Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении)

Очищенный туберкулин в стандартном разведении пред­ставляет собой фильтрат убитой нагреванием культуры микобактерий туберкулеза человеческого и бычьего видов, очищен­ный ультрафильтрацией или другими способами, осажденный трихлоруксусной кислотой, обработанный этиловым спиртом и наркозным эфиром и растворенный в стабилизирующем ра­створителе (0,85% растворе натрия хлорида с фосфатным бу­фером, твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в каче­стве консерванта). Препарат выпускают в ампулах в виде ра­створа, содержащего 2 туберкулиновые единицы (ТЕ) в 0,1 мл, имеющего вид бесцветной прозрачной жидкости (допускает­ся легкая опалесценция), не содержащей осадка и посторон­них примесей. Возможен выпуск 5, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата.

Биологические и иммунологические свойства. Действу­ющим началом препарата является аллерген туберкулопротеин; при постановке внутрикожной туберкулиновой пробы вызывает у инфицированного или вакцинированного орга­низма специфическую аллергическую реакцию замедленно­го типа в виде местной реакции — гиперемии и инфильтрата (папулы).

Способ применения и дозировка. Туберкулин вводится для следующих целей:

- для постановки внутрикожной туберкулиновой пробы Манту;

- в целях отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ;

- для определения инфицированности населения туберку­лезом (или состояния повышенной чувствительности к тубер­кулину, если наличие поствакцинальной аллергии в данном контингенте не позволяет говорить об инфицированности);

- для диагностики туберкулеза.

Способ введения — внутрикожно (по Манту). Проба Манту ставится строго асептически.

Рис. 18. Виды реакций на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л: а — гиперергическая; б — положительная; в — сомнительная; г — отрицательная

Размер дозы — 2 туберкулиновые единицы (ТЕ), содер­жащиеся в 0,1 мл стабилизирующего растворителя. Тубер­кулиновую пробу Манту ставят по назначению врача. По­становка и оценка пробы Манту производится врачом или специально обученной медицинской сестрой под наблюде­нием врача.

Учет результатов. Результаты пробы Манту оценивают через 72 ч. Величину папулы измеряют при помощи прозрачной миллиметровой линейки. Регистрируют поперечный (по отношению к оси руки) диаметр папулы. Зону гиперемии при этом не учитывают. При величине папулы от 0 до 1 мм в диа­метре реакция считается отрицательной, от 2 до 4 мм — со­мнительной, от 5 и более — положительной, а от 17 мм и более у детей и подростков, от 21 мм и более у взрослых — гиперэргической (рис. 18).

Полиомиелит

Полиомиелит – острая инфекция, для которой характерен фекально-оральный механизм передачи, обусловливающая развитие вялых параличей. Возможен аспирационный механизм заражения с воздушно-капельным и воздушно-пылевым механизмом передачи. Возбудитель – полиовирус 3 типов, источник инфекции – человек (больной или вирусоноситель), полиовирус сохраняется в сточных водах. Для профилактики полиомиелита применяются живая оральная (ОПВ) и инактивированная (ИПВ) вакцины.

В Российской Федерации в 1996-1998 гг. были проведены Национальные дни иммунизации против полиомиелита. В рамках этих кампаний двукратно дополнительно было привито более 11 млн. детей в возрасте до 3 лет с охватом 99,3 %.

Отечественная живая оральная полиомиелитная вакцина (ОПВ) занимает особое место в календаре профилактических прививок. Даже в период негативного отношения к профилактическим прививкам т опасного снижения охвата вакцинацией против основных детских инфекций число вакцинированных против полиомиелита существенно не снижалось. Это говорит о высоком доверии к этой вакцине врачей и пациентов. Оказалось, что с помощью отечественной живой ОПВ можно не только ликвидировать заболевание, но и вытеснить из циркуляции дикие полиомиелитные штаммы. На территории России, начиная с 1997 г., не выделен ни один дикий штамм полиовируса. В связи с полной ликвидацией полиомиелита на повестку дня встали следующие вопросы:

• возможность риверсии вирулентности вакцинных штаммов;

• когда именно и как будет прекращена иммунизация ОПВ после ликвидации полиомиелита;

• имеет ли смысл для нашей страны на заключительном этапе ликвидации полиомиелита переход на инактивированную полиомиелитную вакцину (ИПВ) по примеру других стран, где в последние годы прививают исключительно ИПВ.

По данным статистики, на территории России ежегодно регистрируется не более 10 случаев вакциноассоциированного полиомиелита и, как правило, у иммунодефицитных детей. Теоретически для профилактики этих случаев вакциноассоциированного полиомиелита кажется вполне целесообразным перейти на комбинированную вакцинацию по схеме: 1 или 2 первые дозы вводить ИПВ, а затем ОПВ по общепринятой схеме. Однако реализовать эту программу в условиях ограниченных средств пока не удалось.

Цель программы иммунизации. Конечная цель – ликвидация полиомиелита на Земле с последующей отменой прививки. Индивидуальная защита ребенка вполне обеспечивается календарными прививками.

Характеристика препаратов. Отечественная ОПВ содержит аттенуированные штаммы вирусов 3 типов, полученных на первичной культуре клеток почек африканских зеленых мартышек. Стабилизатор – магния хлорид 0,018 г в 1 дозе. Консервант – канамицина сульфат 15-30 мкг в 1 дозе. Вакцина представляет собой прозрачную, без осадка жидкость красновато-оранжевого цвета. Препарат содержит в 1 прививочной дозе (0,2 мл или 4 капли) инфекционных единиц: тип 1 – не менее 1 000 000, тип 2 – не менее 100 000, тип 3 – не менее 300 000.

Форма выпуска: вакцина выпускается во флаконах по 2 мл (10 доз) или 5 мл (25 или 50 доз). Упаковка содержит 10 флаконов. Хранят при температуре -20 °С (срок годности 2 года) или 2-8 °С (срок годности 6 мес.). Допускается не более, чем 3-кратное размораживание. Вскрытый флакон следует использовать в течение 2 рабочих дней.

В России, кроме отечественной, зарегистрированы еще 2 вакцины против полиомиелита, выпускаемые фирмой «Aventis Pasteur»: Имовакс Полио (входит также в состав вакцины Тетракок) и Полио Сейбин ВЕРО.

Вакцина Имовакс Полио – инактивированная вакцина (ИПВ), производится из вирусов полиомиелита 3 типов, культивируемых на клеточной линии Vero и инактивированных формалином, содержание которого в готовом препарате не превышает 0,1 мг.

Форма выпуска: 1 шприц или 1 ампула с 1 дозой вакцины; упаковка по 10 или 20 шприцев; или по 20 ампул. Хранят и транспортируют при температуре 2-8 °С. Срок годности 1,5 года.

Вакцина Тетракок содержит в прививочной дозе (0,5 мл) не менее 30 МЕ дифтерийного анатоксина, 60 МЕ столбнячного анатоксина, адсорбированных на гидроокиси алюминия, 4 защитные единицы (ЗЕ) коклюшной суспензии и ИПВ трех типов. Консервант – 2-феноксиэтанол. Препарат предназначен для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита.

Форма выпуска: 1 шприц, содержащий 1 дозу; 20 шприцев по 1 дозе; 10 флаконов по 10 доз в каждом; 10 флаконов по 20 доз в каждом.

Срок годности – 2 года.

Полио Сейбин ВЕРО – живая вакцина, содержит вакцинные вирусы 3 типов. Доза: 0,5 мл в монодозной упаковке или 2 капли в мультидозной упаковке. Вакцина, кроме живого вируса полиомиелита 3 типов, содержит человеческий альбумин – 5 мг, фенол красный и одномолярный буферный раствор хлорида магния – до 0,5 мл. Температура хранения вакцины 2-8 °С в защищенном от света месте.

Форма выпуска: в монодозной упаковке по 0,5 мл (20 ампул в упаковке), а также во флаконах по 10 и 20 доз (по 10 флаконов в упаковке).

Показания. ОПВ применяется для массовой вакцинации в рамках календаря прививок, а также во время проведения НДИ. ИПВ используется у лиц, которым противопоказана ОПВ. В ряде стран массовая вакцинация проводится ИПВ с целью избежать вакциноассоциированного полиомиелита. Недостаток ИПВ – отсутствие выработки местного иммунитета. ИПВ и ОПВ взаимозаменяемы.

Не вакцинированные взрослые подлежат прививке ОПВ только при выезде в эндемичные зоны (минимум за 4 недели до выезда).

Сроки и методы вакцинации. Прививки ОПВ начинают с 3-месячного возраста трехкратно с интервалом 45 дней; ревакцинации – в 18 мес., 20 мес., 14 лет однократно. В эндемичных зонах ОПВ вводят новорожденным (ОПВ-0) для их защиты в первые месяцы жизни; эта доза не идет в счет курса первичной вакцинации.

Дозы и методы введения. Доза ОПВ отечественного производства – 4 капли на прием. Ее капают в рот стерильной пипеткой, капельницей или шприцем за 1 час до еды. Запивать вакцину, есть и пить в течение часа после прививки не разрешается. Если ребенок срыгнул или его вырвало, ему следует дать вторую дозу; если и в этом случае было срыгивание, новую дозу следует дать лишь при следующем визите.

Вакцину Имовакс Полио вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,5 мл трехкратно с теми же интервалами, что ОПВ. Прививки проводят с 3-месячного возраста.

Вакцину Тетракок вводят трехкратно с интервалом 1-2 мес с последующей ревакцинацией через год. Последующие ревакцинации против полиомиелита могут проводиться как отечественной живой вакциной, так и вакциной Имовакс Полио в сроки, определенные календарем профилактических прививок России.

Вакцину Полио Сейбин ВЕРО вводят трехкратно с интервалом 4-6 нед. Ревакцинацию проводят через год после первичной вакцинации, а затем каждые 5 лет.

Иммунитет. ОПВ, являясь живой вакциной, моделирует инфекционный процесс и формирует длительный как гуморальный, так и местный иммунитет к вирусу полиомиелита трех типов у 90-95 % привитых уже после первой вакцинации. Прививка в периоде новорожденности дает заметное, но кратковременное нарастание титров антител. Необходимость повторных прививок обусловлено возможной интерференцией между 3 типами вакцинных вирусов и, как следствие, недостаточным иммунным ответом на один из них.

Прививочные реакции. ОПВ, как правило, не вызывает реакций. ИПВ содержит следы стрептомицина и неомицина и может вызывать реакции у лиц с аллергией к ним, Тетракок содержит также следы полимиксина.

Осложнения на ОПВ крайне редки, изредка бывает сыпь, крапивница или отек Квинке. Вакциноассоциированный полиомиелит встречается как у привитых (4-30 день), так и у лиц, контактных с привитыми (до 60 дней контакта) с частотой 1:1 000 000 первых доз и 1: 6-12 млн. повторных. Риск развития ВАП по контакту с вакцинированным ребенком в семье ничтожен (1:14 млн.), чаще он развивается при иммунодефицитах, хотя не у всех детей с иммунодефицитом введение ОПВ приводит к ВАП.

Противопоказания к вакцинации ОПВ:

• все виды иммунодефицита (ОПВ в этих случаях заменяют на ИПВ);

• неврологические расстройства на предыдущее введение ОПВ;

• при наличии острого заболевания вакцинацию следует отложить до выздоровления. Нетяжелые заболевания с повышением температуры до 38 °С противопоказанием не являются. Диарея не препятствует прививке, но ввиду возможной конкуренции вирусов дозу ОПВ следует повторить по окончании поноса. Вакцинация беременных не проводится, хотя данных о неблагоприятном влиянии ОПВ на плод нет.

Постэкспозиционная профилактика. В очаге заболевания ОПВ должны получить все невакцинированные контакты и лица с неизвестным вакцинальным статусом, им вводится 3,0-6,0 мл иммуноглобулина человека нормального.

Коклюш

Коклюш – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным путем передачи, вызываемое Bordetella pertussis, ведущий клинический симптом которого приступообразный спазматический кашель, во время которого нередко возникает состояние тяжелой гипоксии с развитием судорожного синдрома и гипоксической энцефалопатии.

Коклюшем болеют дети всех возрастов, в т.ч. и новорожденные, а также взрослые. Наибольшая заболеваемость отмечается в возрасте от 1 года до 7 лет.

Заболеваемость характеризуется цикличностью подъема и спада с интервалом 3-4 года.

В допрививочный период заболеваемость на территории России составляла в среднем 200-400 на 100 тыс. населения. Массовая вакцинопрофилактика коклюша в России начала проводиться с 1959-1960 гг., и уже к 1975 г. заболеваемость снизилась и составляла за период с 1972 по 1980 гг. всего лишь 5,0-12,3 на 100 тыс. населения. В последующие годы из-за низкого охвата вакцинопрофилактикой заболеваемость возросла. Но уже с 1995 г. заболеваемость стала снижаться, что объясняется исключительно ростом уровня привитости.

Целью иммунизации является индивидуальная защита детей от коклюша, а также прекращение циркуляции возбудителя, что позволит защитить от заражения детей первых 3 мес. жизни, в наибольшей степени страдающих от инфекции. При наличии значительной иммунной прослойки циркулируют серовары возбудителя, вызывающие более легкие формы болезни.

Характеристика препаратов. Для профилактики коклюша применяют как корпускулярные вакцины, содержащие все компоненты микробной клетки, так и ацеллюлярные (бесклеточные) вакцины, не содержащие липополисахаридных фракций, ответственных за развитие реакций у привитых. Теоретические исследования показали, что если коклюшный токсин подвергнуть обработке формалином и повышенной температурой, он теряет токсические свойства, но сохраняет иммуногенность и в таком виде может быть использован в бесклеточных вакцинах. В России для вакцинации детей пока применяются только цельноклеточные вакцины, в ближайшее время ожидается регистрация некоторых ацеллюлярных вакцин, которые, однако, стоят на порядок дороже цельноклеточных.

Цельноклеточные вакцины.

АКДС – коклюшно-дифтерийно-столбнячная адсорбированная жидкая вакцина, состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на геле алюминия гидроксиде. В 1 мл содержится 20 млрд. коклюшных микробных клеток, 30 флокулирующих единиц (ЛФ) дифтерийного и 10 антитоксинсвязывающих единиц (ЕС) столбнячного анатоксинов. В 1 прививочной дозе (0,5 мл) содержится не менее 30 Международных иммунизирующих единиц (МИЕ) дифтерийного анатоксина, 60 МИЕ столбнячного анатоксина и не менее 4 Международных защитных единиц (МЗЕ) коклюшной вакцины. Консервант – мертиолят.

Форма выпуска. В ампулах по 1 мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул. Хранят при температуре 4-8°С 1,5 года. После замораживания применению не подлежит.

Тетракок - адсорбированная вакцина для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка и полиомиелита. В каждой дозе этой вакцины содержится также 4 МЗЕ коклюшной вакцины (см. «Полиомиелит»).

Ацеллюлярные вакцины.

Основными компонентами этих препаратов являются филаментозный гемагглютинин (ФГА) - компонент клеточной оболочки, обеспечивающий адгезию коклюшных микробных клеток на респираторном эпителии верхних дыхательных путей, и коклюшный анатоксин.

В настоящее время имеется несколько коммерческих препаратов бесклеточной коклюшной вакцины, отличающихся друг от друга составом и количеством включенных в нее антигенов:

 вакцина Такеда (производство Японии) содержит 30-40 мкг гемагглютинина (ГА), 5 мкг коклюшного анатоксина, по 1 мкг агглютиногена (АГГ) и пертактина;

 вакцина Байкен (производство Японии и института Пастера, Франция) содержит около 12,5-24 мкг ГА и столько же коклюшного анатоксина;

 вакцина Центра прикладных микробиологических исследований (CAMR) (Великобритания) содержит равные количества (по 10 мкг) раздельно очищенных ГА, коклюшного анатоксина и АГГ;

 Инфанрикс («SmithKline Beecham») готовится к регистрации в России; содержит коклюшный анатоксин, ГА и пертактин. Ее применяют в ряде стран мира для первичной вакцинации и ревакцинации;

 Ацелювакс КДС («Chiron SPA») – вакцина, готовящаяся к регистрации в России. Содержит очищенные коклюшный анатоксин, ГА и пертактин. Используется как для первичной вакцинации, так и для ревакцинации.

Фирма «Aventis Pasteur» (Франция) производит серию комбинированных вакцин: Триасэль (АаКДС), Тетравак (АаКДС+ИПВ), Пентавак (АаКДС+ИПВ+ +Хиб), Гексавак (АаКДС+ИПВ+Хиб+ВГВ).

В настоящее время бесклеточная коклюшная вакцина находит применение в Японии и США. Накопленный опыт показывает, что иммунный ответ на бесклеточную вакцину при первичной иммунизации и ревакцинации равен или даже превосходит таковой на цельноклеточную вакцину.

Коклюшный анатоксин производится в России для вакцинации доноров с целью получения коклюшного антитоксического иммуноглобулина, используемого для лечения коклюша (производят в Уфе). Разрабатывается также ассоциированный препарат адсорбированного коклюшно-дифтерийно-столбнячного анатоксина.

Отечественный коклюшный компонент в вакцине АКДС представлен взвесью инактивированных коклюшных палочек, и по этой причине вакцину АКДС принято считать высокореактогенной, но несмотря на это, цельноклеточные коклюшные вакцины рекомендованы ВОЗ как основное средство профилактики коклюшной инфекции. Следует также отметить, что высокая реактогенность коклюшного компонента стала причиной негативного отношения к вакцинации вообще в недавнем прошлом, да и сейчас остается главным препятствием для достижения 96% охвата вакцинацией против дифтерии, коклюша и столбняка. Другим недостатком цельноклеточной коклюшной вакцины следует считать относительно непродолжительный иммунитет, и поэтому принятая в нашей стране 3-кратная вакцинация и одна ревакцинация в возрасте 18 мес. недостаточны для предупреждения коклюша у подростков, что диктует необходимость второй ревакцинации по опыту других развитых стран. Вторую ревакцинирующую дозу лучше вводить в возрасте 4-6 лет. Не исключено, что на этапе ликвидации коклюшной инфекции в будущем возникнет необходимость в 3-й и, возможно, 4-й ревакцинирующих дозах. Сегодня реализовать программу ревакцинирующих доз не представляется возможным из-за высокой реактогенности существующей у нас цельноклеточной вакцины. В связи с этим встает вопрос об ацеллюлярной коклюшной вакцине. В России такой вакцины нет. Теоретически для ревакцинации в 4-6 лет можно использовать анатоксин, который, как известно, используется для получения коклюшного иммуноглобулина. Однако эффективность такой вакцины и возможность включения ее в календарь нуждаются в дополнительном изучении.

Таким образом, признавая высокое качество вакцины АКДС, следует все же сказать, что с ее помощью добиться полной элиминации возбудителей дифтерии, столбняка и коклюша вряд ли будет возможно. Для этих целей потребуются другие вакцины: антимикробные вакцины против дифтерии и столбняка и, наоборот, субъединичные ацеллюлярные вакцины против коклюша в качестве ревакцинирующих доз.

Применение. Прививки против коклюша проводят в возрасте от 3 мес. до 4 лет (детей, переболевших коклюшем, иммунизируют АДС). В более старшем возрасте АКДС дает больше побочных реакций; внедрение АаКДС, возможно, позволит проводить прививки и перед школой для защиты школьников.

Дозы и методы введения. Все коклюшные вакцины вводят внутримышечно, предпочтительно в передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл. Перед прививкой ампулу тщательно встряхивают до получения гомогенной взвеси.

Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом 45 дней. Ревакцинацию проводят однократно в возрасте 18 мес. Если ребенок до достижения 4 лет не получил ревакцинацию АКДС, то ее проводят АДС (для возрастов до 6 лет) или АДС-М (6 лет и старше).

Тетракок вводят в дозе 0,5 мл в/м по тем же схемам.

Прививки можно проводить одновременно с другими прививками календаря или через месяц после них.

Иммунитет. Курс вакцинации обеспечивает защиту от коклюша у 50-90% (в зависимости от определения случая коклюша), от дифтерии и столбняка – более чем у 95% привитых. Прививка особенно эффективно защищает от тяжелых форм коклюша. Иммунитет к коклюшу достаточно высок в течение 3 лет, затем постепенно снижается. Заболевание коклюшем привитых в раннем детстве школьников наблюдается нередко, в США проводят и вторую ревакцинацию – в возрасте 4-6 лет. Эффективность ацеллюлярных вакцин находится в пределах 77-88% и не отличается от таковой для цельноклеточных вакцин.

Реакции на вакцинацию. Принято считать, что большинство побочных реакций на введение АКДС-вакцины обусловлено коклюшным компонентом. Они возникают в 1-2-е сутки и проявляются повышением температуры, недомоганием, болезненностью, гиперемией и отечностью в месте инъекции. Отечественная АКДС менее реактогенна, чем некоторые зарубежные вакцины, из-за несколько меньшего содержания прививочного материала. Повышение температуры у предрасположенных детей может сопровождаться фебрильными судорогами, обычно нетяжелыми и непродолжительными.

В редких случаях могут развиться эпизоды пронзительного крика, аллергические реакции (отек Квинке, крапивница, полиморфная сыпь), а также обострение хронических заболеваний. Аллергические реакции в основном развиваются на повторные дозы АКДС, чаще у детей, имевших подобные реакции на предыдущие дозы; это указывает на целесообразность профилактического назначения таким детям жаропонижающих и антигистаминных средств.

Осложнения. К ним следует отнести чрезмерно сильные общие реакции в виде гипертермии (40 °С и выше), тяжелые местные реакции – плотные инфильтраты более 8 см в диаметре, резкая гиперемия кожи с отеком мягких тканей на месте введения.

Наиболее опасным осложнением является анафилактический шок, возникающий чаще после повторного введения вакцины. Шок развивается через несколько минут после введения вакцины, реже спустя 5-6 часов. У детей первого года жизни эквивалентом анафилактического шока является коллаптоидное состояние, появляющееся в первые 5-6 часов после прививки. Оно характеризуется резким побледнением, цианозом, вялостью, адинамией, падением артериального давления, появлением холодного липкого пота, иногда потерей сознания. Бронхиальная обструкция, круп после АКДС требует исключения ОРВИ.

К осложнениям со стороны ЦНС относятся:

• афебрильные судороги с потерей сознания, иногда в виде «кивков», «клевков», остановки взора. Такая реакция наблюдается с частотой 1:30- 40 тыс. вакцинаций;

• чрезвычайно редко (1: 250-500 тыс. доз вакцин) в поствакцинальном периоде наблюдается энцефалит, протекающий с судорогами, длительной потерей сознания, гипертермией, рвотой, гиперкинезами, парезов, других очаговых симптомов, обычно с грубыми остаточными явлениями.

Вакцинация в случае развития сильных реакций или осложнения проводится без коклюшного компонента. Если ребенок был привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным, если ребенок получил одну прививку, вакцинация может быть продолжена АДС, который вводят однократно, не ранее чем через 3 мес. В обоих случаях первую ревакцинацию проводят АДС через 9-12 мес. после последней прививки. Если осложнение развилось после третьей вакцинации АКДС, первую ревакцинацию проводят АДС через 12-18 мес.

Противопоказаниями к АКДС, кроме сильных реакций и осложнений на предшествующую прививку, являются:

 заболевания нервной системы с прогрессирующим течением, энцефалитом, судорожный синдром в анамнезе заболеваний ребенка;

 тяжелые формы аллергических заболеваний (анафилактический шок, рецидивирующий отек Квинке, полиморфная экссудативная эритема, сывороточная болезнь);

 злокачественные болезни крови, новообразования, системные прогрессирующие заболевания.

Побочные реакции на введение ацеллюлярной вакцины возникают редко, хотя имеются данные о возможности появления серьезных неврологических осложнений после введения бесклеточной вакцины, поэтому противопоказания к ее введению такие же, как и к введению цельноклеточной коклюшной вакцины.

Опыт применения бесклеточных коклюшных вакцин ограничен, но уже сейчас можно сказать, что они вытеснят цельноклеточную вакцину как более реактогенную. Однако быстрое внедрение бесклеточных коклюшных вакцин сдерживается их высокой стоимостью.