11. Основные принципы хирургического лечения. Абластика. Антибластика. Характеристика основных видов операций.

Для лечения злокачественных опухолей большинства локализаций хирургический метод является основным. При раках хирургическое лечение является достаточным в первой и второй стадиях опухолевого процесса, при третьей стадии операция является компонентом комплексного лечения, а при четвертой стадии операция нецелесообразна. При саркомах в подавляющем большинстве случаев хирургическое лечения является компонентом комбинированного или комплексного лечения. Исключением является хондросаркома, при которой используется только хирургическое лечение, без дополнительных лечебных процедур.

Объем операции может быть обычным, когда выполняется стандартное вмешательство (резекция, эктомия или экстирпация, ампутация, экзартикуляция и т. д.) вместе с удалением лимфатических узлов первого этапа (N1) метастазирования. Если при этом удаляются лимфатические узлы второго-третьего этапа (N2, N3) метастазирования, то такие операции принято считать расширенными. В тех случаях, когда в связи с распространенностью опухоли удаляются два (или больше) органа или их частей с лимфатическими узлами первого этапа метастазирования, операции относятся к комбинированным. Операции с удалением лимфатических узлов второго-третьего этапа метастазирования относятся к комбинированно-расширенным. Существуют случаи, когда онкологическая операция соединяется с неонкологической. Например, во время резекции сигмовидной кишки по поводу рака выполняют холецистэктомию в связи с желчнокаменной болезнью. Такие операции называют сочетанными.

Абластика – это комплекс приемов, направленных на профилактику распространения злокачественных клеток из опухоли в организм. К ним относятся:

1. Предотвращение травматизации опухоли во время операции.

2. Удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Эти границы различны и зависят от локализации и морфологических особенностей опухоли.

3. Удаление опухоли в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами.

4. Первоочередная перевязка кровеносных сосудов в начале операции для предупреждения гематогенного метастазирования.

5. Изоляция салфетками клеток на поверхности опухоли, если она проросла серозную оболочку и контактирует с другими тканями.

6. Использование лазерного скальпеля, диатермокоагуляции и криодеструкции, разрушающих раковые клетки и блокирующих их выход на поверхность тканей 7. Периодическое промывание и смена перчаток и инструментов, особенно при манипуляциях на опухолях во время операции.

8. Выполнение неоадъювантного (предоперационного) курса лучевой или химиотерапии, благодаря чему уменьшается возможность метастазирования поврежденных клеток опухоли под влиянием операционной травмы.

Антибластика – это комплекс приемов, направленных на уничтожение рассеянных в операционном поле клеток злокачественной опухоли. Диссеминация возникает как во время операции, если не эффективна абластика, так и при прорастании опухоли в серозные оболочки, когда с ее поверхности вследствие слабой адгезии отделяются и распространяются клетки новообразования.

В зависимости от своей цели онкологические операции можно разделить на следующие группы: радикальные, паллиативные и симптоматические.

Радикальные операции предполагают полное удаление опухоли в пределах фасциального футляра, если речь идет о саркомах мягких тканей и костей. При раке радикальная операция предполагает полное удаление пораженного органа вместе с регионарными лимфоузлами и содержащей их клетчаткой. Из этого правила, однако, существует масса исключений, диктуемых самой физиологией. Например, при раке печени, конечно, ставить вопрос о полном ее удалении нельзя. Поэтому, в таких случаях радикальной операцией считается удаление одной или нескольких ее долей. При радикальной операции предполагают, что после ее выполнения возможно полное излечение пациента.

Паллиативная операция предполагает удаление опухоли в пределах кажущихся здоровыми тканей без полного удаления пораженного органа и окружающей его клетчатки с лимфоузлами. В этом случае операция не предполагает полного излечения пациента, а только уменьшение опухолевой массы, облегчение состояния пациента. Как правило, наряду с паллиативной операцией таким пациентам проводят дополнительные лечебные мероприятия. Например, при очень большой опухоли молочной железы допустимо вместо удаления всей груди удалить только 2/3 молочной железы с целью избавить пациента от распадающейся кровоточащей опухоли и улучшить его состояние. Для воздействия на оставшиеся в организме участки опухолевого роста можно, при нормализации общего состояния, применить в дальнейшем химиотерапию.

Симптоматические операции вообще предполагают не столько удаление опухоли, сколько устранение симптомов болезни. Например, при опухолях гортани и глотки может быть наложена трахеостома, при опухоли пищевода – гастростома. При опухолях сердца может быть выполнена частичная перикардэктомия для устранения тампонады сердца скапливающейся в перикарде жидкостью. При поражении селезенки опухолевым процессом ее обычно удаляют независимо от распространенности процесса. Это связано с опасностью внутрибрюшного кровотечения.