Психотерапия

Психотерапия — это один из видов оказания психологической помощи и психологического воздействия на пациента с целью купирования психопато­логической (в первую очередь невротической и психосоматической) симп­томатики. Как было показано выше, психотерапия относится к сфере меди­цинской деятельности, поскольку: а) сочетает в себе психологические и обшемедицинские знания в отношении показаний и противопоказаний;

б) накладывает на психотерапевта ответственность (в том числе уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное) использо­вание методов и способов психотерапии.

Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объек­тивных и субъективных факторов. Среди объективных выделяются:

1. характер психопатологического симптома (синдрома);

2. этиопатогенез психических расстройств;

3. индивидуально-психологические особенности пациента.

Среди субъективных параметров важное значение придается: а) индиви­дуально-психологическим особенностям психотерапевта; б) широте его пси­хотерапевтических знаний и навыков; в) ситуационным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенные клинические параметры обосновывается эф­фективностью тех или иных методик, практикуемых теми или иными психо­терапевтами при определенных психических состояниях и процессах у паци­ента. Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: суггестивные (гипноз и иные формы внушения), психо­аналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически - гуманистические (например, гештальттерапия), используемые в индивидуаль­ной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивными методами понимаются разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, то есть вербаль­ного или невербального влияния на человека с целью создания у него опреде­ленного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента, созданием спе­цифического настроя к восприятию информации со стороны психотерапев­та. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) восприни­мать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаками повышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилиз­ма. Гипнабелъностъ — это психофизиологическая способность (восприимчи­

вость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, подда­ваться гипнозу, то есть изменять уровень сознания с формированием пере­ходных между сном и бодрствованием состояний.

Выделяют три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнам­булическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй — при­знаки каталепсии — восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мутизм, при третьей — полная отрешенность от реальности, снохождения и внушен­ные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истери­ческих невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройствах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производи­мого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического со­стояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов ре­агирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к помощи добавоч­ного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из значимости бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротиче­ской, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессо­знательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические ме­тодики, как метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не подвергая их анализу и критике, а психо­терапевт-психоаналитик оценивает, рассортировывая в зависимости от зна­чимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значи­мых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психи­ческую деятельность. Сходным образом протекает процесс терапии при ана­лизе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием для применения психоаналитической психотера­пии является аналюируемостъ пациента (феномен, сходный с гипнабельнос- тью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от его лично­стных особенностей, в первую очередь от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над сво­ими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людь­ми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Из феноменологически-гуманистического направления психотерапии, также близкого к психологическому консультированию, наиболее техни­чески разработанной является гештальттерапия. К основным методикам

271

гешальттерапии относятся: упражнения, направленные на расширение осо­знания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завер­шенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др.

Психофармакотерапия

Психофармакотерапия — это лечение психических расстройств и заболе­ваний, поведенческихдевиаций с использованием психотропных лекарствен­ных средств. Для коррекции поведенческих расстройств в рамках расстройств личности (в прежней терминологии — психопатий) и разнообразных девиа­ций используются следующие группы психотропных препаратов:

1. нейролептики (антипсихотики);

2. транквилизаторы (анксиолитики);

3. антидепрессанты;

4. психостимуляторы;

5. ноотропы (церебропротекторы);

6. нормотимики (стабилизаторы настроения).

Основные принципы применения психотропных препаратов — симпто- мо- и нозоцентризм. Каждое из лекарственных средств имеет свои показания и противопоказания в зависимости от выявляемых психических расстройств, относящихся к различным группам.

Нейролептики используются в психологии девиантного поведения для купирования психопатологического типа девиаций при таких формах откло­няющегося поведения, как агрессивное поведение в виде эксплозивного, пси­хоорганического, кататонического, гебефренического, параноидного (галлю­цинаторно-параноидного), паранойяльного, парафренного, делириозного, сумеречного расстройства сознания. Например, обоснованным считается применение нейролептиков при девиантном поведении на базе бреда ревно­сти. Основным показанием для применения нейролептиков, называемых по- другому антипсихотиками, является психотический уровень психических рас­стройств, характеризующийся грубой дезорганизацией деятельности человека вплоть до антисоциальных действий, нарушением продуктивного контакта с реальной действительностью и отсутствием критичности к своему поведению.

Особую группу препаратов нейролептического ряда составляют т. н. «кор­ректоры поведения». Они применяются для снятия психомоторного возбуж­дения и упорядочения поведения лица с грубыми психопатическими (личност­ными) расстройствами при условии, что иными психологическими способами и методами купировать их не удается.

К транквилизаторам относят препараты, основным эффектом от приме­нения которых является нормализация эмоционального состояния человека. Второе название транквилизаторов — анксиолитики — указывает на базис­ный спектр их действия, а именно, купирование симптомов тревоги, страха,

а также раздражительности и эмоциональной лабильности. Если нейролеп­тические средства для терапии девиантных форм используются редко, то к транквилизаторам прибегают часто.

Группа психотропных препаратов, названная антидепрессантами, исполь­зуется не только для лечения депрессивных состояний и, в частности, аутис­тического и суицидального поведения. Спектр ее действия значительно шире. В настоящее время антидепрессанты используются при таких поведенческих девиациях, как расстройства привычек и влечений (трихотилломания, пиро­мания, клептомания и др.), нарушения пищевого поведения (анорексия и булимия).

Психостимуляторы используются с целью активизировать психическую и физическую деятельность как больных, так и здоровых. Показаниями для них служат в первую очередь астенические состояния. Группа ноотропных препа­ратов характеризуется избирательным действием на интеллектуальную про­дуктивность.

Нормотимики (тимоизолептики) — это препараты, обладающие способно­стью предупреждать резкие колебания настроения (от состояний эйфории до депрессии). Основной терапевтической мишенью для нормотимиков счита­ется биполярные аффективные расстройства (в прежней терминологии — маниакально-депрессивный психоз). Для лечения девиантных форм поведе­ния нормотимики используются в сексологической практике (при сексуаль­ных девиациях).

МЕТОДЫ И СПОСОБЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ и ПСИХОФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ И ТЕРАПИИ ДЕВИАЦИЙ ПОВЕДЕНИЯ

Агрессивное поведение

При обнаружении и диагностике различных по структуре разновидностей агрессивного девиантного поведения предлагается использование разных способов и методов коррекции и терапии. Психопатологический тип девиант­ного поведения с преобладанием агрессивных по форме тенденций диктует необходимость применения нейролептиков и транквилизаторов. Наиболее часто используются такие нейролептические средства, как: аминазин, или хлор- промазин (в дозе до 300—600 мг в сутки); галоперидол (до 20—40 мг в сутки); азалептин, или клозапин, или лепонекс (до 300 мг в сутки); тизерцин, или левомепромазин (до 100 мг в сутки); трифтазин, или трифлуоперазин, или стелазин, или тразин (до 60 мг в сутки); клопиксол, или зуклопентиксол (до 50 мг в сутки); неулептил, или перициазин (до 50 мг в сутки); топрал, или сультоприд (до 800 мг в сутки); тиоридазин, или сонапакс, или меллерил (до

273

80 мг в сутки); тиаприд (до 300 мг в сутки); мажептил, или тиопроперазин (до 40 мг в сутки); модитен-депо, или флуфеназин (до 10 мг в сутки); хлорпро- тиксен (до 100 мг в сутки). Психофармакотерапия с использованием нейро­лептиков показана при агрессивном поведении лишь в случаях обнаружения психотического уровня психических расстройств. Транквилизаторы также могут использоваться, но чаще при непсихотическом уровне агрессивного поведения в виде раздражительности, гневливости, несдержанности и пр. в рамках психопатологической симптоматики. Рекомендуют такие препараты, как: седуксен, или реланиум, или сибазон, или диазепам (до 30 мг в сутки); феназепам (до 10 мг в сутки); элениум, или хлордиазепоксид (до 30—50 мг в сутки); нозепам, или оксазепам, или тазепам (до 20-40 мг в сутки).

Считается, что до определенной степени эффективным в коррекции аг­рессивности человека может оказаться тактика запретов и наказаний. Она показана лишь при диагностике делинквентного и криминального типа по­веденческой девиации, и ее применение при иных типах научно не обоснова­но и бессмысленно. Страх наказания не способен изменить аддикгивное, па- тохаракгерологическое или психопатологическое агрессивное поведение.

Одним из приоритетных и эффективных способов психокоррекции агрес­сивного поведения считается тренинг социальных умений. К нему прибегают в случае добровольного желания клиента избавиться от афессивных паттернов поведения, обучиться сдержанности. По данным Р. Бэрон и Д. Ричардсон, тренинг социальных умений при агрессивном поведении заключается в сле­дующих процедурах:

1. моделирование, предполагающее демонстрацию лицам, не имеющим базовых социальных умений, примеров адекватного поведения;

2. ролевые игры, предлагающие представить себя в ситуации, когда тре­буется реализация базовых умений, что дает возможность на практике проверить модели поведения, которым испытуемые обучились в про­цессе моделирования;

3. установление обратной связи — поощрения позитивого поведения («по­зитивное подкрепление»);

4. перенесение навыков из учебной ситуации в реальную жизненную об­становку.

Методы психологического консультирования или психотерапии при аг­рессивном поведении являются значительно менее эффективными по срав­нению с психокоррекционными мероприятиями.