3. Т.А. Бокового треугольника шеи (не знаю что писать)

Боковой треугольник шеи включает: лопаточно-ключичный треугольник, ограниченный задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ключицей и нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы; треугольник соответствует большой надключичной ямке.

4. Т.А. Грудной стенки: слои, сосуды и нервы.

Кожа на передней и боковой поверхности груди тонка, на задней - значительно толще. Она обладает подвижностью и, за исключением области грудины, легко собирается в складки.

Подкожные вены образуют густую сеть, анастомозирующую с венами соседних областей. Одна из этих вен — v. thoracoepigastrica (их может быть две) — имеет довольно значительное протяжение, начинаясь на уровне пупка.

Кожные нервы в верхнем отделе являются ветвями надключичных, на остальном протяжении кожу иннервируют прободающие ветви (передние и боковые) межреберных нервов.

Поверхностная фасция образует капсулу молочной железы.

Собственная фасция груди имеет характер плотной пластинки лишь в области грудины, где она спаяна с надкостницей. На остальном протя­жении фасция в виде более тонкой пластинки покрывает мышцы — большую грудную, переднюю зубчатую и наружную косую мышцу живота.

Под собственной фасцией находятся мышцы, относящиеся к плечево­му поясу и брюшной стенке. Из них шт. pectoralis major и minor покрывают грудную клетку спереди, m. serratus anterior — сбоку, т. latissimus dorsi — сзади и частично сбоку, a m. obliquus abdominis externus берет начало в нижне-боко вом отделе грудной клетки. Слой этих мышц покрыва­ет ребра и межреберные мышцы.

Сосуды и нервы. По наружной поверхности передней зубчатой мышцы проходят в вертикальном направлении сосуды и нервы. thoracicus longus (иннервирует переднюю зубчатую мышцу), еще более кзади — n. thoracodorsalis (к широкой мышце сиины) и vasa thoracodorsalia. Ко­нечные ветви a. thoracica lateralis идут вдоль нижнего края большой грудной мышцы. N. thoracicus longus в своей верхней части прикрыт большой грудной мышцей, а нижней частью примыкает к широкой мышце спины. N. thoracodor­salis и одноименные сосуды прикрыты широкой мышцей спины.

БИЛЕТ №40

1. Общие принципы ампутации конечностей, классификация

Операции, при которых удаляется периферическая часть конечности. Термин “ампутация” применяют также к отсечению перифериче­ской части или даже целого органа, например прямой кишки, молочной желе­зы.

Различают два основных вида усечений: ампутацию, производимую на протяжении конечности с перепиливанием кости, и экзартикуляцию, или вычленение, т. е. удаление части или всей конечности на уровне сустава В за­висимости от с р о к а и показаний к производству ампутаций различа­ют первичные, вторичные и повторные ампутации, или реампутации.

Первичная ампутация производится немедленно после доставки больного в лечебное учреждение или в течение 24 часов после травмы, т. е. еще до развития воспалительных явлений в области повреждения.

Вторичной называется ампутация, производимая в более поздние сроки, в пределах 7—8 дней. Она показана в случаях, если травма, вначале не дававшая основании для ампутации, в дальнейшем, несмотря на принятые ле­чебные меры, осложнилась опасным для жизни больного процессом, например анаэробной инфекцией.

Первичные и вторичные ампутации могут быть окончательными и предварительными. Окончательные — это те операции, которые заканчиваются наложением

По форме рассечения мягких тканей различают несколько видов ампутации , причем прежде всего должна быть предусмотрена необ­ходимость укрытия костного опила. С этой целью мягкие ткани пересекают с учетом их ретракции (сократимо­сти) ниже уровня перепиливания кости.

Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза пер­пендикулярна оси конечности.

Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1—2 лоскутов.

Овальный, или эллипсо­видный, способ, при котором раз­рез кожи делается в виде эллипса, расположенного косо по отноше­нию к оси конечности. Этот способ по существу близок к лоскутному.

В зависимости от того, как при круговом способе рассекают мягкие ткани, различают одномоментный, способы и гильотинную ампутацию, при которой все мягкие ткани и кость пересекают в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя, в которой кость выступает из мягких тканей; такая культя требует впоследствии реам­путации. Гильотинный метод при­меняют в случае, когда ампутация должны быть произведена самым простым и быстрым способом, например при анаэробной газовой инфекции, тяжелом общем состоянии раненного.

Одномоментный способ. Сначала рассекают кожу, а затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и кость. При том костную культю укрывают только кожей или кожей и фасцией.

Двухмоментный способ. первым приемом рассекают кожу, а вторым — на уровне оттянутой кожи — мышцы. На уровне сокра­тившихся мышц перепиливают кость, костную культю укрывают мышцами с фасцией и кожей.

Тре х мим ситный конусно-круговой способ Н. И. Пи­рогова (при ампутации бедра). Рассекают кожу с апоневрозом, кожу оттягива­ют проксимально и по ее краю рассекают мышцы, затем их оттягива­ют и пересекают обнажившиеся глубокие мышцы, которые остались при первом разрезе непересеченными опасных воспалительных осложнений и образования непригодной для протезирования культи.

Длина культи. Ампутация производится на том уровне, который дает наибольшие гарантии против возможности распространения инфекции из области травмы Вместе с тем успехи борьбы с инфекцией и достижения совре­менной протезной техники позволяют при ампутации конечностей сохранять как можно большую ее длину. В глубине образовавшейся мышечной воринки перепиливают коесь. В результате этой операции костный спил можно закрыть также мышцами, фасцией и кожей.

Цри циркулярном методе кожный рубец имеет центральное распо­ложение на опорной поверхности культи. Все циркулярные методы ампутации связаны с возможностью образования порочной конической культи и.

Обработка кожи. Создаваемый при ампутации избыток кожи де­лают такой длины, чтобы края кожи можно было соединить без чрезмерного натяжения. Сильное натяжение кожи может повлечь сдавление ее сосудов и некроз. Избыток кожи при ампу тации должен равняться диаметру конечности на уровне распила кости с добавлением '/₆ части диаметра на сократимость ко­жи. После ампутации, чтобы избежать расхождения краев, швы снимают поз­же обычного срока — на 12—14-й день.

При лоскутном способе ампутации образуют два — передний и зад­ний — лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности; обычно один из лоскутов делают длиннее. При таком способе ампутации желательно, чтобы рубец располагался на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза, например на задней поверхности бедра.

Обработка мышц Мышцы должны быть пересечены ровно, глад­ко, поэтому для рассечения применяют большие (ампутационные) ножи. Что­бы мышцы сохранили свою функцию, т. е обеспечивали движение культи, в настоящее время их сшивают на уровне спила кости, к которому они прирас­тают.

Обработка кости надкостницы При ампутации необходи­мо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность спила кости, не травмирующую мягкие ткани и расположенную поперечно к оси конечно­сти. Для получения гладкой поверхности спила кости существует несколько способов обработки: апериостальный, субпериостальный и др

Апериостальный способ заключается в том, что костный опил освобожда­ют от надкостницы на протяжении 0,5 см. Недостатком такого способа обра­ботки являются краевые некрозы костной культи, лишенной надкостницы.

Субпериостальный способ состоит в том, что оставляют избыток надкост­ницы путем сдвигания ее перед отпиливанием кости кверху; его применяют преимущественно у детей. После того как кость отпилена, получившейся над­костничной манжеткой покрывают спил кости.

Обработка крупных сосудов и нервов культи произ­водится после отсечения конечности.

Крупные (магистральные) сосуды перевязывают перед распусканием жгу­та на расстоянии 1,5—2 см от перерезанного конца; перед наложением лигату­ры сосуды тщательно изолируют; артерию и вену перевязывают отдельно, при­меняя кетгутовую нитку нетонких размеров, чтобы не вызвать прорезывания стснок сосуда. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд в случае, если лигатура оказалась наложенной недостаточно на­дежно. В некоторых случаях для надежности применяют двойные лигатуры

Белее мелкие (мышечные) сосуды, неразличимые на разрезе, перевязы­вают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; при этом лигату­ры на сосуды накладываюг путем прошивания их вместе с окружающей мы­шечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как даже незначительное кровотечение из мелкого сосуда, не создавая опасности для жизни, может обусловить образование гематомы с последующим нагное­нием

Нервные стволы, применяют вторичное усечение всех (включая крупные кожные) нервов на 5—8 см выше общего уровня; усечение нервов производят поле того, как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий анато­мическим пинцетом, инфильтруют 0,25 — 1% раствором новокаина и на 5—6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия безопасной бритвы в направле­нии, перпендикулярном его оси. При этом не рекомендуется резко вытягивать нерв, так как это вызывает внутриствольные кровоизлияния.

Обезболивание. Ампутации, как правило, должны производиться под нар­козом, но в некоторых случаях допустимо применение местной анестезии. Спинномозговую анестезию при ампутации в условиях травмы при­менять нельзя.

Наложение жгута. Перед ампутацией, как правило, накладывают кро­воостанавливающий жгут Эсмарха. Техника наложения жгута состоит в следующем. Конечность поднимают кверху, чгобы по возможности произ­вести ее обескровливание. Место наложения жгута на конечность обворачивают полотенцем, наблюдая за тем, чтобы на нем не было складок: по­лотенце должно защищать кожу от повреждений, ущемлений между витками жгута. Жгут следует накладывать ближе к корню конечности и дальше от места операции, особенно важное значение это имеет при мани­пуляциях на верхней конечности, гак как на середине протяжения плеча наложенный жгут может сдавить лучевой нерв, который здесь лежит непо­средственно на кости, и вызвать его парез. Жгут перед наложением должен быть сильно растянул и в таком виде обведен вокруг конечности. Доста­точно обвести жгут 2 раза и затем сделать простой узел, чтобы в нужный момент в ходе операции (после перевязки главных сосудов) легким потяги­ванием распустить его.

Инструменты для ампутации. Ампутационный нож — он необхо­дим для получения ровной поверхности пересекаемых мышц; обоюдоострый ампутационный нож — для рассечения мягких тканей в межкостном проме­жутке на предплечье , листовая пила, костные кусачки Лигтона, проволочная пила Джильи, молоток, резекционный нож, костные кусачки Люэра — для скусывания ост­рых выступов; рашпиль — для сглаживания опила кости, лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера — для усечения нервных стволов; костодсржатели Фарабефа и Олье — для удерживания костных выступов и облегчения распила