11)Виды искусственного питания, показания к его применению

Существует два основных вида или способа искусственного питания - энтеральный (зондовый) и парентеральный (внутривенный).

Энтеральное искусственное питание

Искусственное питание через зонд было наиболее популярно в тот период, когда возможности парентеральной нутриционной поддержки были еще весьма ограничены. На протяжении последних 10-15 лет за рубежом отработаны протоколы, стандарты и схемы, возрождающие старый, но более физиологичный способ на основе новых принципов и технологических возможностей.

Питание через зонд по-прежнему показано, если оральный прием пищи невозможен, например, при челюстно-лицевых операциях, повреждениях пищевода, нарушении сознания, отказе от пищи. Точных формализованных границ перехода от парентерального к энтеральному питанию не существует; решение всегда находится в компетенции лечащего врача. Для того чтобы раньше перейти к энтеральному питанию, используется усиленное парентеральное питание, способствующее постепенному восстановлению функций пищеварения и резорбции.

Основой возрождения энтерального искусственного питания стали сбалансированные диеты - смеси питательных веществ, позволяющие качественно и количественно покрыть потребности организма и выпускаемые в готовой к употреблению жидкой форме или в виде порошков, разводимых в воде.

Сбалансированные диеты разделяют на низко- и высокомолекулярные. Энергоносителями низкалюлекулярных диет являются преимущественно углеводы, а в высокомолекулярных преобладают натуральные протеины - мясные, молочные, соевые. Содержание витаминов, минеральных веществ и микроэлементов регулируется в соответствии с клинической ситуацией и количеством основных нутриентов. Важным преимуществом сбалансированных диет является возможность их индустриального производства.

Самым популярным вариантом доступа к пищеварительному тракту остается использование назогастральных и назоэнтеральных зондов-катетеров. Они различаются по длине, форме, материалу изготовления, могут быть однопросветными и двухпросветными, с разноуровневыми отверстиями, что позволяет помимо питания решать ряд других задач.

По-прежнему часто используется наиболее простое зондирование желудка через нос или рот; интестинальное введение зонда облегчают различные оливы. В последнее время, наряду с нитевидными трансназальными зондами длительного использования из силоксанового каучука и полиуретана, появились системы для перкутанной эндоскопической гастростомии и пункционной катетерной еюностомии, решающие косметические проблемы. Большой вклад в методику постановки зондов-катетеров внесло развитие эндоскопической техники, позволяющей безболезненно и атравматично осуществлять эти манипуляции. Важным этапом развития технологии стало внедрение насосов-инфузаторов, обеспечивающих непрерывное равномерное введение растворов. Подача смеси может осуществляться круглосуточно, без нарушения ночного отдыха. В большинстве случаев это позволяет также избежать осложнений в виде ощущения полноты в желудке, тошноты, рвоты и поносов, нередких при порционном введении сбалансированных смесей.

ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ

Основные понятия

Под парентеральным питанием понимают особую форму внутривенного лечебного питания, обеспечивающего коррекцию нарушенного метаболизма (при различных патологических состояниях) с помощью специальных инфузионных растворов, способных активно включаться в обменные процессы организма, которые вводятся, минуя желудочно-кишечный тракт

В практике любого врача имеют место случаи, когда по тем или иным причинам у больных возникает существенный дефицит питательных веществ. Важнейшей причиной возникающего дефицита является невозможность использования нормального перорального способа питания в случаях, когда больной: 1) не в состоянии проглатывать пищу, 2) не переносит ее или 3) не способен переваривать пищу, поступающую энтеральным путем.

Если имеется возможность, питательную поддержку необходимо осуществлять с помощью зонда, потому что поступление питательных веществ непосредственно в кровоток, минуя энтеральный путь, принципиально нефизиологично для организма, так как при этом они обходят все защитные механизмы органов, которые осуществляют функции фильтров (желудочно-кишечный тракт, печень) и трансформаторов. Однако тем больным, которые не могут принимать пищу обычным способом, не могут эффективно абсорбировать питательные вещества или их состояние ухудшается при кормлении через рот, показано частичное или полное питание парентеральным путем до тех пор, пока они не будут в состоянии принимать пищу через рот и усваивать ее.

Парентеральное питание даже при тщательном контроле не исключает возможности возникновения осложнений. Поэтому его по возможности быстрее отменяют.

Виды парентерального питания

По объему парентеральное питание подразделяют на полное и частичное.

Полное парентеральное питание

Полное парентеральное питание (ППП) заключается во внутривенном введении всех компонентов питания (азота, воды, электролитов, витаминов) в количествах и соотношениях, наиболее близко соответствующих потребностям организма в данный момент. Такое питание, как правило, нужно при полном и длительном голодании.

Цель ППП – коррекция нарушений всех видов обмена.

Показания для полного парентерального питания

Как уже говорилось выше, ППП показано больным, которые не могут, не должны или не хотят питаться энтеральным путем. К ним относятся следующие категории пациентов:

Больные, не способные нормально принимать или усваивать пищу. При диагностике недостаточности питания учитывается наличие у больного мышечного истощения, гипоальбуминемии, безбелковых отеков, уменьшение толщины кожной складки и существенное снижение массы тела. Но изолированное снижение массы тела не следует рассматривать как признак недостаточности питания, поскольку наличие отека или предыдущего ожирения может скрывать фактически имеющуюся степень истощения запасов эндогенного азота.

Больные с исходно удовлетворительным состоянием питания, которые временно (по тем или иным причинам) не могут принимать пищу и для того, чтобы избежать чрезмерного истощения, требуют проведения ППП. Это особенно важно при патологических состояниях, сопровождающихся повышенным катаболизмом и истощением тканей (послеоперационные, посттравматические, септические больные).

Больные, страдающие болезнью Крона, кишечными свищами и панкреатитом. Обычное питание у таких больных обостряет симптомы болезни и ухудшает общее состояние больных. Перевод же их на ППП ускоряет заживление свищей, уменьшает объем воспалительных инфильтратов.

Больные с затянувшейся комой, когда невозможно осуществить кормление через зонд (в том числе после операций на головном мозге).

Больные с выраженным гиперметаболизмом или значительными потерями белка, например у больных с травмами, ожогами (даже в случае, когда возможно осуществлять обычное питание).

Для осуществления питательной поддержки больных, получающих терапию по поводу злокачественных опухолей, особенно когда недостаточность питания обусловлена снижением потребления пищи. Часто последствиями химиотерапии и лучевого лечения является анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта, что ограничивает возможности энтерального питания.

Возможно проведение ППП истощенным больным перед предстоящим хирургическим лечением.

Больные с психической анорексией. ППП у таких больных необходимо, поскольку теоретически оправданное зондовое питание под наркозом таит в себе опасности, связанные не только с осложнениями наркоза, но и с возможностью возникновения легочных осложнений из-за попадания пищи или желудочного содержимого в дыхательные пути.

Частичное парентеральное питание

Частичное парентеральное питание чаще всего является дополнением к энтеральному (естественному или зондовому), если с помощью последнего не обеспечивается полного покрытия дефицита питательных веществ, возникающего в силу таких причин, как: 1) значительный рост энергозатрат; 2) низкокалорийная диета; 3) неполноценное усвоение пищи и т.д.

Показания для частичного парентерального питания

Частичное парентеральное питание показано в тех случаях, когда энтеральное питание не дает должного эффекта из-за нарушения моторики кишечника или недостаточного усвоения питательных веществ в пищеварительном тракте, а также, если уровень катаболизма превышает энергетические возможности обычного питания.

Перечень заболеваний, при которых показано проведение частичного парентерального питания:

язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;

патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени;

различные формы колита;

острые кишечные инфекции (дизентерия, брюшной тиф);

выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшинных операций;

ожоги;

гнойно-септические осложнения травм;

сепсис;

гипертермия;

хронические воспалительные процессы (абсцессы легкого, остеомиелиты и др.);

онкологические заболевания;

выраженные эндо- и экзотоксикозы;

тяжелые заболевания системы крови;

острая и хроническая почечная недостаточность.

14)должностные обязанности ……

Обязанности.

1. Выполнять манипуляции по назначению врача.

2. Начинать работу только после подготовки кабинета к выполнению процедур, тщательной подготовки инструментария.

3. Соблюдать последовательность проведения процедур в соответствии с графиком работы.

4. Строго соблюдать правила асептики и антисептики при проведении процедур.

5. В течении работы поддерживать необходимый порядок, соответствующую культуру работы и санитарное состояние.

6. Строго соблюдать технологию проведения процедур и манипуляций.

7. Немедленно ставить в известность врача об осложнениях, владеть методиками оказания доврачебной помощи. Готовит необходимый набор инструментов и материалов и ассистирует врачу при проведении манипуляций в данном кабинете.

8. Качественно вести документацию процедурного кабинета.

9. Ежедневно делать отметки в выполненных процедурах.

10. Строго соблюдать санитарно-эпидемиологический режим кабинета, носить спецодежду, соответствующую требованиям процедурного кабинета.

11. Владеть технологией постановки проб на скрытую кровь.

12. Осуществлять контроль за работой санитарки кабинета.

13. Соблюдать требования по проведению стерилизации в сухожаровом шкафу и ведения соответствующей документации.

14. Соблюдать правила внутреннего распорядка, техники безопасности на своем рабочем месте.

15. Постоянно совершенствовать свои медицинские знания, участвовать в общебольничных сестринских конференциях, не реже одного раза в пять лет проходить циклы специализации и усовершенствования на курсах повышения квалификации.

Права.

1. Имеет право получать необходимую для своей работы информацию.

2. Вносить предложения по совершенствованию кабинета.

3. Проходить аттестацию для получения квалификационной категории.

4. Знакомиться с актами проверки кабинета и в случае не согласия вносить в них свои замечания и предложения.

Ответственность.

Процедурная медсестра несет ответственность за:

1. Своевременное выполнение назначений врача по проведению процедур.

2. Выполнение санитарно-эпидемиологического режима на своем рабочем месте, соблюдать правила асептики и антисептики.

3. Обеспечение кабинета в течении суток необходимым количеством инструментов, лекарственных препаратов, растворов, стерильных материалов для выполнения процедур.

4. Соблюдение условий и правил хранения лекарственных препаратов и инструментов оборудования кабинета.

5. Качественное ведение документации кабинета.

6. Правильную организацию работы санитарки.

15)внутримышечная инъекция

Для проведения внутримышечной инъекции вам понадобится:

- Стерильный шприц

- Ампула с лекарственным раствором

- Алмазная пилочка (она бывает в комплекте с ампулами)

- Ватные тампоны, медицинский спирт.

Ампулу с вводимым лекарством желательно предварительно согреть (можно просто зажать в ладонях), так как теплое вещество вызывает менее болезненные ощущения, лучше всасывается.

Техника проведения инъекции.

1. При помощи алмазной пилочки аккуратно вскрываем ампулу.

2. Надрываем упаковку шприца, достаем его, иголку. Плотно надеваем иглу на шприц. Снимаем защитный колпачок с иглы.

3. Аккуратно, не касаясь сколотого края ампулы, вводите иглу и набираете лекарство в шприц, чуть более чем нужно. При этом следите за тем, чтобы кончик иглы не выступал над уровнем жидкости, чтобы не появились в лекарстве пузырьки воздуха. Опытные специалисты для удобства во время набирания лекарства ампулу постепенно переворачивают вверх дном, при этом не надо опасаться – лекарство не прольется.

4. После того как лекарство набрано, наденьте на иглу защитный колпачок, переверните шприц иглой вверх, постучите легонько по нему, встряхните. Если воздух все-таки попал внутрь, то пузырек соберется вверху шприца. Его нужно выдавить поршнем, не снимая защитный колпачок. Момент, когда на кончике иглы появится капля лекарственного раствора, в цилиндре шприца не останется пузырьков воздуха, считается началом инъекции.

Куда правильно делать инъекцию.

В организме самым подходящим местом для внутримышечных инъекций считаются ягодицы. Мышцы в этих местах развиты хорошо практически у всех людей, и здесь самая малая вероятность травмировать нерв или кровеносный сосуд. Но и на ягодице следует выбрать место, наиболее подходящее. Для этого условно делят ее на четыре квадрата одного размера. (Если вам на первый раз не просто ориентироваться, то по взаимному согласию с пациентом, можно расчертить эти квадраты на коже зеленкой или йодом). Для укола наиболее подходит верхний наружный квадрат (квадрант), точнее его центр.

1. Во время проведения внутримышечной инъекции обязательно положите пациента на живот, ни в коем случае не приступайте к инъекции, когда он стоит.

2. Перед тем, как ввести иглу в мышцу, слегка помассируйте выбранную зону – этим действием вы не только расслабите мышцу, а и убедитесь в отсутствии шишек, уплотнений, которые могут мешать введению лекарства.

3. Помассировали, расслабили мышцу, теперь это место обильно смочите ватным тампоном, пропитанным спиртом. Вторым тампоном протрите с кожи спирт, причем движения в этот раз делайте только в одном направлении.

4. Теперь возьмите шприц с обнаженной иглой в правую руку, указательным и большим пальцем левой руки слегка натяните кожу в месте предполагаемого укола – быстро, и как можно глубже, желательно под углом 90 градусов, одним движением введите иглу в мышцу. Чем уверенней и резче вы будете действовать, тем меньше неприятных, болевых ощущений вы причините своему пациенту.

По правилам, игла должна войти в мышцу на ¾ длины – оставшаяся ¼ необходима по технике безопасности, в случае, если игла отломится во время проведения инъекции. Если игла вошла полностью, не паникуйте, продолжайте укол, все будет нормально.

5. Во время введения лекарства старайтесь шприц и иглу держать неподвижно, двигаться может только поршень. Если вам сложно это делать, можете помогать себе левой рукой придерживать шприц. Поршень старайтесь двигать как можно плавней, не торопясь. Медленное введение лекарства наименее болезненно, оно равномерней распределяется, быстрее начнет действовать и не травмирует мышечную ткань.

6. После окончания введения лекарства приложите к месту укола ватку, пропитанную спиртом, и резким движением выньте шприц с иглой. Ватный тампон оставьте на месте ранки. Все, вот и вся техника проведения внутримышечной инъекции.

Некоторые рекомендации по технике проведения инъекции.

- Если вы хотите потренироваться перед предстоящей процедурой, возьмите пустой шприц и диванную подушку, проделайте процедуру ввода иглы на ней.

- Если вам предстоит делать несколько инъекций каждый день, то чередуйте ягодицы, не колите в одно и то же место.

- В момент введения шприца с иглой в мышцу не касайтесь поршня, так как это может непроизвольно выдавить лекарство раньше, чем нужно.

- Перед введением шприца не нужно делать большой размах руки, так как вы можете из-за этого промахнуться. Для нормального укола расстояние между иглой и кожей должно составлять 5-10 см – этого достаточно.