Грыжи белой линии живота.

Грыжи белой линии живота встречаются у 0,5% взрослого населения; у детей наблюдаются редко. К этиологическим факторам возникновения этих грыж следует отнести врожденные дефекты при формировании linea alba. L.H. Polack (1964) считает, что большинство грыж белой линии живота имеет врожденных характер. J.J. McCaughan (1978) определенную роль в их возникновении отводит васкуляризации этой зоны и отмечает, что грыжи образуются в местах выхода сосудов через апоневроз мышц живота. O.M. Askar (1984) связывает возникновение грыж с дефектом фиброзных тяжей, образующих белую линию.

У большинства больных с грыжами белой линии живота нет видимых грыжевых выпячиваний, отсутствует болевой синдром. По данным A.P. Robin (1995), выраженная боль появляются при ущемлении в грыжевых воротах сальника, жировых подвесок или брыжейки толстой кишки.

При внимательном физикальном исследовании диагноз грыжи белой линии живота практически не представляет трудностей. В сложных диагностических ситуациях, при выраженном ожирении, уточнить диагноз помогают компьютерная томография или ультразвуковое исследование передней брюшной стенки (H.C. Yeh, 1984).

Хирургическое лечение небольших грыж белой линии живота не представляет сложностей и заключается в тщательном ушивании грыжевого дефекта и формировании дубликатуры апоневроза. При наличии больших грыж методом выбора является аллопластика с помощью полипропиленовых сеток.

Грыжи полулунной (спигелевой) линии.

Данные грыжи локализуются в области латерального края прямых мышц живота – одном из «слабых» мест брюшной стенки. Причиной их образования являются отверстия в апоневрозе поперечной мышцы живота в местах прохождения ветвей нижней эпигастральной артерии. Обычно это место соответствует точке пересечения полулунной и дугообразной линий. На схеме представлены анатомо-топографические особенности строения передней брюшной стенки, способствующие образованию спигелевых грыж (рис. 126). Различают три вида грыж:

• простые: брюшной мешок выходит через всю толщу брюшной стенки и располагается под кожей;

• интерстициальные: грыжевой мешок располагается между слоями мышц;

• преперитонеальные: грыжевой мешок расположен между поперечной фасцией и брюшиной.

Часто распознавание грыж полулунной линии, особенно у тучных людей, затруднено. Ведущим симптомом является боль, усиливающаяся в положении стоя и при натуживании. Боль имеет характерную локализацию: у края прямой мышцы живота, на середине расстояния между пупком и лобком (соответствует точке пересечения полулунной и дугообразной линий). Учитывая плотность тканей в области грыжевых ворот, грыжи полулунной линии склонны к ущемлениям. По данным L. Spangen (1995), при грыжах полулунной линии часто наблюдается рихтеровское ущемление чаще – тонкой, реже – толстой кишки, диагностика которых достаточно сложна. Пальпаторно грыжи полулунной линии определить бывает сложно, поскольку грыжевое отверстие зачастую не превышает 2 см в диаметре. Для уточнения диагноза может быть проведено рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия) либо тонкого. В некоторых случаях ультразвуковое сканирование передней брюшной стенки позволяет уточнить диагноз. Наибольшую диагностическую ценность имеет компьютерная томография живота, позволяющая достаточно четко увидеть дефект в мышцах передней брюшной стенки (рис. 127). Для большей информативности рекомендуют выполнять компьютерную томографию в состоянии покоя и при проведении пробы Вальсальвы (резкое натуживание). Дифференциальная диагностика грыж полулунной линии должна проводиться с липомами, опухолями из мышечной ткани (лейомиомы, лейомиосаркомы, рабдомиосаркомы). В ряде случаев наличие грыжи могут симулировать локальная гипертрофия прямой мышцы живота, а так же образующиеся после травм передней брюшной стенки образующиеся гематомы, серомы либо абсцессы. Тщательное физикальное обследование брюшной стенки, ультразвуковое сканирование и компьютерная томография, как правило, позволяют поставить верный диагноз. Для оперативного лечения грыж полулунной линии живота чаще всего используют парамедиальные разрезы с диссекцией и выделением прямых мышц живота. С целью выделения грыжевых ворот нередко производят диссекцию внутренних косых мышц живота (рис. 128). Пластику грыжевых ворот выполняют с формированием дубликатуры (по типу Сапежко) или используют аллотрансплантаты из синтетических материалов. Правильное выполнение оперативного вмешательства позволяет надежно устранить грыжу. Рецидивы, по данным литературы, очень редки (M. Scotte с соавт., 1991; L. Spangen, 1995).