Тема 4. Клинико-фармакологческие подходы к

ОБОСНОВАНИЮ ВЫБОРА, РЕЖИМА ДОЗИРОВАНИЯ, ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ

ДИУРЕТИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Актуальность темы.

Комплексная терапия целого ряда заболеваний, синдромов требует применения мочегонных ЛС (МЛС). Мочегонные средства применяются при заболеваниях, в генезе которых имеют место: гиперволемия, генерализованный и локальные отеки, нарушение выделительной функции почек, эндо- и экзогенные интоксикации. Поскольку практически все мочегонные средства реализуют свой эффект за счет нарушения тех или иных механизмов реабсорбции солей и воды в почечных канальцах, изменения осмотического давления плазмы крови и кровотока в почках, то их применение не является совершенно безопасным для организма больного и может вызвать как существенные нарушения гомеостаза, так и усугубить поражение паренхимы почек. В связи с этим, крайне важным представляется глубокое изучение клинической фармакологии мочегонных средств, что позволяет применять их с максимальным лечебным эффектом и минимальным риском возникновения побочных эффектов и осложнений.

Мотивационная характеристика темы.

Мочегонные ЛС, исправляют нарушенные механизмы гомеостаза, и в первую очередь – водно-электролтитного, который встречается при многих патологических процессах и выражены в клинических синдромах.

Объектом их деятельности является отёчный синдром, имеющий разную патогенетическую структуру. Исходя из клинической картины отёки образуются при:

• гемодинамической недостаточности миокарда;

• циррозе печени (портальной гипертензии);

• гломерулонефрите;

• геморрагическом нефрите;

• местном нарушении венозного оттока;

• нарушении оттока лимфы;

• гормональных нарушениях (микседеме, гиперсекреции минералокортикоидов);

• аллергических состояниях и др.

Мочегонные ЛС эффективны при синдроме сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, острой и хронической почечной недостаточности, отравлениях, муковисцедозе и др.

Используя отрицательные эффекты калийуретиков, получают хорошие результаты при лечении полной атриовентрикулярной блокаде обусловленной интоксикацией сердечными гликозидами. Лечение МЛС – это искусство фармакотерапии. Поэтому данный фундаментальный класс ЛС врач обязан знать с различных сторон их деятельности и умело применять в клинической практике.

Цель занятия.

1. Усвоить:

а. Фармакокинетику, фармакодинамику, фармакотоксикодинамику мочегонных лекарственных средств (МЛС):

б. Классификацию МЛС по химической структуре и механизмам действия:

I. Нарушающие транспорт натрия в канальцах:

1) Тормозящие транспорт натрия из просвета канальца в клетку (действующие апикально):

• антагонисты альдостерона – спиронолактон /верошпирон/;

• блокаторы натриевых каналов – триамтерен; амилорид;

2) Тормозящие транспорт натрия из клетки через базальную мембрану:

• ингибиторы карбоангидразы – диакарб, дорзоламид;

• петлевые^*: производные антраниловой кислоты – фуросемид /лазикс/; производные дихлорфеноксиуксусной кислоты – этакриновая кислота /урегит/; производные сульфамоилбензойной кислоты – клопамид /бринальдикс/, буфенокс, индапамид;

• тиазидные и тиазидоподобные сульфонамиды^ – гидрохлортиазид /дихлотиазид, гипотиазид/, циклометиазид /навидрекс/, оксодолин /хлорталидон/.

II. Действующие на всем протяжении канальцев:

• осмотические: манитол /маннит/, мочевина.

• ацидифицирующие - аммония хлорид.

III. Изменяющие кровоснабжение почек (ксантины) – теофиллин, теобромин, аминофиллин.

IV. Растения, обладающие диуретическим действием - хвощ полевой, горицвет, лист толокнянки, березовые почки, ягоды можжевельника, лист ортосифона, брусники, ягоды земляники, цветы василька, специальные сборы (почечный чай, нефрофит) и др.

3. Классификацию по силе действия:

1) Сильнодействующие диуретики:

а) "петлевые" диуретики - фуросемид, этакриновая кислота, буфенокс, клопамид, индапамид;

б) осмотические диуретики.

2) Диуретики средней силы действия (тиазидные и тиазидоподобные) - дихлотиазид, циклометиазид , оксодолин.

3) Диуретики слабого действия:

а) калийсберегающие - спиронолактон, триамтерен, амилорид;

б) ингибиторы карбоангидразы – диакарб, дорзоламид;

в) разные диуретические препараты - ксантиновые, растительного происхождения и др.

4) Комбинированные диуретики, содержащие салуретик + калийсберегающий: модуретик (гидрохлортиазид+амилорид), триампур (гидрохлортиазид+ триамтерен), фурезис (фуросемид+триамтерен) и др.

2. Знать:

А. Этиопатогенез отеков.

Б. Основные патогенетические механизмы, являющиеся объектом медикаментозного воздействия при: отеке головного мозга, отеке легких, отечном синдроме различного генеза, артериальной гипертензии, интоксикации веществами способными к почечной экскреции.

В. Точки приложения основных групп диуретиков.

- Сильнодействующих диуретиков («петлевые», осмотические). Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты. Понятие о форсированном диурезе.

- Диуретиков средней силы действия (тиазидные и нетиазидные). Механизмы действия. Показания к применению. Нежелательные эффекты.

- Диуретиков слабой силы действия (ксантиновые, калийсберегающие, ингибиторы карбоангридразы). Механизмы действия. Нежелательные эффекты.

Г. Общие принципы назначения диуретиков и их комбинаций.

Д. Лекарственные растения, обладающие мочегонным действием.

2. Уметь:

а) выбрать и подобрать конкретному больному необходимые МЛС

или их комбинацию.

б) выделить критерии оценки терапевтической эффективности и безопасности применяемых МЛС.

в) оказать ургентную врачебную помощь при: гипертоническом кризе, отеке головного мозга, отеке легких, декомпенсации хронической недостаточности кровообращения, почечной недостаточности, интоксикации.

Задание для самопроверки исходного уровня.

1. Перечислить заболевания и синдромы, являющиеся показания ми к применению МЛС.

2. Каковы основные патогенетические механизмы развития отеков и гиперволемии при недостаточности кровообращения, артериальных гипертензиях, циррозе печени.

3. Какова физиологическая роль кальция, магния, калия, натрия, хлора в обеспечении жизнедеятельности организма.

4. Назовите классификацию МЛС по силе и продолжительности их действия.

5. Какие еще классификации мочегонных средств вам известны?

6. Назовите известные вам препараты, относящиеся к салуретикам, охарактеризуйте каждый из них.

7. Назовите препараты оказывающие калийсберегающий диуретический эффект и дайте их характеристику.

8. Какие лекарственные средства следует рассматривать как осмотические диуретики?

9. Какие лекарственные средства следует рассматривать как диуретики, улучшающие клубочковую фильтрацию?

9. Назовите препарат, оказывающий свое мочегонное действие при превращении в мочевину с образованием соляной кислоты.

10. Сочетанное применение, каких МЛС наиболее выгодно для проведения форсированного диуреза?

11. Назовите известные вам комбинированные мочегонные препараты МЛС.

Литература к исходному уровню:

1. Гусель В.А., Маркова И.В. Справочник педиатра по клинической фармакологии.-М.: Медицина.-1989.-с. 121-132.

2. Сахарчук И.И. Медикаментозное лечение сердечно-сосудистых, рас-

стройств. - Киев.: Здоров'я, 1985.- с.170-175.

3. Лепахин В.К., Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С. Клиническая фарма кология с международной номенклатурой лекарственных средств.- М.: 1988. -с.124-127.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства.-М.: 1990. - с.476 500.

Контрольные вопросы изучаемой темы

1. Перечислить клинико-фармакологические принципы выбора МЛС и подбора их доз при общем отечном синдроме, отеке мозга, отеке легких, почечной недостаточности, системных артериальных гипертензиях.

2. Каким диуретинам следует отдать предпочтение при проведении дезинтоксикационной терапии?

3. Каким препаратом следует пользоваться для купирования повышенного внутричерепного и внутриглазного давления?

4. Каким образом целесообразно комбинировать МЛС для получения максимального диуретического эффекта (форсированного диуреза)?

5. При каких поражениях почек не следует назначать калийсберегающие МЛС и препараты калия; совместимы ли данные средства между собой?

6. Каковы клинико-лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности применения МЛС?

7. Объясните механизм формирования резистентности к фуросемиду и обоснуйте режим его дозирования.

8. Опишите клинические признаки передозировки салуретиков и составьте план лечения интоксикации этими МЛС.

Перечень практических работ

А. Домашнее задание.

1. Выписать рецепты на ЛС (таблетированные, ампулированные лекарственные формы) представленные в разделе "Цель занятия", указать точку приложения их в нефроне и спектр патологии, являющийся показанием к их назначению.

2. Указать и объяснить возможные эффективные и нежелательные комбинации МЛС.

Б. Самостоятельная практическая работе на занятии:

1. Прокурировать тематического больного в палате.

1. Изучить рабочую историю болезни (данные лабораторно-инструментальных исследований, заключения консультантов) и лист врачебных назначений.

2. Написать протокол самостоятельной работы по выбору и подбору курируемому больному базисного ЛС и обоснованию назначения комбинированной медикаментозной терапии (см. приложение).

3. Выделить признаки, при субъективном и объективном исследовании больного, характеризующие нарушение выделительной функции почек и водно-электролитного баланса, написать клинический диагноз заболевания.

4. Определить группу МЛС, либо их сочетание, показанных к назначению у данного больного.

6. Выбрать конкретный препарат (препараты), определить оптимальный путь введения, режим дозирования с учетом фармакодинамики и фармакокинетики избранных МЛС, а также возраста и массы тела больного.

7. Выделить клинико-инструментальные и лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности применяемого МЛС, осуществить оценку.

8. Обосновать необходимость комбинированной лекарственной терапии и предложить возможные варианты эффективных и безопасных комбинаций ЛС.

9. Составить прогноз побочных эффектов и осложнений проводи мой терапии, наметить план их профилактики и выявления на ранних стадиях.

10. Обосновать продолжительность основной и поддерживающей терапии у данного больного.

Контроль рубежного уровня знаний.

Решение ситуационных задач.

1. У больного мелкоузловой цирроз печени. На протяжении последних 2-х месяцев, появилась одышка, отёки на нижних конечностях, асцит. Больной принимал гепатопротекторы и глюкокортикоиды.

Какую комбинацию лекарств наиболее целесообразно добавить к лечению, которое проводится?

2. В больницу скорой помощи ургентно был доставлен больной, 38 лет, с отравилением неизвестным ядом. С каких мероприятий наиболее целесообразно начать интенсивное лечение?

3. Девочку, 5 лет, госпитализировали в нефрологическое отделение с выраженным отёком лица, поясницы, передней брюшной стенки, наружных половых органов, олигурией. Объективно: кожа бледная, сухая, печень на 5 см выступает из-под края рёберной дуги, асцит. АД – 90/50 мм рт. ст. В моче: белок – 9,2 г/л, микрогематурия, цилиндрурия. В крови резко увеличено СОЭ, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия.

Сформулируйте диагноз. Составьте программу комбинированной терапии. Дайте ей клинико-фармакологическое обоснование.

4. У больного Н., 52 лет, развился отёчный синдром на фоне острой почечной недостаточности. Составьте программу комбинированной терапии. Дайте ей клинико-фармакологическое обоснование.

5. Больной, 34 лет, доставлен в больницу скорой помощи с клиникой отёком мозга. Который развился в результате тяжёлой черепно-мозговой травмы полученной в автодорожной катастрофе.

С какого препарата целесообразно начать лечение. Обоснуйте назначение диуретического препарата.

7. Больному В., с гипертоническим кризом была оказана помощь в виде парентерального введения анаприлина 20 мг и фуросемида 40 мг внутривенно. Через 20 минут артериальное давление уменьшилось.

Правильная ли тактика врача? Обоснуйте назначение мочегонного препарата.

8. У больной с диагнозом: Ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения ІІ ф. кл., хроническая сердечная недостаточность ІІ Б ст., в комплексной терапии была назначена этакриновая кислота.

Проведите оценку эффективности назначенного препарата и обоснуйте целесообразность его назначения.

9. В комплексном лечении гипертонической болезни больному был назначен мочегонный препарат. Через несколько дней АД снизилось, возникли слабость, тошнота, понос, гипокалиемия, метаболический ацидоз.

Какой препарат мог вызвать такие осложнения? Дальнейшая тактика ведения больного.

10. У больного острая сердечно-легочная недостаточность, которая сопровождается отеком легких. Какой препарат из группы диуретиков необходимо назначить?

11. Больной с сердечной недостаточностью II стадии регулярно принимает фуросемид по 40 мг натощак три раза в неделю. У него возникла острая бронхопневмония, в связи, с чем врач назначил комбинированную фармакотерапию. Через 3 дня пациент начал терять слух.

Какие лекарственные средства при взаимодействии с фуросемидом вызывает глухоту и по какой причине?

Больной, 62 лет, на протяжении 10 лет страдает гипертонической болезнью. 2 года тому назад диагностирован хронический обструктивный бронхит. Объективно: пульс – 64 уд в 1 мин, АД – 210/130 мм рт. ст., левая граница относительной сердечной тупости смещена влево на 2,5 см от срединноключичной линии, I тон над верхушкой ослаблен, акцент II тона над аортой. На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка. Назначение какого препарата наиболее целесообразно в данном случае?