18. Сосудистый пучок сердца

Границы сосудистого пучка определяются во II межреберье следующим образом Палец-плессиметр ставят на II межреберье справа по срединно-ключичной линии параллельно ожидаемой тупости и, тихо перкутируя, постепенно передвигают его кнутри по направлению к грудине до появления притупленного звука. Границы отмечают по наружному краю пальца, обращенному к ясному перкуторному звуку. Затем таким же образом производят тихую перкуссию слева. Отметку делают также по наружному краю пальца-плессиметра. В норме размер поперечника сосудистого пучка равен 4, 5—6 см.

Сосудистый пучок образуют справа верхняя полая вена и дуга аорты, слева — легочная артерия.

Расширение тупости сосудистого пучка может наблюдаться при опухоли средостения. Увеличение тупости во II межреберье справа имеет место при расширении или аневризме аорты, слева — при расширении легочной артерии.

17. Тоны сердцаМеста наилучшего выявления звуков сердца — тонов, а также шумов— не всегда совпадают с анатомической локализацией их источников — клапанов и закрываемых ими отверстий. Так, митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра к грудине слева; аортальный — по середине грудины на уровне III реберных хрящей; легочной артерии — во II межреберье слева у края грудины; трехстворчатый клапан — на середине линии, соединяющей места прикрепления к грудине хрящей III левого и V правого ребер. Такая близость клапанных отверстий друг к другу затрудняет изолирование звуковых явлений в месте истинной их проекции на грудную клетку. В связи с этим определены места наилучшего проведения звуковых явлений от каждого из клапанов.

Местом выслушивания двухстворчатого клапана служит область верхушечного толчка, т. е. V межреберье на расстоянии 1—1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии; клапана аорты — II межреберье справа у края грудины, а также 5-я точка Боткина — Эрба (место прикрепления III— IV ребра к левому краю грудины; клапана легочной артерии — II межреберье слева у края грудины; трехстворчатого клапана — нижняя треть грудины, у основания мечевидного отростка.

Выслушивание проводится в определенной последовательности: область верхушечного толчка; II межреберье справа у края грудины; II межреберье слева у края грудины; нижняя треть грудины (у основания мечевидного отростка); точка Боткина — Эрба. Такая последовательность обусловлена частотой поражения клапанов сердца.

У практически здоровых лиц при выслушивании сердца обычно определяются два тона — первый и второй, иногда третий (физиологический) и даже четвертый.

Первый тон составляет сумма звуковых явлений, возникающих в сердце во время систолы. Поэтому он называется систолическим. Он возникает в результате колебаний напряженной мышцы желудочков (мышечный компонент), замкнутых створок двух- и трехстворчатого клапанов (клапанный компонент), стенок аорты и легочной артерии в начальный период поступления в них крови из желудочков (сосудистый компонент), предсердий при их сокращении (предсердный компонент).

Второй тон обусловлен захлопыванием и возникающими при этом колебаниями клапанов аорты и легочной артерии. Его появление совпадает с началом диастолы. Поэтому он называется диастолическим.

Между первым и вторым тонами наступает малая пауза (никаких звуковых явлений не прослушивается), а за вторым тоном следует большая пауза, после которой снова возникает тон. Однако начинающие обучение студенты нередко с большим трудом различают первый и второй тоны. Для облегчения этой задачи рекомендуется вначале выслушивать здоровых людей с медленным сердечным ритмом. В норме первый тон выслушивается громче у верхушки сердца и в нижней части грудины. Это объясняется тем, что к верхушке сердца лучше проводятся звуковые явления с митрального клапана и систолическое напряжение левого желудочка выражено больше, чем правого. Второй тон громче выслушивается у основания сердца (в местах выслушивания аорты и легочной артерии. Первый тон более продолжительный и низкий, чем второй.

18. Третий тон вызывается колебаниями стенок желудочков, преимущественно левого (при быстром наполнении их кровью в начале диастолы). Он выслушивается при непосредственной аускультации на верхушке сердца или несколько кнутри от нее, причем лучше в положении больного лежа. Этот тон очень тихий и при отсутствии достаточного опыта аускультации может не улавливаться. Он лучше выслушивается у лиц молодого возраста (в большинстве случаев вблизи верхушечного толчка).

Четвертый тон является результатом колебаний стенок желудочков при быстром их наполнении в конце диастолы за счет сокращения предсердий. Выслушивается редко.

Тон открытия митрального клапана возникает вследствие прогибания митрального клапана от левого предсердия к левому желудочку. Как известно, во время систолы происходит прогибание створок клапана к предсердию. Если давление в левом желудочке в течение диастолы падает ниже давления в левом предсердии, то клапаны смыкаются вогнутостью в сторону желудочков. Чем выше давление в предсердии, тем скорее происходит прогибание створок клапана. Период от начала II тона до тона открытия митрального клапана, так называемый интервал открытия митрального клапана становится короче.

Ритм перепела — это аускультативный феномен, наблюдаемый у больных с митральным стенозом, то есть у тех у кого в сердце сужено отверстие между левым предсердием и левым желудочком.

В норме у нормостеников, при аускультации области сердца выслушиваются два тона: тон I и тон II. Ритм перепела состоит из трёх тонов. Первый тон ритма перепела – это усиленный обычный тон I. Второй тон ритма перепела – это обычный тон II, акцентированный во втором межреберье левее грудины. Третий тон – это тон открытия митрального клапана.Ритм галопааускультативный феномен, заключающийся в наличии экстратона (или экстратонов) сердца.

Ритм гало́па диастоли́ческий (син. Р. г. желудочковый) — Р. г., при котором экстратоны регистрируют во время диастолы.

Ритм гало́па желу́дочковый — см. Ритм галопа диастолический.

Ритм гало́па мезодиастоли́ческий в середине диастолы; сочетание Р. г. с тахикардией свидетельствует о тяжелом поражении миокарда.

Ритм гало́па предсе́рдный — см. Ритм галопа пресистолический.

Ритм гало́па пресистоли́ческий (син. Р. г. предсердный) — диастолический Р. г., при котором экстра-тон выслушивается перед первым тоном сердца и обусловлен сокращением предсердий; регистрируется при неполной атриовентрикулярной блокаде.

Ритм гало́па протодиастоли́ческий (греч. prōton сначала + Диастола) — диастолический Р. г., при котором экстратон определяется в начале диастолы; обусловлен неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочного ствола.

Ритм гало́па систоли́ческий — Р. г., при котором экстратон определяется во время систолы желудочков, обычно вскоре после первого тона; регистрируется при неодновременном сокращении правого и левого желудочков; наблюдается, например, при нарушениях проводимости в одной из ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) при спаечном перикардите.