2. Надподъязычная область

Область отграничена сверху краем нижней челюсти и условным его про­должением до верхушки сосцевидного отростка, снизу — пинией, проведенной через тело и большие рожки подъязычной кости, с боков передними краями грудино-ключично-сосковых мышц. Область составляется из трех отделов: средний отдел — непарный, цодподбородочный; он отграничен передними брюшками двубрюшных мышц и телом подъязычной кости, с боков от него находится парный подчелюстной отдел (trigonum submandibulare), соответст­вующий положению подчелюстной слюнной железы.

Кожа подвижна и легко растяжима. Первая фасция образует влагалище подкожной мышцы шеи (m. platysma), волокна которой имеют направление снизу вверх и снаружи внутрь. Между задней стенкой влагалища подкожной мышцы шеи и второй фасцией шеи, тотчас под краем нижней челюсти, лежит один или несколько поверхностных подчелюстных лимфатических узелков. В том же слое проходиi шепнли ветвь inn.ciiuio нерва и iiciiih n ciilaneiis colji Последние приСодаЮ1 подкожную мышцу и рассыпаю гея па мелкие веточки, лежащие в подкожной клетчатке

Вторая фасция образует капсулу подчелюстной железы. Между углом нижией челюсти и церединм краем грудино-ключично-сосковой мышцы фас­ция уплотняется, отдает вглубь плотную перегородку, отделяющую ложе под челюстной железы от ложа околоушной (см рис. 320). Направляясь к средин­ной линии, фасция покрывает переднее брюшко двубрюшной мышцы и 4ejнос п Iо под ьязы 411 ую мышцу

В непарном п од под бород о ч н ом отделе области под второй фасцией располагается несколько (часто один) поднодбородочных лимфатиче­ских узлов. Мышцы, лежащие под второй фасциси, располагаются здесь в несколько слоен Самый поверхностный слои составляют передние брюшки mm. digastrici Глубже лежат rum. myloliyoidci^ Еще ближе ко дну ротовой по­лости находятся mm. genioliyoidei, глубже которых распола! аютси mm icii loglossi. Далее следуТПт клётчТГТТП 'И слизистая оболочка дна ротовой полости

Под второй фасцией в области подчелюстного треугольника находятся следующие образования: подчелюстная железа, лимфатические узлы, мышцы, сосуды и нервы

3. Гастростомия

Гастростомия — наложение пищеприемного желудочного свища. Сущ­ность гастростомии заключается в создании искусственного входа в полость желудка через переднюю брюшную стенку для целей кормления больного при невозможности приема пищи через рот.

Впервые гастростомия была выполнена на животных в 1842 г. В. А Басо­вым Первая операция на человеке была произведена Седилло (1849), но ус­пешных результатов добились английский хирург Сидней Джонс (1875) и поч­ти одновременно французский хирург Верней (1891). Современные виды операций были разработаны Витцелем, Кадером (1896), Г. С. Топровером (1934).

Желудочный свищ может быть временным и постоянным. Временный свищ накладывают как предварительный этап при операциях на глотке или пищеводе. Постоянный свищ накладывают при иноперабельных опухолях пищевода как паллиативное вмешательство.

Показания. Стенозирующие опухоли пищевода, кардиального отдела же­лудка, рубцовое сужение пищевода после ожогов, кардиоспазм.

Обезболивание. Местная анестезия.

Техника операции по Витцелю. Вскрытие брюшной полости производится трансректальным разрезом слева. От края левой реберной дуги проводят верти­кальный разрез длиной 10 см по середине ширины прямой мышцы живота Последовательно рассекают кожу с подкожножировой клетчаткой, переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, тупо расщепляют эту мышцу; рассе­кают заднюю стенку ее влагалища вместе с поперечной фасцией и пристеноч­ной брюшиной.

В рану выводят переднюю стенку желудка. На середине между малой и большой кривизной тела желудка вдоль длинной его оси ближе к кардиально­му отделу прикладывают резиновую трубку диаметром 0,8 см и погружают ее в желоб, образованный двумя складками стенки желудка (рис. 485), края складок соединяют над,трубкой 5—7 серозно-мышечными узловыми шелко­выми швами, прочно фиксирующими трубку. Левее последнего шва наклады­вают еще один в виде неполного кисета, оставляя его незатянутым. Внутри него двумя анатомическими пинцетами захватывают в складку стенку желуд­ка и прямыми ножницами рассекают ее через все слои. В образовавшееся от­верстие вводят на глубину 5 см конец резиновой трубки и затягивают кисет­ный шов. Таким образом, резиновая трубка оказывается расположенной в канале, открывающемся в полость желудка. Конец резиновой трубки направ­лен в область воздушного пузыря желудка. Стенку желудка в окружности вы­хода резиновой трубки из канала фиксируют четырьмя узловыми шелковыми швами к париетальной_6рюпinii£_и заднему листку влагалища прямой мышцы живота: накладывают по одному шву выше и ниже выхода трубки и по одно­му — по сторонам от нее.

Таким образом, участок желудка в месте выхода трубки из канала плотно подшивают к брюшной стенке и изолируют от брюшной полости, впоследст­вии здесь образуется сращение стенки желудка с париетальной брюшиной. Раз­рез брюшины и задней стенки влагалища прямой мышцы живота выше и ниже места фиксации к желудку зашивают узловыми кетгутовыми швами. Края раз­реза передней стенки влагалища прямой мышцы выше и ниже выведенной на­ружу резиновой трубки соединяют узловыми шелковыми швами, оставляя ме­сто для выхода трубки. На трубу надевают резиновую манжету, которую фиксируют швом к краю кожного разреза.

Кормить больного жидкой пищей начинают тотчас после операции. Вне периода приема пищи грубку пережимают или закрывают пробкой и привязы­вают бинтом к животу. Если гастростомия была сделана как временная опера­ция, трубку впоследствии удаляют, а отверстие обычно закрывается самопро­извольно.

ГАСТРОСТОМИЯ ПО Г. С. ТОПРОВЕРУ

Трансректальным разрезом слева вскрывают брюшную полость и выво­дят переднюю стенку желудка в виде конуса; на вершину конуса накладыва­ют два шелковых шва-держалки. Ниже вершины конуса концентрически на- ю 1ад ыва к rrjp и к и сетных шва на расстоянии один от другого 1,5—2 см (рис 486, а). Концы нитей кисета не затягивают. Вскрывают полость желудка на вершине конуса между держалками, вводят в отверстие резиновую дренаж­ную трубку диаметром 1 см и нити наложенных кисетных швов последова­тельно затягивают (рис. 486, б). Таким образом, вокруг введенной трубки об­разуются три складки-клапана. Чтобы сохранить образовавшийся канал, конус желудка фиксируют к слоям разреза брюшной стенки (рис. 486, г): на уровне самого глубойгрггсттеложеттого кйсётаТстенку конуса фиксируют к " париетальной рТошине, выше расположенный участок краям разреза прямой мышцы и самый верхний участок (на уровне первого' кисета) — к кра­ям кожи; эти последние швы накладывают так, чтобы слизистая оболочка же­лудка на уровне разреза выступала над разрезом. Остающиеся отверстия брю­шины, мышцы и кожи последовательно ушивают. Трубку после окончания операции вынимают: образуется канал с клапанами и губовидный свищ. Же­лудочное содержимое благодаря клапанам не должно изливаться. Желудочное содержимое благодаря клапаном не должно изливатьсятДля кормления боль­ного в свищ вводят дренажную трубку. Операция показана при раке пищево­да и кардии.

Гастротомия по Кадеру. Операция применяется при малых размерах же­лудка у детей, у взрослых — при обширном раковом поражении стенки желуд­ка.

Техника операции. Доступ транеректальпый. Вытягивают конус передней стенки желудка и накладывают’ вокруг него кисетный шов; в центре кисета прорезают все слои стенки и вводят в желудок резиновую трубку. Кисет затя­гивают и завязывают. Далее, отступя на 1 —1,5_см к периферии , концентриче­ски накладывают второй и третий кисетные швы, при затягивании которых трубка оказывается в канале, имеющим прямое (отвесное) направление. Если из-за недостатка места наложить второй и третий кисет Tie удается, трубку до­полнительно укрепляют между двумя продольными складкам желудка, соеди­няя их несколькими узловыми швами. Гастропексия производится так же, как при операции Витцеля

УШИВАНИЕ ПЕРФОРАТИВНОЙ ЯЗВЫ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

При прободной язве в зависимости от ее характера и состояния больного производят резекпню жсшлц^цди-ушиватше прободного отверстия путем по­гружения перфорированного участка между двумя складками стенки желудка. Ушивание рекомендую! в iex случаях, когда с момента перфорации прошло более 6 часов и озмечакнея явления перитонита, а также у больных молодого возраста, не имеющих длительного язвенного анамнеза. Ушивание дает стой­кое выздоровление до Si)% случаев.

Ушивание производят серией узловых серозно-мышечных, и шов в н one— речном к оси желудка направлении (рис. 503) Этим избегают сужения просвета желудка и двенадцатиперстной кишки Вколы иглой при на­ложении швов делают в пределах здоровых тканей; крайние швы накладывают выше и ниже места распйлоЖсттия ие-рфирдшыюго отверстия. Для большей на дежности после завязывания узлов к участку перфорации фиксируют теми ж швами близлежащий участок сальника или производят свободную его пересад­ку. По окончании операции обязательным является самое тщательное удаление из брюшной полости излившегося желудочного содержимого и выпота.