2. Т.А щёчной области.

Щечная область имеет следующие границы: вверху — нижний край глаз­ницы, внизу — нижний край нижней челюсти, латерально — передний край жевательной мышцы, медиально — носогубная и носощечная складки.

Подкожножировая клетчатка по сравнению с другими отде­лами лица в этой области особенно развита. К подкожной клетчатке примыка­ет отграниченный тонкой фасциальной пластинкой жировой комок Биша — corpus adiposum buccae , который лежит поверх щечной мышцы, между ней и жевательной мышцей, и продолжается в соседние области.

В подкожном слое лежат поверхностные мимические мышцы (нижняя частьТтг orbicuians oculi, m. quadratus labii superioris, m. zygomaticus и др.), кро­веносные сосуды и нервы. Лицевая артерия ,перегнувшись через край нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы, поднимается вверх между щечной и скуловой мышцей к внутреннему углу a angularis. На пути a facialis анастомозируст с другими артериями лица, в частности с a. Buccalis. (из a. maxillaris), с a. transversa faciei (из a. temporalis su- pcrficialis) и с a. infraorbitalis (из a. maxillaris), а в области угла глаза — с конеч­ными ветвями a. ophthalmica. Лицевую артерию сопровождает располагающая­ся кзади от нее v. facialis, причем артерия обычно имеет извилистый ход, тогда как вена всегда идет прямолинейно.

Чувствительные нервы щечной области являются ветвями троиничного нерва, идущие к мимической муску­латуре, являются ветвями лицевого нерва.

За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами и жировым телом щеки находится fascia buccopharyngea, глубже которой распо­лагается глубокая мимическая мышца — щёчная (m buccinator) Она начина­ется от верхней и нижней челюсти и вплетается в мимические мышцы, окру­жающие ротовое отверстие. Щечную мышцу, а нередко и жировое тело щеки прободает выводной проток околоушной слюнной железы (ductus parotidcus)

3. Резекция желудка по Бильрот 1, бильрот 2, и в Модификации Гофмейстера-Финстерера

Сущность операции заключается в удалении части или всего желудка.

Раз­личают пилороантральную, проксимальную и частичную резекцию желудка Удаление пилорического отдела и части тела носит название пилороантральной резекции; резекция желудка с удалением кардиального отдела, дна и тела называется - проксимальной. При частичной резекции ограничиваются удалением только пораженной патологическим процессом части желудка (цир­кулярная, клиновидная

По методу выполнения различают два основных типа операции: резекцию Бильрот I (BI) и резекцию Бильрот II (BII). При резекции BI обе культи — желудка и двенадцатиперстной кишки — соединяют соустьем конец в конец. При резекции BII оставшуюся часть желудка соеди­няют соустьем с подведенной к ней тонкой кишкой т. е. делают гастроэптеростомию. Первый тип операции является более физиологичным, так как сохраняет нормальное движение пищи из желудка в двенадцати­перстную кишку; при втором типе операции пища проходит в кишечник, ми­нуя duodenum.

Показания. Рак желудка любой локализации, осложненные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (кровоточащие, пенетрирующие, каллезные), доброкачественные опухоли (полипы, аденомы, миомы).

Положение больного на спине.

Обезболивание. Наркоз, местная анестезия.

Операция по Гофмейстеру— Финстереру (модификация способа Бильрот II)

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом.

Первый этап — мобилизация желудка путем освобождения удаляемой его части от связок с одновременной перевязкой сосудов. Выводят желудок и толстую кишку в рану, ассистент раз­водит их так, чтобы натянуть lig. gastrocolicum. Связку рассекают в бессосудистом месте и приступают к мобилизации удаляемой части желудка по большой кривизне. Для этого через образованное в связке отверстие паль­цами оттесняют или отслаивают расположенную позади mesocolon transversum, чтобы не повредить проходящую в ней к поперечноободочной кишке a. colica media Lig. gastrocolicum последовательно рассекают между зажимами Кохера, накладывая на пересеченные участки лигатуры. Таким путем изолируют боль­шую кривизну желудка на необходимом протяжении: влево — до намеченных границ резекции, вправо — до на­чальной части двенадцатиперстной кишки.

Для мобилизации малой кривизны по задней стенке желудка проводят указательный палец к малому сальнику и, тупо проделав в нём отверстие на уровне антрального отдела желудка, оттягивают желудок влево и вниз. Рассе­кают бессосудистую часть малого сальника (lig. hepatogastricum); накладывают на a. gastrica dextra. а затем на a. gastrica sinistra две прочные лигатуры и между ними сосуды пересекают.

Второй этап — отсечение желудка по правой границе резекции и обработка культи. Петлю тощей кишки выводят в верхний этаж, в bursa omentalis, где удерживают посредством наложенного на нее эластического жома или прове­денной через ее брыжейку толстой шелковой ниткой.

На мобилизованный верхний отдел двенадцатиперстной кишки наклады­вают жом Пайра; под двенадцатиперстную кишку подводят марлевую салфет­ку; все после операции отгораживают большими марлевыми салфетками. Тот­час выше привратника на удаляемую часть желудка накладывают жесткий раздавливающий жом. Затем между жомами пересекают двенадцатиперстную кишку ниже привратника и разрез ее смазывают йодом. Культю желудка укрывают большой марлевой салфеткой и откидываю! влево. Приступают к закры­тию культи двенадцатиперстной кишки.

Для этого применяют шов Мойнигена или сквозной обвивной шов, кото­рый погружают серозномышечным-кисетным швом. Шов культи двенадцатиперстной кишки дополнительно укрепляют, фиксируя к ней 3—4 кетгутовыми швами брюшину и фасцию (капсулу) прилегающего участка поджелудочной железы.

Третий этап — удаление желудка и наложение желудочо-кнщечного соустья. Наложенный на конец желудка жом вре­менно снимают, содержимое желудка удаляют электроотсосом, жом снова на­кладывают и культю укутывают марлевой салфеткой. Соответственно линии левой границы отсечения желудка накладывают в поперечном к оси желудка направлении два зажима Кохера. Зажимы накладывают со стороны малой и большой кривизны навстречу друг другу верхний (со стороны малой кривизны) зажим захватывает ²/₃ по­перечника желудка, нижний (со сто­роны большой кривизны) — ¹/₃ его.

Дистальнее (правее) и параллельно этим зажимам, на удаляемую часть желудка накладывают на всю ею ши­рину раздавливающий жом Пайра.

После тщательной изоляции марлевыми компрессами отводят влево и кверху удаляемую часть же­лудка и отсекают ее скальпелем по раздавливающему жому.

Затем приступают к ушиванию верх­ней части культи желудка по зажиму, наложенному со стороны малой кри­визны Ушивание производят непре­рывным сквозным кетгутовым швом через все слои вокруг зажима, шов начинают внизу от места соприкос­новения носиков зажимов и ведут по направлению кверху, к малой кри­визне. Сняв верхний зажим, произ­водят затягивание шва за его концы в тот момент, когда он дошел до ма­лой кривизны. Затем таким же об­вивным сквозным швом шьют в об­ратном направлении к большой кривизне до носика оставшегося нижнего зажима; здесь ко­нец этого шва связывают с его нача­лом. Закрыть просвет можно также гемостатическим швом: шьют непрерывным швом в том же направлении к ма­лой кривизне, но все время под зажимом, прокалывая стенки последовательно то с передней, то с задней поверхности, причем каждый последующий вкол де­лают позади последнего выкола; дойдя до малой кривизны, зажим снимают, затем той же ниткой, уже обвивным швом, возвращаются обратно к началу шва; концы связывают , не обрезая их.

После окончания глубокого сквозного шва приступают к наложению се­розно-мышечных узловых шелковых Швов. Этими швами постепенно погружа­ют угол, образуемый краем культа желудка и малой кривизной, ушивая при этом также участок десерозированной при перевязке левой желудочной арте­рии.

Теперь к задней стенке культи желудка на участке нижней, не ушитой части пришивают рядом петлю тощей кишки. Сначала соединяют приводящий и отводящий концы петли; приводя­щий конец, взятый на расстоянии 8—10 см от flexura duodenojejunalis, фикси­руют несколькими серозно-мышечными швами к нижнему участку ушитой культи, а затем отводящий конец петли фиксируют узловым швом у большой кривизны, таким образом, приводящий конец петли будет обращен кверху, к малой кривизне культи, а отводящий — книзу, к большой кривизне. После это­го рядом узловых серозно-мышечных швов соединяют обращенные друг к другу стенки петли кишки и задней стенки культи желудка. Соединение их надо производить так, чтобы линия шва на кишке шла не строго продольно оси кишки, а по спирали. Нити всех серозно-мышечных швов срезают, за ис­ключением первого и последнего Поле операции обкладывают марлевыми компрессами и вскрывают тощую кишку параллельно линии наложенных швов; затем нижний, захваченный зажимом Кохера участок культи отсекают и удаляют электроотсосом содержимое желудка.

Подтягивая желудок и подшитую к нему кишку оставленные нити пер­вого и последнего швов, приступают к наложению непрерывного кетгутового шва на задние губы анастомоза через все слои. Закончив ушивание задних губ анастамоза, продолжают шов па передние губы анастомоза при по­мощи вворачивающего шва Шмидена.

Образуемое соустье занимает нижнюю треть просвета желудка Изоли­рующие салфетки меняют и накладывают ряд серозно-мышечных узловых шелковых швов, закрывающих линию внутреннего шва анастомоза. Приводя­щую петлю тонкой кишки подтягивают к ранее ушитому участку культи вновь образованной малой кривизны и фиксируют ее 2—3 серозно-мышечными шва­ми. Проверяют проходимость (ширину) анастомоза. Большой сальник с поперечноободочний кишкой откидывают кверху, выводят через окно в mesocolon в нижний этаж брюшной полости и фиксируют его узловыми шинами к краям этого отверстия. После туалета брюшной полости разрез брюшной стенки закрывают послойно.

Преимущество метода Гофмейстера—Финстерера по сравнению с други­ми заключается в том, что: 1) фиксирование петли тонкой кишки к желудку выше анастомоза препятствует попаданию пищи в приводящую петлю, а оттуда в слепой конец двенадцатиперстной кишки; 2) благодаря тому что анастомоз ( накладывается лишь на протяжении нижней трети культи желудка, эвакуация пищи из него происходит не сразу , а непрерывно и постепенно.

Операция по Бильрот I

Мобилизацию желудка производят гак же, как описано выше; восстанавливают прямой путь для продвижёния пищи через двенадцатиперстную кишку. Просвет двенадцатипер стной кишки можно соединять не с частью, а со всей культей желудка. По С. С. Юдину, уменьшение просвета желудка дос гигается менее сложным приемом — иссечением и ушиванием малой кривиз­ны.

В ряде случаев при операции по Бильрот I, когда сблизить культи двенадцатиперстной кишки и желудка трудно и наложение анастомоза связано с большим натяжением, возможностью прорезания швов, прибегают к предвари­тельной мобилизации двенадцатиперстной кишки по К о х е р у , позволяющей переместить ее влево, вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной рассекают пристеночную брюшину, почечно двенадцатиперстную брюшинную связку, двенадцатиперстную кишку с головкой поджелудочной железы отслаивают от подлежащей забрюшинной фасции и перемещают влево.

При язве желудка и duodenum показана резекция не менее ²/ желудка с целью удаления гормональной зоны (антрум), основной массы ки­слотопродуцирующих желез (тело желудка) и возможно полного пересечения ветвей блуждающих нервов (С. С. Юдин).