46. Рак ободочной кишки. Лечение. Принципы радикальной операции. Лучевая терапия. Химиотерапия. Профилактика.

Лечение

Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический и включает в себя:

Радикальные операции:

• одномоментные: правосторонняя гемиколэктомия, резекция поперечной ободочной кишки, левосторонняя гемиколэктомия, внутрибрющная резекция сигмовидной кишки, передняя резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки с восстановлением кишечной непрерывности или резекция ректосигмы по Гартману;

• двух- и трехэтапные операции

• комбинированные операции с резекцией смежных органов и окружающих тканей при местно-распространенных формах рака ободочной кишки.

Паллиативные операции:

• наложение обходного анастомоза;

• наложение кишечной стомы - илеостома, цекостома, трансверзостома, сигмостома.

Лучевая терапия малоэффективна, однако проводится с паллиативной целью, в частности при поражении забрюшинных или периферических лимфоузлов.Лучевая терапия в значительной степени снижает риск рецидива рака и повышает общую эффективность лечения. В зависимости от ситуации, лучевую терапию могут назначить до операции (это способствует остановке роста опухоли и уменьшению ее размеров), во время операции (для того чтобы снизить риск распространения раковых клеток) или после операции (для снижения риска повторного образования опухоли).

Химиотерапия повышает общую эффективность лечения. 

Прогноз.

Зависит от стадии опухолевого процесса. В начальных стадиях заболевания (IA стадия, T,N0M0) 5-летняя выживаемость после радикальных операций может достигать 90 %. Однако с увеличением стадии заболевания результаты значительно ухудшаются. У больных с поражением лимфатических узлов 5-летняя выживаемость составляет не более 50 %, а при правосторонней локализации опухоли ободочной кишки — не более 20 %.

регулярно обследовать лиц, оперированных по поводу колоректального рака, т.к. в дальнейшем у них возможно появление рецидива заболевания и отдаленных метастазов. проводить осмотр каждые 3 мес. с использованием пальцевого исследования, ректоромано-, колоно- или ирригоскопии оставшихся отделов толстой кишки; 1 раз в 6 мес. — ультразвуковое исследование печени, брюшной полости и полости малого таза, рентгенография грудной клетки. Из лабораторных анализов - определение уровня раково-эмбрионального антигена. При подозрении на рецидив для более точной диагностики необходима компьютерная или магнитно-резонансная томография. 85 % местных рецидивов - в течение первых 2 лет после операции, а средний срок появления рецидивов=13 мес, при своевременном обнаружении рецидивов и метастазов у 1/3 больных можно выполнить их хирургическое удаление. Остальным пациентам---паллиативное лечение (лучевое и химиотерапию), которое несколько облегчает их положение.

47. Рак прямой кишки. Tnm – классификация. Метастазирование. Клиническая картина.

TNM – классификация:

ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли; Тis – преинвазивная карцинома; Т1 – опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистый слой прямой кишки; Т2 – опухоль инфильтрирует мышечный слой, без ограничения подвижности стенки стенки кишки; Т3 – опухоль, прорастающая все слои стенки кишки с инфильтрацией или без инфильтрации параректальной клетчатки, но не распространяющаяся на соседние органы и ткани. Т4 – опухоль, прорастающая в окружающие органы и ткани .

NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфоузлов; N0 – поражения регионарных лимфатических узлов нет; N1 – метастазы в 1-3 регионарных лимфатических узлах; N2 – метастазы в 4 и более регионарных лимфатических узлах

М0 – без отдаленных метастазов; М1 – с наличием отдаленных метастазов.

Естественно, что окончательно стадия рака прямой кишки выставляется после патоморфологического исследования удаленного во время хирургического вмешательства операционного материала.

Лимфогенный путь метастазирования

• от верхних ²/₃ прямой кишки -- вверх в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии и у корня нижних брыжеечных сосудов, и от них – в парааортальные (забрюшинные) лимфатические узлы;

• от нижнеампулярного отдела--- впараректалъные лимфатические узлы, лежащие по ходу средних и нижних прямокишечных артерий, и от них - в группу гипогастральных лимфатических узлов;

• от анального отдела - в параректальные л/у и в группу гипогастральных лимфатических узлов, а также в пахово-бедренные лимфатические узлы.

Гематогенное метастазирование  через систему воротной вены (метастазы в печень), через нижние ректальные вены в систему нижней полой вены (метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани).

Клиническая картина при раке прямой кишки на ранних стадиях, так же как и при других раках полых органов, не имеет ярких симптомов. Лишь с ростом опухоли в просвет кишки или ее изъязвлением у больных появляются неприятные ощущения тупой боли при прохождении кала, выделение со стулом крови и слизи, а затем деформация каловых масс (лентовидный стул). В отличие от геморроя кровь в кале при раке прямой кишки обычно появляется не в конце, а в начале дефекации. В последующем присоединяются частые позывы на дефекацию, обильные выделения зловонных кровянисто-гнойных масс, запоры, сменяющиеся поносами. В дальнейшем признаки болезни нарастают, в тяжелых случаях наблюдаются кишечная непроходимость, кровотечение, воспалительные осложнения (абсцесс, флегмона, перитонит).