"...Все знания в целом являются не чем иным, как человеческой мудростью, остающейся всегда одинаковой, как бы ни были разнообразны те предметы, к которым она применяется..."

Декарт. Правила для руководства ума. Правило 1

Глава 9. Система методов диагностических исследовАнИй

9.1. Формализация процесса простановки диагноза

При изучении системы методов диагностических исследований, прежде всего, необходимо определить место этой системы в процессе постановки диагноза. В главе 5 была рассмотрена общая структура медико-биологического исследования, в которой выделены две ветви – диагностическая и лечебная. Естественно, что методы диагностики включаются в первую ветвь и предназначены для обеспечения исследователя необходимой информацией для формирования диагностического заключения. Далее на основании этого заключения исследователь должен принять решения по применению тех или иных лечебных мероприятий. При этом исследуемый биологический объект выступает в роли источника диагностической информации.

Постановка диагноза связана с оценкой состояния биообъекта в целом либо его некоторой функциональной способности. Однако на содержание диагностического заключения влияют многочисленные факторы внутреннего и внешнего происхождения. Учет этих факторов, особенно при использовании технических методов диагностических исследований (ТМДИ), позволяет оценить достоверность заключения и принять своевременные меры для ее повышения.

Представим процесс постановки диагноза в виде последовательность этапов, отражающих разные стадии формирования диагностического заключения (рис. 9.1).

Состояние организма пациента (С_БО) (а также та или иная его функциональная способность) определяется его некоторым "функциональным уровнем" (ФУ), который выражается совокупностью существенных переменных по оценке физиологического и психологического состояния человека. Как было показано в главе 7, эта совокупность включает:

- физиологические процессы и медико-биологические показатели (ФП и МБП);

- данные, полученные с помощью аналитических исследований (ДАИ);

- набор личностных психологических оценок (ЛПсО).

ФП и МБП проявляются через определенные физические процессы и параметры порождающих полей; для их регистрации или измерения используются измерительные преобразователи, подключенных к организму. ДАИ отражают состояние организма через параметры веществ, взятых из ВС; они также определяются с помощью измерительных преобразователей, находящиеся в непосредственном контакте с исследуемым веществом. Оценки ЛПсО позволяют судить о свойствах личности через его реакции на разнообразные тестовые задачи (тестовые воздействия – ТС), задаваемые исследователем. Для применения технических методов здесь также необходимы измерительные преобразователи, но они должны реагировать на изменения поведения испытуемого. К этому варианту близки так называемые “функциональные” исследования, когда организм подвергается некоторому дозированному внешнему воздействию, а отмечаются изменения физиологического состояния человека путем регистрации ФП и МБП.

На выходе измерительных преобразователей формируются электрические сигналы (ЭС), несущие информацию о параметрах состояния объекта. В дальнейшем сигналы подвергаются первичному анализу (ПА) в различных устройствах до момента формирования описания состояния – симптомокомплекса (ФСК), который подвергается логическому анализу для постановки диагноза (Д). Блоки ФСК и Д введены для учета этапов формирования совокупности диагностических параметров, описывающих состояние исследуемой биосистемы, и принятия окончательного заключения по диагнозу. Таким образом, полная цепочка этапов, представленная на рис. 9.1 и связывающая состояние БО С_БО с результатом диагноза Д, отражает преобразование: С_БОД (блоки, связанные сплошной стрелкой). Блок М отражает возможные преобразования (модификации) порождающего поля в ИП (см. главу 12).

На этой же схеме в пунктирных прямоугольниках указаны основные источники ошибок, сопровождающие процесс постановки диагноза. Ошибки возникают практически на всех этапах; причины их возникновения различны и необходимо специальное изучение их источников.

Прежде всего, следует учитывать возможные неконтролируемые изменения состояния объекта (ИС) в течение времени обследования. Эти изменения могут проявляться в изменении уровня функционирования (ИФУ). Кроме того, известно, что один и тот же функциональный уровень может обеспечиваться при различных значениях существенных переменных. Эта особенность функционирования БО приводит к ошибкам в оценке функционального уровня (ОО_ФУ).

Существенные переменные проявляются в порождающих полях различной физической природы, степень выражения этих переменных в различных физических явлениях и процессах также различна. Поэтому возникает источник ошибок, отражающий ошибки взаимосвязи (ОВС) между физиологическими процессами и медико-биологи­ческими показателями, с одной стороны, и физическими процессами и их параметрами, с другой.

Следующий источник (ОП – ошибки преобразования) отражает ошибки, возникающие в измерительном преобразователе и связанные с возможными ошибками при модификациях порождающего поля и преобразованиями параметров поля в электрический сигнал. Электрические сигналы обрабатываются в устройствах первичной обработки с целью получения количественных оценок параметров. Этот этап сопровождается ошибками реализации алгоритмов обработки (ОА). Источники ошибок могут сопровождать также этапы формирования симптомокомплекса (ошибки симптомокомплекса ОСК) и диагноза - ошибки функциональной связи параметров (ОФС) и ошибки реализации алгоритмов диагностики (ОД).

Важным понятием для постановки диагноза является понятие “симптомокомплекс”. Это понятие уже встречалось в книге в общей формулировке. Для медицинской задачи оно трансформируется в иное определение. Под "симптомокомплексом" понимается устойчивое сочетание показателей, описывающее клиническую и этиопатогенетическую картину патологии и позволяющее ставить диагноз конкретного вида патологии у конкретного пациента.

При формировании симптомокомплекса, кроме параметров, полученных при анализе электрических сигналов ИП, необходимо учитывать параметры, получаемые исследователем (врачом) при использовании нетехнических средств исследования – за счет опроса, осмотра, прослушивания и т.д. – результаты анамнеза и осмотра (РАО). Для отражения этого этапа в схему введен блок оценки таких качественных параметров, получение которых сопровождается ошибками субъективной оценки (ОСО).

Кроме отмеченных источников ошибок на схеме выделены еще две группы – методические (МП) и аппаратурные (АП) источники погрешностей, которые будут рассмотрены несколько ниже при обсуждении проблем, связанных с измерениями показателей состояния организма.

Анализ приведенной схемы наглядно показывает, что процесс постановки диагноза сопровождается влиянием большого числа источников ошибок и погрешностей, разобраться в которых достаточно сложно. В то же время можно разбить их на несколько групп, и тем самым упростить задачу их контроля и коррекции влияния на конечный результат – соответствие диагноза состоянию объекта исследования.

Первая группа (1 группа на рис. 9.1) связана с ошибками, основным источником которых является сам биологический объект – от блока С_БО до блока ФП и П. Для уменьшения влияния источников ошибок этой группы обычно используются приемы, ограничивающие влияние внешних факторов на состояние объекта, а также способы сокращения времени обследования. К таким мерам можно отнести, например, помещение пациента в больницу, постельный режим, специальное питание, применение автоматизированных диагностических комплексов и др.

Причиной возникновения ошибок и погрешностей, объединяемых во вторую группу (2 группа на рис. 9.1) – источники взаимодействия, является процедура выполнения медико-биологического исследования до момента получения электрического сигнала на выходе ИП (участок схемы от блока ФП и П до блока ЭС). Для уменьшения влияния этой группы на результат основное внимание уделяется тщательному соблюдению методики проведения исследования, особенно в части обеспечения контакта ИП с объектом исследования.

В третью группу (3 группа на рис. 9.1) целесообразно свести все источники ошибок и погрешностей, связанные с первичной обработкой сигналов ИП – алгоритмами обработки сигналов, измерения параметров, в которых заложена диагностическая информация, и т.п. Уменьшение влияния этой группы в большой степени связано с коррекцией аппаратурных погрешностей, выбором элементов электронных схем.

Четвертая группа (4 группа на рис. 9.1) объединяет источники ошибок формирования симптомокомплека и логической постановки диагноза. Уменьшение влияния этой группы на конечный результат связано с совершенствованием представлений о биологическом объекте, более глубоком пониманием происходящих в нем процессов и, следовательно, более полном представлением связи характеристик организма с его состоянием.

Процедуру выявления источников ошибок и погрешностей, влияющих на конечный результат, можно было бы выполнить и на примере других задач медико-биоло­гических исследований. Однако независимо от задачи группировка источников по их происхождению на четыре основных группы будет совпадать.