Принципи медичного страхування

Принцип	Суть принципу
1	2
Добровільне медичне страхуання
Добровільність	Страховик і клієнт самостійно, на добровільній основі, приймають рішення про необхідність і можливість укладання договору страхування, а також добровільно приймають на себе відповідальність за дотримання умов договору.
Доступність	Будь-яка фізична або юридична особа має можливість укласти договір добровільного медичного страхування із страховою компанією, яка надає такі послуги.
Обов’язкове медичне страхування
Загальність	Кожен громадянин, незалежно від статі, віку, стану здоров’я, місця проживання, рівня особистого доходу, має право на отримання медичних послуг, включених в програми обов’язкового медичного страхування.
Державність	Кошти обов’язкового медичного страхування є власністю держави, що виступає страховиком для непрацюючого населення і здійснює контроль за збором, перерозподілом і використанням коштів фондів обов’язкового медичного страхування, забезпечує фінансову стійкість системи обов’язкового медичного страхування, гарантує виконання зобов’язань перед застрахованими особами.
Некомерційний характер	Весь прибуток від операцій по обов’язковому медичному страхуванню спрямовується на збільшення фінансових резервів.
Обов’язковість	Місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд обов’язкового медичного страхування в певному порядку, а також нести адміністративну відповідальність за порушення умов сплати страхових платежів.

Основні функції ЗДСМС представлені на рис. 2.

Рис. 2. Функції медичного страхування [Розроблено магістрантом].

У світі існує декілька форм фінансування охорони здоров’я:

• бюджетна (державна);

• бюджетно-страхова;

• приватна (приватно-підприємницька).

Державна система фінансується переважно (до 90%) з бюджету – державного та місцевих. У них закладуються обсяги фінансування системи здоров’я на кожен рік. Виділення фінансування на всі послуги розглядається як частина процесу планування загальних урядових витрат. За цією формою фінансуються, наприклад, системи охорони здоров’я Великої Британії, Канади, Ірландії, України.

Бюджетно-страхова система фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, працівників і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків до фонду охорони здоров’я. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд, як правило, незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. При соціальному страхуванні гарантується право на точно обумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) тощо.

Приватно-підприємницька фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Основне навантаження на утримання системи охорони здоров’я несуть громадяни, тобто страхування носить добровільний, а не обов’язковий характер. Вони можуть купувати страхові поліси для надання медичних послуг або самостійно оплачувати всю суму наданих послуг. Населення, котре страхується, виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не належить до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів. Така система діє в США, Південній Кореї, Нідерландах.

Форми медичного страхування представлено на рис. 3.

Рис. 3. Форми медичного страхування [Розроблено магістрантом].

Обов’язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування та основною формою медичного страхування. ОМС полягає у забезпеченні всіх громадян рівними гарантованими можливостями одержання медичної, лікарської і профілактичної допомоги у розмірах, встановлених державними програмами ОМС.

Ознаки ОМС:

1. обов’язковий характер;

2. некомерційних характер;

3. державний нагляд та контроль;

4. специфічне коло суб’єктів.

Загальнообов’язковому державному соціальному медичному страхуванню підлягають [4]:

1) громадяни України, іноземці та особи без громадянства, які працюють на підприємствах, в установах, організаціях, утворених відповідно до законодавства України, незалежно від форми власності, виду діяльності та господарювання, в їхніх філіях, представництвах та інших відокремлених підрозділах, в об’єднаннях громадян, у громадян-підприємців чи у фізичних осіб, які на договірних засадах або інших умовах відповідно до законодавства за винагороду використовують працю найманих працівників, у тому числі тих, хто виконує роботу на умовах трудового договору (контракту), за договорами цивільно-правового характеру чи на інших умовах, передбачених законодавством;

2) члени колективних чи орендних підприємств, сільськогосподарських кооперативів та фермерських господарств;

3) особи, які згідно з законодавством України працюють на іноземних підприємствах, в установах та організаціях (у тому числі міжнародних), філіях, представництвах чи інших відокремлених підрозділах, які провадять діяльність на території України;

4) громадяни України та особи без громадянства, які працюють в іноземних дипломатичних представництвах та консульських установах, розташованих на території України;

5) особи, обрані на виборні посади до органів державної влади, органів місцевого самоврядування та об’єднань громадян, які отримують заробітну плату (винагороду) за роботу на виборній посаді;

6) особи, які проходять професійну підготовку, перепідготовку або підвищують кваліфікацію з відривом від виробництва за направленням підприємств, установ чи організацій без збереження заробітної плати та з отриманням стипендії відповідно до законодавства;

7) особи, які навчаються в інтернатурі, клінічній ординатурі, магістратурі, аспірантурі, докторантурі за денною (очною) формою навчання;

8) особи, зареєстровані як безробітні;

9) особи, які відповідно до законів України одержують допомогу по догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку;

10) непрацюючі працездатні особи, які здійснюють догляд за інвалідом першої групи або дитиною-інвалідом віком до 16 років, а також за пенсіонером, який за експертним медичним висновком потребує постійного стороннього догляду;

11) особи, які забезпечують себе роботою самостійно - займаються адвокатською, нотаріальною, творчою та іншою діяльністю, пов’язаною з одержанням доходу безпосередньо від цієї діяльності, а також особи, які провадять підприємницьку діяльність, і члени їхніх сімей, які беруть участь у провадженні ними підприємницької діяльності;

12) непрацюючі пенсіонери, крім осіб, зазначених у пункті 14 цієї статті;

13) непрацюючі діти віком до 18 років;

14) непрацюючі інваліди;

15) непрацюючі багатодітні матері, які мають трьох або більше дітей віком до 18 років;

16) особи, які проходять альтернативну (невійськову) службу;

17) працівники воєнізованих формувань, утворених відповідно до законів України, особи рядового і начальницького складу фельд’єгерської служби центрального органу виконавчої влади в галузі зв’язку, гірничорятувальних частин незалежно від підпорядкованості, а також працівники спеціалізованих воєнізованих аварійно-рятувальних служб центрального органу виконавчої влади у сфері надзвичайних ситуацій та у справах захисту населення від наслідків Чорнобильської катастрофи;

18) особи, які навчаються у вищих або професійно-технічних навчальних закладах за денною (очною) формою навчання.

Суб’єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов’язкового медичного страхування, страховики та лікувально-профілактичні установи.

Страхувальниками виступають:

а) для працюючого населення – юридичні особи;

б) для непрацюючого – держава.

ОМС передбачає застосування двох програм [рис. 4]:

• базова програма;

• територіальна програма.

Рис. 4. Види програм, що передбачаються за ОМС

[Розроблено магістрантом].

Система відносин, що виникає між суб’єктами ОМС, полягає в наступному, а саме, за системою ОМС страхувальники зобов’язані укладати відповідні договори, згідно з якими виникає право на одержання медичних послуг. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому – страховий поліс, який має силу договору. Для наочності такі відносини зобразимо схематично та подамо у вигляді рис.5.

Рис. 5. Система відносин між суб’єктами ОМС [Розроблено магістрантом].

Договір передбачає, взяття зобов’язань страховиком щодо оплати медичних та інших послуг, наданих застрахованим, причому страхувальник зобов’язується своєчасно сплачувати страхові внески, в розмірі, строках та порядку, передбаченому договором.

Добровільне медичне страхування (Далі – ДМС) полягає в гарантуванні застрахованим особам, в разі настання страхового випадку оплату вартості медичних послуг за рахунок коштів страхових резервів, а також фінансуванні профілактичні заходи [6, 361].

Основні завдання ДМС:

• охорона здоров’я населення;

• забезпечення відтворення населення;

• розвиток системи медичного обслуговування;

• фінансування системи охорони здоров’я, покращення її матеріальної бази;

• перерозподіл коштів, що спрямовані на оплату медичних послуг, між різними верствами населення.

Особливості ДМС:

• ДМС є частиною особистого страхування;

• ДМС виступає доповнення до обов’язкового страхування;

• використання принципу страхової солідарності (отримання тієї медичної допомоги, та в розмірах, за які було сплачено страховий платіж);

• самостійність у виборі програм страхування (відшкодування витрат, пов’язаних з лікуванням та медико-реабілітаційні заходи).

Об’єктом ДМС є майнові інтереси страхувальника або застрахованого, які пов’язані з витратами на одержання медичної допомоги.

Суб’єкти ДМС:

1. Страховики.

2. Страхувальники.

3. Застраховані особи.

4. Медичні установи.

Організаційна схема ДМС представлена на рис. 6.

Рис. 6. Організаційна схема ДМС [6].

Види ДМС представлено на рис. 7.

Рис. 7. Види добровільного медичного страхування

Основним документом, що засвідчує факт ДМС виступає договір добровільного медичного страхування (основні реквізити договору: найменування страховика, страхувальника та застрахованих осіб, об’єкт страхування, обсяг страхової відповідальності, страхову суму, строк дії договору, тарифні ставки, розмір страхових внесків та порядок їх сплати).

Добровільна форма медичного страхування надає страхувальнику ширшого, порівняно з обов’язковою формою, права вибору лікарів-спеціалістів, а також установ для отримання необхідної допомоги.

Страхова сума – це граничний рівень страхового забезпечення, який визначається відповідно до договору.

Страхові внески залежать від обраної програми добровільного медичного страхування, рівня страхового забезпечення, строку страхування, тарифної ставки та інших умов, передбачених договором (порядок сплати – одноразовий платіж, або періодичні платежі).

Як показує зарубіжний досвід, страхові організації можуть пропонувати страхувальникам універсальні та спеціалізовані страхові поліси медичного страхування.

Універсальний поліс медичного страхування як страхові передбачає ті випадки (стан здоров’я), медична допомога при яких не потребує спеціального лікування або консультацій лікарів вузьких спеціальностей. Як страхові можуть розглядатися випадки, які потребують виклику дільничого лікаря додому, якщо має місце нездужання, підвищення температури, гостре респіраторне захворювання та інше. Перелік страхових випадків може бути уніфікований, а може визначатися за згодою між страховиком і страхувальником з можливою участю клінічної обслуговуючої бази. Організація страхового захисту за універсальним полісом може полягати у зверненні до сімейного лікаря. Таких лікарів готують спеціальні медичні установи.

Спеціалізовані страхові поліси дають змогу скористатися медичними послугами лікарів із вузьких спеціалізацій або брати під страховий захист лише певний стан здоров’я (вагітність, пологи, інфікування вірусом СНІД тощо). Спеціалізовані медичні поліси здебільшого укладають особи, які вже захворіли, або ті, що мають схильність до певних захворювань.

Отже, в межах даного питання було розглянуто поняття та принципи страхової медицини, визначено сутність та мету ЗДСМС, коло суб’єктів та об’єкти медичного страхування; проаналізовано основні принципи, на яких ґрунтується система медичного страхування, а також особливості форм медичного страхування, зокрема обов’язкове та добровільне страхування.

Добровільна форма медичного страхування, передбачає не лише страхування громадян, що перебувають в межах України, а й медичне страхування громадян, які виїжджають за кордон, порядок та умови якого розглянемо у наступному питанні.