Нейрогенные парезы и параличи гортани

В переводе с греческого языка паралич - выпада­ние, а парез - ослабление, расслабление. Нарушения питательной функции гортани нейрогенного генеза обусловлены поражением двигательных центров либо Проводящих путей центральной или периферической периной системы. Как известно, гортань иннервируется ветвями блуждающего нерва, поэтому-необходимо знать eго ход и взаимосвязь с соседними органами и тканями.

Блуждающий нерв - X пара черепных нервов, явля­ется смешанным нервом. Это не только соматический, но висцеральный, вегетативный нерв. В нем имеются питательные, чувствительные и секреторные волокна. И коре головного мозга ядра блуждающего нерва рас­полагаются в передней центральной извилине - центре глотания и фонации. Через прямой и перекрещенный пути очи соединяются с периферическим отделом, рас­положенным на дне IV желудочка в продолговатом мозге, в «треугольнике блуждающего нерва». В этом «треугольнике находятся вегетативные, двигательные, чув­ствительные и секреторные ядра. Вегетативное ядро располагается подо дном IV желудочка между оливой и веревчатым телом ниже корешков языкоглоточного нерва. От него идут двигательные, секреторные и чув­ствительные волокна. Двигательное ядро - общее с яд­ром языкоглоточного нерва (IX пара) - располагается в сетчатой формации. В дорсолатеральном отделе про­долговатого мозга находится чувствительное ядро - общее для блуждающего и языкоглоточного нервов.

Двигательные волокна вместе с чувствительными и вегетативными, а также языкоглоточными и добавочны­ми нервами выходят из полости черепа через югулярное отверстие, где расположены два узла блуждающего нерва - верхний и нижний. Верхний гортанный нерв отходит от блуждающего нерва, не­редко верхний гортанный нерв отходит от ствола блуж­дающего нерва несколькими стволами, но чаще всего двумя - чувствительным и двигательным. Чувствитель­ный ствол более мощный, чем двигательный. Иногда верхний гортанный нерв делится на две ветви щитоподъязычной мембраной. Более мощная часть нерва прободает щитоподъязычную -мембрану и снабжает чув­ствительными нервами всю слизистую оболочку горта­ни до уровня голосовых складок, грушевидных синусов и корня языка. Более тонкая двигательная ветвь на­правляется к нижнему сжимателю глотки и передней перстнещитовидной мышце, а также мышцам, сужи­вающим голосовую щель.

Нижний гортанный нерв является конечной частью возвратной ветви блуждающего нерва. Слева блуждаю­щий нерв под нижним краем Дуги аорты отдает воз­вратную ветвь или возвратный нерв, который огибает дугу аорты снизу и сзади и направляется вверх потра-хеопищеводной борозде, отдавая чувствительные и дви­гательные ветви к трахее и пищеводу. От уровня ниж­него края перстневидного хряща и далее кверху этот нерв носит название нижнего гортанного.

На уровне сочленения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным нижний гортанный нерв делит­ся на две ветви - латеральную и медиальную. Меди­альная, чувствительная, часть проникает позади ука­занного сочленения в гортань и осуществляет чувстви­тельную иннервацию слизистой оболочки гортани ниже голосовых складок. Двигательная ветвь обеспечивает, питательную иннервацию всех внутренних мышц горта­ни, за исключением передней щитоперстневидной.

Передняя щитоперстневидная мышца иннервируется только верхним гортанным нервом, а задняя перстпечерпаловидная - только нижним.

Блуждающий нерв вместе с языкоглоточным иннервирует двигательными волокнами мускулатуру глотки, мягкого неба, гортани и надгортанника, гладкую мус­кулатуру трахеи, бронхов, пищевода, желудка, тонкой и верхней части толстой кишки. Чувствительные волокна блуждающего нерва разветвляются в мозговых хоболочках, колее слухового прохода, слизистой оболочке iлотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол, желудочно-кишечного тракта.

В зависимости от места повреждения блуждающего нерва возникают периферические и центральные расстройства. Центральные делятся на функциональные и органические. Функциональные парезы и параличи име­ют центральное происхождение. Они обусловлены изменением соотношения между процессами возбуждения и торможения в коре головного мозга. Органические параличи гортани могут быть следствием поражения блуждающего нерва и его ветвей. В зависимости от уровня поражения нерва страдают или один или оба гортанных нерва.

Периферические невриты блуждающего нерва из-за его глубокого расположения и защищенности наблю­даются редко. Значительно чаще нарушения подвиж­ности гортани возникают вследствие паралича гортанных нервов, прежде всего гортанного (возвратного).

Причинами поражения возвратного нерва являются многие заболевания органов, расположенных по соседству с ним:

Анавризма аорты, расширение сердца, спаечные перикардиты и плевриты, опухоли и увеличенные лимфатические узлы средостения, рак пищевода, зоб, рак щитовидной железы, лиммфадениты и опухоли шейных лимфатических узлов, повреждение нервов во время операций па шее. Невриты возвратного нерва с последующими парезами и па­раличами могут возникать на почве интоксикации при различных инфекционных заболеваниях (дифтерия, рожа, грипп, ангина), отравлении ядами.

В случае одностороннего повреждения возвратного нерва основными жалобами больных являются охрип­лость, сухость в гортани, постоянное желание откаш­ляться, затруднение дыхания при физической нагрузке. При непрямой ларингоскопии можно отметить наруше­ние двигательной способности гортани на стороне пора­жения.

Парез и паралич - основные виды двигательных нару­шений гортани.

Парез - такое нарушение функции, ко­торое с течением времени и под действием лечения пол­ностью ликвидируется, паралич - стойкое нарушение функции, которое постепенно усиливается и остается необратимым. В ранних стадиях паралича возвратного нерва голосовая складка неподвижна и располагается по средней линии. Поскольку при фонации непоражен­ная голосовая складка подходит к пораженной, голосовая функция почти не нарушается. Через некоторое вре­мя утрачивается функция внутренней голосовой мышцы, свободный край голосовой складки становится вогнутым, появляется охриплость. Еще позже нарушается функция и остальных мышц, суживающих голосовую щель. Голосовая складка смещается кнаружи и занимает парамедианное положение. Охриплость нарастает, доходит до афонии. В дальнейшем ларингоскопическая картина продолжает меняться. Объем движений непораженной голосовой складки увеличивается, тем самым как бы компенсируется функция пораженной, голосовая щель принимает косое положение, надгортанник сме­щается в здоровую сторону.

При поражении ядер блуждающего нерва в области продолговатого мозга возникает симптоматика бульбарного паралича. Эти расстройства носят характер периферического паралича, и бывают одно- и двусторонними. Периферический паралич отличается от централь­ного тем, что он является тотальным и имеет особенно­сти: угасают рефлексы, нарушается трофика мышц. Бульбарный паралич характеризуется тяжелыми расст­ройствами глотания (дисфагия) и речи (дизартрия). Появляются утомляемость голоса и неясность в произ­ношении отдельных слов и звуков, особенно при про­должительном разговоре. Раньше страдает произноше­ние звуков «д», «т», «л», «р», «й>, «с», затем «п», «в», «ф», «м» и гласных.

В случае одностороннего поражения наблюдаются свисание мягкого неба, неподвижность его при произне­сении звука «а», отклонение маленького язычка в здоровую сторону, снижение глоточного рефлекса, неподвижность голосовой складки. У больного отмечаются выраженная гнусавость, изменение фонации: голос тихий, монотонный, неясный. Развивается атрофия мышц языка и мягкого неба, возможны фибриллярные подер­гивания языка.

При двустороннем поражении ядер блуждающего нерва в области продолговатого мозга отмечаются носовой, гнусавый оттенок голоса, выливание жидкости из носа. Вследствие паралича надгортанника возника­ют поперхивание при еде, кашель, расстройства глотания. Может наблюдаться тахикардия, возможно замед­ление дыхания.

В случае вовлечения в процесс центральных двигательных невронов пути от коры головного мозга до продолговатого с одной стороны изменения незначительны из-за двусторонней корковой иннервации. При патологическом процессе в центральной передней из­вилине с одной стороны отмечается отклонение язы­ка в сторону, противоположную очагу пораже­ния.

Нарушение подвижности обеих половин гортани центрального происхождения отмечается при так назы­ваемом псевдобульбарном параличе, который проявля­ется в нарушении акта глотания из-за паралича мышц мягкого неба и глотки, поперхивании, попадании жид­кой пищи в нос, гнусавости, охриплости или афонии, иногда затруднении дыхания. При полном выпадении обеих половин центральных ядер блуждающего нерва больные умирают от нарушения сердечной деятельно­сти и дыхания.

Бульбарный и псевдобульбарный параличи чаще встречаются в практике невропатологов. Поскольку в процесс вовлекаются глотка и гортань, оториноларин­гологам необходимо иметь представление о данной па­тологии.