1.Ампутация предплечья («клешня» Крукенберга - техника)

Ампутация предплечья в нижней трети (рис. 255). В верхней трети плеча на¬кладывают жгутили, лучше, эластический кровоостанавливающий бинт Эсмар- ха Кожу с поверхностной фаспией рассекают циркулярным разрезом и отсепа- ровывают кверху в виде манжетки, ширина которой равна половине диаметра предплечья с добавлением нескольких сантиметров на сократимость или делают два кожно-фасциальных лоскута (рис. 256) равной длины. При отсепаровывании нож держат перпендикулярно к оси конечности, оттягивая постепенно кожу проксимально. Нельзя ставить нож параллельно конечности и подрываться под кожу, так как можно пересечь тяжи, содержащие кожные артерии.

Сделав кожную манжетку, все мышцы и сухожилия тыльной и ладонной поверхности пересекают в одной плоскости на 3—4 см ниже уровня предпола¬гаемого отпила кости. Мышпы оттягивают тупыми зубчатыми крючками от подлежащих костей, пересекают межкостную перепонку и оставшиеся непере¬сеченными мышцы. Рассекают надкостницу лучевой и локтевой костей на од¬ном уровне, сдвигают ее кверху; посредством linteum bifissum (марлевая сал¬фетка, рассеченная с одного конца на три полосы) оттягивают мышечные лоскуты и перепиливают кости тотчас ниже края оставшейся надкостницы. Снимают linteum bifissum, среди мышц ладонной поверхности отыскивают лок¬тевые и лучевые сосуды, локтевой и срединный нервы, производят перевязку сосудов и усечение нервов. Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом ладон¬ный и тыльный край фасции. Накладывают шелковые швы на кожу. В каждый угол раны под кожу вводят на 2 суток резиновый дренаж. Руку укладывают в гипсовую лонгету с согнутой под углом 80° культей предплечья в положении, среднем между пронацией и супинацией. Ампутацию предплечья можно также выполнить двухлоскутным способом — двумя кожно-фасциальными лоскутами (см рис. 256).

Расщепление культи предплечья (операция Крукенберга — Альбрехта)

Идея использования при ампутации предплечья и плеча силы остающих¬ся мышц для движении пальцев протеза возникла еще в конце прошлого сто¬летия, когда итальянский хирург Вангетти (1898) предложил делать из сухо¬жилий сгибателей предплечья петли. Немецкий хирург Зауэрбрух (1916) предложил соединять швами двуглавую и трехглавую мышцы ниже костного опила культи плеча и обшивать получившуюся таким образом мышечную петлю кожей . В образованный под петлей кожный канал вводился костный ишифованный штифт, к концам которого были фиксированы проволоки; концы проволок шли к протезу с искусственными пальцами; при сокращении мышечной петли происходило их сгибание; разгибание осуществлялось авто-матически специальным пружинным механизмом. Эти операции назывались кинематизацией культи, но в настоящее время вследствие ряда недостатков не производятся.

Одним из удачных типов кинематизации культи, применяемых в на¬стоящее время, является операция расщепления культи предплечья Крукенберга (1917) . Целью ее является создание из лучевой и локтевой костей двух больших пальцев — “клешни”. Сущность операции заключает¬ся в том, что мышцы культи предплечья — сгибатели и разгибатели — раз¬деляют на две группы лучевую и локтевую. Излишние мышцы (поверхност¬ный глубокий сгибатель пальцев и др.) иссекают, межкостную перепонку разрезают. Сгибатели и разгибатели каждой из указанных групп мыши со¬единяют швами над концами лучевой и локтевой костей и обшивают кожей предплечья; если кожи предплечья не хватает, делают пластику свободным лоскутом (по Парину).

Раздвигание получившихся двух “пальцев” производится сокращением мышц, соединенных с каждой из костей и начинающихся для лучевой кости — от латерального надмьпцелка плеча, а для локтевой — от медиального надмы- щелка плеча, (^двигание “пальцев” производится круглым пронатором “Паль- И1,Г*Дзбсспечиваюг хорошую хватательную функцию

Советские ученые Jl. М. Воскобойников, Д М. Иоффе, Б. П. Попов, Я. С. Славуцкий и Я. С. Якобсон разработали модель активного протеза верх¬ней конечности с электродвигателем, работающим от биотоков сохранивших¬ся мышц. Этот протез не требует от больного мышечных усилий, оставляя за ним лишь управление, осуществляемое теми же мышцами, что и до ампута-ции.