1.Порочная культя. Причины образования. Реампутация.

Реампутации производят с целью исправления порочной культи, полученной в результате первичной ампутации Чаше всего показанием служит патологическая коническая культя, при которой костный опил выступает из рубцово перерожденных, нередко изъязвляющихся мягких тканей. Целью реампутации является иссечение рубцовых тканей и создание избытка мягких тканей для укрытия костной культи.

Производят круговое рассечение кожи на расстоянии 4—5 см от вершины культи. Кожу отпрепаровывают кверху или в виде манжетки, или двумя лоскутами; иссекают рубцово измененные мышцы; мягкие ткани оттягивают ретракторами кверху и по их краю производят усечение кости. Производят перевязку сосудов, иссечение невромы, ушивают края мышц и фасции и накладывают швы на кожу .

2.Топографическая анатомия глубокой области лица.

Глубокая область лица заключает в себе различные образования, относящиеся преимущественно к жевательному аппарату. Поэтому ее называют также челюстно-жевательной областью. Основу области составляют верхняя и нижняя челюсти и начинающиеся в основном от клиновидной кости жевательные мышцы: m. pterygoideus lateralis, прикрепляющийся к суставному отростку нижней челюсти, и m. pterygoideus medialis, прикрепляющийся к внутренней поверхности угла нижней челюсти.

По удалении ветви нижней челюсти выявляются сосуды, нервы и рыхлая жировая клетчатка. Промежутки глубокой области лица, расположенные между ветвью нижней челюсти и бугром верхней челюсти. –межчелюстная область и здесь два промежутка по Пирогову)Один из них, височно-крыловидный промежуток (interstitium temporopterygoideum), заключен между конечным отделом височной мышцы, прикрепляющейся к крыловидному отростку нижней челюсти, и латеральной крыловидной мышцей; другой межкрыловидный проме- жуток (intefstitium interpterygoideum) , заключен между обеими крыловидными мышцами — латеральной и медиальной В обоих промежутках, сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой. Поверхностнее всего расположено венозное сплетение — plexus pterygoideus .Оно лежит большей своей частью на наружной поверхности латеральной крыловидной мышцы, между ней и височной мышцей, т. е. в височно-крыловидном промежутке. Другая часть сплетения располагается на глубокой поверхности m. pteryoideus lateralis. Глубже венозного сплетения и преимущественно в межкрыловидном промежутке располагаются артериальные и нервные ветви. А. maxillaris нередко бывает идет и в том, и в другом промежутке. Это объясняется тем, что на протяжении артерии образуется три дуги, из которых две последние располагаются в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках. От артерии отходят многочисленные ветви, из которых отмстим некоторые. A. meningea media проникает через остистое отверстие в полость черепа; a. alveolaris inferior входит в канал нижней челюсти в сопровождении одноименного нерва и вены; аа. alveolares superiores через отверстия в верхней челюсти направляются к зубам; a. palatina deScendens направляется в крылонебный канал и дальше к твердому и мягкому небу .

N. mandibularis выходит из foramen ovale, прикрытый латеральной крыловидной мышцей, и вскоре распадается на ряд ветвей. Из них n. alveolaris inferior проходит в промежутке между прилежащими краями обеих крыловидных мышц и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти, затем спускается к отверстию нижнечелюстного канала; кзади от него проходят одноименные артерия и вена. N. lingualis, к которому на некотором расстоянии от овального отверстия присоединяется chorda tympani , лежит аналогично n. alveolaris inferior, но кпереди от него, и, проходя под слизистой оболочкой дна рта, дает ветви к ней и к слизистой языка.

Расположением n. alveolaris inferior, на внутренней поверхности ветви нижней челюсти, пользуются для производства так называемой мандибулярной анестезии. Прокол слизистой оболочки и введение раствора новокаина производят при этом несколько выше уровня нижних моляров. При удалении верхних моляров анестезию осуществляют внутриротовым введением раствора новокаина в область бугра верхней челюсти.

Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдав-ливающего проходящие в кости сосуды и нервы. Сдавление инфильтратом n alveolaris inferior приводит к нарушению проводимости нерва, следствием чего является анестезия поло вины губы и подбородка. Если развивается тромбофлебит v. alveolaris inferior, ои вызывает отек лица в пределах соответствующей половины нижней челюсти и нижней губы.Из нижнечелюстного нерва возникают также ветви к жевательным мышцам, в частности nn. temporales profundi; щечный нерв п. buccalis, который прободает щечную мышцу и снабжает кожу и слизистую щеки; n. auriculotemporalis, который направляется сквозь толщу околоушной железы в височную область .На глубокой поверхности нижнечелюстного нерва, тотчас ниже овального отверстия, находится ушной узел, ganglion oticum, в кото¬ром прерываются парасимпатические волокна языкоглоточного нерва для околоушной железы. Постганглионарные секреторные волокна для этой железы идут в суставе ушно-височного нерва и через ветви n. facialis достигают ткани железы.

В самом глубоком отделе области, в крылонебной ямке, располагается ganglion pterygopalatiiuim. Сюда же вступает вторая ветвь тройничного нерва, от которой к ганглию подходят крылонебные нервы (nn. pterygopalatini) Кроме последнего, к ганглию подходит нерв крыловидного канала. От ганглия возникают nn. palatini, идущие через canalis pterygopalatinus к твердому и мягкому небу (вместе с a. palatina desccndcns), и rr. nasalcs posteriores, идущие в полость носа (через foramen sphenopalatinum).

Глубокая клетчатка лица, флегмоны

Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков переходит в соседние области лица непосредственно, либо по ходу сосудов и нервов. Распространяясь кверху, она покрывает височную мышцу, а затем у переднего края последней переходит позади скуловой дуги в щечную область, где эта клетчатка известна под названием жирового тела щеки (Биша), расположенную между mm. masseter и buccinator. Окружая эти сосуды и нервы, клетчатка височно-криловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, по направлению кзади и кнутри она достигает крылонебной ямки и глазницы. По ходу язычного нерва клетчатка межкрыловидного промежутка достигает дна ротовой полости.

Клетчаточные промежутки межчелюстной области могут вовлекаться в гнойный воспалительный процесс при так называемых остеофлегмонах, т. е. нагноениях клетчатки с первичным очагом в кости Наиболее частой причиной остеофлегмон, в частности перимандибулярных, являются поражения нижних коренных зубов При этом вовлекается в процесс медиальная крыловидная мышца, следствием чего является тризм, т е. воспалительная контрактура названной мышцы, затрудняющая открывание рта. Дальнейшее распространение инфекции может привести к флебиту вен крыловидного сплетения с последующим переходом воспалительного процесса на вены глазницы. Нагноение клетчатки височно-крыловидного промежутка может перейти на твердую мозговую оболочку по ходу a meningea media или ветвей тройничного нерва (через остистое, овальное или круглое отверстие.

В развитии глубоких флегмон значительную роль играет -клетчатка двух пространств, располагающихся в окружности глотки, —надглоточного и окологлоточного. Окологлоточное пространство (spatium paraphaiyngeale) отделено от заглоточного пространства, расположенного позади глотки, боковой перегородкой, которую образует фасциальный листок, натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки (aponeurosis pharyngoprevertebralis).

Окологлоточное пространство заключено между глоткой (снутри) и ложем околоушной железы и медиальной крыловидной мышцей (снаружи) .Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — поднижнечелюстной кости, причем m. hyoglossus отделяет от

подчелюстной слюнной железы и ее капсулы В окологлоточном пространстве различают два отдела: передний и задний-. Границу между ними образует шиловидный отросток с начинающимися от него мьшцами (mm stylopharyngeus. styloglossus и stylohyoideus) и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой (aponeurosis stylopharyngea).

К переднему отделу парафарингеального пространства примыкают: изнутри — небная миндалина, снаружи (в промежутке между медиальной крыловидной мышцей и шиловидным отростком) — глоточный отросток околоушной железы. В заднем отделе парафарингеального пространства проходят сосуды и нервы снаружи располагается v. jugulans interna, кнутри от нее — a. carotis interna и nn. glossopharyngeus, vagus accessorius, hypaglossus и svm pathicus Здесь же располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов .

В переднем отделе парафарингеального пространства располагаются ветви восходящей небной артерии и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из района миндалины (например, при перитонзиллярном абсцессе).

Заглоточное пространство (spatium retropharyngeale) расположено между глоткой (е ее фасцией) и предпозвоночной фасцией и тянется от основания черепа до уровня VI шейного позвонка, где переходит в spatium retroviscerale шеи Обычно заглоточное пространство делится перегородкой, расположенной по срединной линии, на два отдела — правый и левый.). Этим объясняется тот факт, что заглоточные абсцессы, как. правило, бывают односторонними

Инфицирование окологлоточного пространства нередко наблюдается при поражениях седьмого и восьмого зубов нижней челюсти и клетчатки межкрыловидного промежутка. Переход гнойного процесса из этого промежутка в spatium parapharyngeale возможен либо вследствие вторичного инфицирования spatium parotideum либо по лимфатическим путям. Воспаление клетчатки окологлоточного пространства приводит к появлению таких симптомов, как затруднение глотания, а в тяжелых случаях и затруднение дыхания. Если инфекция из переднего отдела spatium parapharyngeale проникает в задний (разрушение aponeurosis stylopharyngea. то дальнейшее ее распространение может происходить по spatium vasonervorum шеи в переднее средостение, а при переходе инфекции на spatium retropharyngeale дальнейшее ее распространение может происходить вдоль пищевода в заднее средостение.

При гнойном поражении клетчатки заднего отдела окологлоточного пространства возникает опасность омертвения стенки внутренней сонной артерии (с последующим тяжелым кровотечением) или развития септического тромбоза внутренней яремной вены.