1.Способы местного обезболивания.

Наиболее распространенным методом местного обезболивания является инфильтрационная, послойная анестезия (метод тугого ползучего инфильтрата), разработанная в 1929 г. А. В. Вишневским При этом виде анестезии обезболивание производят послойно тугой инфильтрацией кожи и подкожной клетчатки, а далее заполняют раствором новокаина фасциально-апоневротические футляры мышц и глубжерасположенные ткани.

Техника анестезии: Острой иглой внутрикожно через несколько вколов вводят раствор новокаина по линии предполагаемого разреза. В результате на коже образуется валик (желвак), имеющий вид лимонной корки. Затем по линии инфильтрата производят разрез кожи и подкожной клетчатки и под контролем глаза осуществляют тугую инфильтрацию мышечно-апоневротических футляров. Так, при лапаротомии инфильтрируют с обеих сторон влагалища прямых мышц живот. Далее вскрывают брюшную полость и отдельными вколами инфильтрируют брюшину, стремясь распространить раствор со всех сторон от раны и подальше от ее краев. При необходимости анестезировать на определенном уровне все мягкие ткани конечности производят анестезию по типу поперечного сечения конечности, при которой заполняются раствором новокаина все фасциально-мышечные футляры. Так как отдельные группы мышц заключены в замкнутые фасциальные футляры, веденный анестезирующий раствор рассасывается медленно и таким образом достаточно обезболивает проходящие в них нервные стволы.

Послойная анестезия “тугим ползучим инфильтратом” новокаина позволяет оперировать почти во всех участках тела.

Регионарная, или проводниковая, анестезия. В этих случаях раствор новокаина вводят на некотором расстоянии от операционного поля или в окружность его с таким расчетом, чтобы анестезирующее вещество оказало свое воздействие на нервные ветви, иннервирующие данную область. Наиболее целесообразно при этом концентрированные растворы (1—2%) новокаина вводить в клетчатку, окружающую нерв, что избавит от различных осложнений. Особенно широкое применение регионарная анестезия находит в стоматологической практике при экстракции зубов, когда приходится блокировать отдельные ветви тройничного нерва.

Для производства местной анестезии пользуются 0.25 или 0,5% раствором новокаина на физиологическом растворе. Перед употреблением раствор новокаина следует подогреть до 20—30°. Для усиления анестезирующего действия и уменьшения скорости всасывания прибавляют адреналин (одна капля на 10 мл раствора новокаина), но не больше 15-20 капель 0,1% раствора для одной операции.

Спинномозговая анестезия является разновидностью проводниковой. Сущность заключается во введении в субарахноидальное пространство спинномозгового канала раствора анестезирующего вещества при помощи иглы.Анестезирующее вещество быстро смешивается со спинномозговой жидкостью и воздействует на корешки спинного мозга, вызывая этим блокаду чувствительных и двигательных проводников всех спинальных сегментов, расположенных ниже места прокола.

Для спинномозговой (люмбальной) анестезии применяют 5-граммовый шприц и тонкие иглы с мандреном длиной 8—10 см с острыми короткими скосами.

Шприц и иглы кипятят в дистиллированной воде отдельно от других инструментов. Спинномозговая пункция требует соблюдения строгой асептики. Обычно ддя люмбальной анестезии применяют 3—4 мл 5% раствора новокаина либо 0.5—1 мл 1% раствора совкаина. Спинномозговую анестезию осуществляют чаще всего пункцией между остистыми отростками III и IV поясничных позвонков.

Больного усаживают поперек операционного стола и сгибают ему спину, благодаря чему высвечиваются промежутки между остистыми отростками. Иногда больного укладывают на бок.

После прокола, как только появится струя или капли спинномозговой жидкости. к игле присоединяют шприц с точно отмеренным количеством анестезирующего вещества и набирают в него 2—5 мл спинномозговой жидкости. Смесь спинномозговой жидкости и анестезирующего вещества вводят медленно в субарахноидальное пространство. Затем иглу извлекают, место вкола смазывают йодом.Больного укладывают на стол с приподнятым головным концом, чтобы избежать интоксикации выше расположенных отделов спинного мозга.

Перидуральная анестезия заключается в том, что анестезирующий раствор вводят в перидуральное пространство позвоночного канала, расположенное между наружным и внутренним листком твердой мозговой оболочки с целью блокады спинномозговых корешков. Перидуральная анестезия показана при операциях на органах брюшной полости, малого таза и нижних конечностей. Анестезирующий раствор при перидуральной анестезии распространяется вне твердой мозговой оболочки — в перидуральном пространстве, что исключает возможность проникновения анестетика в субарахноидальное пространство и большую цистерну головного мозга.

Противопоказания при перидуральной анестезии те же, что и для спинно-мозговой: снижение артериального давления до 100 мм рт. ст. и ниже, резкое истощение больного, деформация позвоночника и наличие воспалительного процесса в области предполагаемого прокола.

Наиболее опасным осложнением при перидуральной анестезии является незамеченный прокол твердой мозговой оболочки и введение в субарахноидальное пространство дозы анестетика, в 5—6 раз превышающей допустимую для спинномозговой анестезии. Положение больного — как при спинномозговой анестезии

За 30 минут до начала перидуральной анестезии больному вводят I мл 5% р-ра эфедрина.

Анестезируют раствором новокаина мягкие ткани избранного промежутка между остистыми отростками. Тонкой иглой с мандреном длиной 6 см, толщиной I мм прокалывают кожу и lig. interspinale и Iig flavum между остистыми отростками строго по средней линии на глубину 2 см. Извлекают мандрен и присоединяют к игле шприц, наполненный физиологическим раствором. Продвигают иглу вглубь с легким надавливанием на поршень шприца. Пока игла проходит через плотные ткани, физиологический раствор не вытекает и поршень шприца пружинит. Как только игла прошла через связку и наружный листок твердой мозговой оболочки, физ. р-ра свободно проходит в перидуральное пространство. Дальнейшее движение иглы прекращают, чтобы не проколоть внутреннего листка твердой мозговой оболочки. Ширин снимают и проверят, не вытекает ли спинномозговая жидкость и min порциями вводят анестезирующий раствор. Сначала вводят одну порцию раствора дикаина (5—10 мл), а затем через 5—6 минут — остальную часть раствора (15—20 мл двумя порциями на протяжении 5—6 минут). Для перидуральной анестезии пользуются раствором дикаина 3:1000 или 1% раствором новокаина. Через 30— 40 минут наступает хорошая анестезия продолжающаяся 3 5 часов.

Раствор дикаина 3:1000 готовят вдень операции; Учитывая высокую токсичность дикаина, необходимо следить за состоянием. Уровень для пункции перидурального пространства избирают в зависимости от характера операции

Сакральная (каудальная) анестезия один из видов перидуральной анестезии — была предложена впервые Catlielm для урологических операций. Stoeckel применил этот вид обезболивания при гинекологических операциях.

Анестезирующее вещество при этом способе обезболивании вводят в spatium epidurale через крестцовое отверстие (hiatus sacralis), вследствие чего анестетик быстро входит в контакт с корешками сакрального сплетения.Для сакральной анестезии применяют 25—30 мл 2% раствора новокаина. Положение больного коленно-локтевое или на левом боку с приведенными к животу бедрами.

Иглу вкалывают на середине линии, соединяющей cornua sacralia laterales, которые легко прощупываются пальцем. Концом иглы отыскивают запирательную перепонку и толчкообразным движением вводят иглу в hiatus sacralis, удерживая ее по срединной линии под углом 20° к поверхности кожи .Иглу проводят осторожно на глубину 4 см, придерживаясь направления крестцового канала, и медленно вводят анестетик. Возможные осложнения и опасности при сакральной анестезии те же, что и при эпидуральном обезболивании.

Внутрикостная анестезия заключается в том, что анестезирующее вещество, будучи введенным в губчатое вещество кости (обычно в эпифиз), распространяется в мягкие ткани по венам, имеющим обильную связь с внутрикостными венами. Поэтому внутрикостную анестезию можно отнести к одной из разновидностей внутривенного обезболивания.Внутрикостная анестезия применяется чаще всего при операциях на конечностях по поводу ранений, переломов, остеомиелита и т. п.