4. Нефрэктомия, резекция почки.

Показания. Огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые по­вреждения (разрывы) почки с большими разрушениями, почечнокаменная бо­лезнь, сопровождающаяся гнойным поражением почки (калькулезный пио­нефроз, злокачественные опухоли, гидронефроз).

При операциях на почках необходимо предварительно исследовать наличие и со­стояние второй почки.

Положение больного на здоровом боку с подложенным под него валиком. Нога на здоровой стороне согнута в тазобедренном и коленном суставах, на больной стороне — выпрямлена.

Техника операции. Для обнажения почки применяют косой поясничпый внебрюшной доступ по Бергману-Израэлю или по Федорову. При доступе по Бергману-Израэлю разрез начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем выпрямителя спины и XII ребром. Разрез идет по биссектрисе этого уг­ла косо вниз и вперед и достигает передней аксиллярной линии на 3—4 см вы­ше передней верхней ости подвздошной ости. При необходимости обнажить нижний участок мочеточника разрез продолжают кпереди параллельно пахо­вой складке.

Вдоль линии разреза послойно рассекают: 1) кожу с под­кожной клетчаткой и собственной фасцией; 2) широкую мышцу спины и на­ружную косую мышцу живота; 3) задне-нижнюю зубчатую мышцу и внутрен­нюю косую мышцу; 4) глубокий листок fascia lumbodorsalis и поперечную мышцу живота. Перед рассечением четвертого слоя должно быть обраще­но внимание на положение двух нер­вов: подреберного и подвздошно-пояс­ничного, которые расположены здесь на поперечной мышце ниже XII ребра и не должны быть повреждены во из­бежание последующей атрофии иннер­вируемых ими мышц живота. Тупфером отодвигают вперед и кверху пристеночную брюшину во избежание вскрытия брюшной полости и ранения оболочной кишки. В верхне-медиаль­ном углу раны при низком стоянии плеврального мешка, а также в случае отсутствия XII ребра возможно слу­чайное вскрытие плеврального синуса.

При повреждении брюшины или плев­ры отверстия немедленно зашивают непрерывным тонким кетгутовым швом.

Иногда почка бывает расположена высоко над ребрами; в этих случаях рану расширяют в медиальную сторону или резецируют XII ребро.

После рассечения брюшной стенки разрезают задний листок почечной фасции, под которым обнажается жировая капсула почки. Края раны сильно растягивают пластинчатыми крючками и приступают к выделению почки из жировой капсулы; для этого капсулу раздвигают на одном участке задней по­верхности почки и тупым путем (пальцами) последовательно выделяют зад­нюю поверхность, нижний полюс, переднюю поверхность и верхний полюс почки.

Выделив почку со всех сторон, охватывают ее правой рукой и выводят в рану Затем осторожно удаляют тупфером жировую ткань с передней и задней поверхности почеч­ной ножки, обнажая при этом спереди последова­тельно почечную вену, ар­терию, а сзади стенку ло­ханки и мочеточник Выделив мочеточник воз­можно дальше вниз, накла­дывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры; после операции обкладывают изолирующими салфетками и пересекают мочеточник между двумя наложенными лигатурами. Культи моче­точника обрабатывают йо­дом и приступают к пересе­чению кровеносных сосудов. Иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две шелковые лигатуры на рас­стоянии 1 см одна от дру­гой и крепко завязывают сначала артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур, накладывают на оба пере­вязочных сосуда ближе к почечным воротам почеч­ный зажим Федорова и со­судистый зажим. Каждый из сосудов пе­ресекают между зажимами; если сосуды оказались за­вязанными надежно, зажим удаляют. Лигатуры отреза­ют и почку удаляют. Мож­но также на артерию и вену наложить общую лигатуру. Почечное ложе осматрива­ют, тщательно останавливают кровотечение из окружающих тканей и подводят резиновый дренаж. Вынимают валик и толстыми узловыми кетгутовыми шва­ми производят послойное ушивание всех пересеченных мышц, па кожу накла­дывают редкие швы. Дренаж выводят через задний угол раны; удаляют его че­рез 5 дней.

Порядок обработки элементов ножки в некоторых случаях может быть изменен: сначала выделяют и пересекают сосуды, а за­тем мочеточник при опухолях почки, обширных травмах ночки, особенно при комбинированных повреждениях почки и органов брюшной полости, наилучшим доступом является разрез по Федорову, который сочетает возмож­ности внебрюшинпого и внутрибрюшинного доступа к почке. Разрез начина­ют у края выпрямителя спины па уровне XII ребра или тотчас над ним и ведут сначала наискось несколько вниз, а затем в поперечном направлении на пе­реднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы на уровне пупка или выше пего.

Резекция почки.

Показания. Туберкулез, эхинококк, закрытые травмы, огнестрельные ранения. Резекция почки представляет органосохраняющую операцию, которая может быть применена в тех случаях, когда не весь орган поражен болезнен­ным процессом или при травме оказалась неповрежденной большая его часть.

Техника операции. Доступом по Федорову обнажают почку. Ножку почки зажимают эластическим жомом или пальцами. Ножом производят клиновид­ное иссечение в пределах здоровой ткани поврежденного или пораженного процессом участка или полюса почки.

Кровоточащие сосуды обшивают тонкой кетгуговой ниткой и перевязы­вают. Два получившихся в результате иссечения лоскута почки сводят пальца­ми до соприкосновения и сшивают редкими узловатыми кетгутовыми швами, захватывая собственную капсулу почки во избежание прорезывания швов. За­крытие раны почки после резекции с целью более надежного гемостаза можно производить с помощью свободного лоскута мышцы, взятой из края операци­онной раны. Мышцу вкладывают в рану почки и соединяют края разреза шва­ми через собственную капсулу. Почку укладывают в ее ложе, подводят дренаж и послойно зашивают операционную рану.