдет по нижнему краю симфиза. Между обеими связками проходит тыльная вена полового члена или клитора у женщин Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный капал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище. Конечный же отдел прямой кишки проходит через диафрагму таза.

Полость малого таза разделяется на три отдела, или этажа; cavum pelvis peritoneale, cavum pelvis subperitonealc и cavum pelvis subcutaneum

Первый отдел — cavum pelvis peritoneale — представляет собой нижнюю часть брюшной полости и ограничивается (условно) сверху плоскостью, проходящей через тазовый вход. Здесь содержатся те органы или части органов таза, которые покрыты брюшиной. У мужчин в брюшинной полости газа располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а затем верхняя, частично задне-боковые и в незначительной степени передняя стенки мочевого пузыря.

У женщин в первом этаже полости малого таза помещаются те же части мочевою пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, большая часть матки и ее придатки (яичники и маточные трубы), широкие маточные связки, а также самый верхний участок влагалища (на протяжении 1—2 см).

Второй отдел — cavum pelvis subperitoneale — заключен .между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающим m. levator ani сверху .Здесь у мужчин находятся внебрюшинные отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки, тазовые отделы семявыводящих протоков с их ампулами, тазовые отделы мочеточников.

У женщин в этом этаже полости малого таза находятся те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, шейка матки, начальный отдел влагалища (за исключением незначительного участка, покрытого брюшиной)'. Органы, расположенные в cavum pelvis subperitoneale, окружены соединительнотканными футлярами, образованными тазовой фасцией

Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические узлы.

Третий отдел — cavum pelvis subcutaneum — заключен между нижней поверхностью диафрагмы таза и покровами Этот отдел относится к промежности и содержит части органов мочеполовой системы и конечный отдел кишечной трубки. Сюда же относится и выполненная жиром fossa ischiorectalis, расположенная сбоку от промежностного отдела прямой кишки .

БИЛЕТ № 12