1. Топография блуждающего нерва.

2. Пластика дефектов костей свода черепа.

3. Ампутация предплечья в средней и в нижней трети.

1. Блуждающий нерв (nervus vagus) — X пара черепномозговых нервов; содержит чувствительные, двигательные и вегетативные волокна. Выходит из полости черепа через яремное отверстие.  При выходе из него он получает ramus internus от добавочного нерва (nervus accessorius, XI пара), ложится между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, а затем между этой веной и общей сонной артерией спускается в грудную полость.

Топография правого и левого блуждающего нерва различна.

Правый блуждающий нерв , n. vagus dexter, при переходе с шейки в верхнее средостение лежит впереди от правой подключичной артерии, где от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens dexter. Дальше правый блуждающий нерв идет в рыхловатой околотрахеальной клетчатке сзади правой плечеголовной и верхней полой вен. Потом он перебегает на заднюю поверхность корня правого легкого и направляется в заднее средостение, ложась на заднюю поверхность пищевого тракта. Левый блуждающий нерв , n. vagus sinister, проходит впереди исходного отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит n. laryngeus recurrens sinister, огибающий дугу аорты снизу и сзаду. Потом п. vagus уходит в клетчатку сзади корня левого легкого и ложится на переднюю стену пищевого тракта.

Блуждающий нерв имеет обширную область иннервации. Вместе с пищеводом он проникает в брюшную полость, образует сплетение на стенках желудка, а также дает ветви другим пищеварительным органам, дыхательным органам и сердцу. Чувствительными волокнами блуждающего нерва иннервируются затылочные отделы твердой мозговой оболочки, наружный слуховой проход, задняя поверхность ушной раковины, мягкое небо, глотка, гортань. Кроме чувствительных и секреторных волокон, в состав блуждающего нерва входят двигательные волокна для мышц гортани, глотки, пищевода, желудка и кишок и сосудодвигательные волокна для сосудов и сердца. Сердечные сосудодвигательные волокна получают от Б. н. волокна, задерживающие сердцебиение. В состав сердечных ветвей В. н. входит nervus depressor, который служит чувствительным нервом для сердца и начальной части аорты и является регулятором кровяного давления. Блуждающий нерв принимает участие во многих рефлекторных актах (глотании, кашле, рвоте, наполнении и опорожнении желудка), участвует также в регулировании сердцебиения, дыхании

2. Методика закрытия дефектов черепа.

Первое детальное описание пластики трепанационного дефекта относится к 1565 году и было выполнено Petronius золотой пластинкой.

Пластика дефектов костей черепа и твердой мозговой оболочки позволяет устранить опасность повреждения головного мозга и синусов, предупредить развитие рубцово-спаечного процесса.

Пластика дефектов костей и твердой мозговой оболочки проводится по следующим направлениям: с протезированием небиологическими материалами органической и неорганической природы, а также тканями биологического происхождения.

В современной классификации существующие методы подразделяются на:

1) аутопластику (для пластики используются ткани больного),

2) аллопластику (консервированные, биологической природы материалы),

3) ксенопластику (материалы, взятые от животных)

4) эксплантаты (материалы небиологического характера органической и неорганической природы).

При ксенотрансплантации (по старой терминологии — гетеротрансплантации) пластическим материалом дефектов черепа являются кости, взятые у животных и птиц.

Эксплантация использует для пластики дефектов черепа материалы небиологического характера и неорганической природы. Наряду с золотом, серебром, платиной применялись и нержавеющая сталь, цирконий, тантал, виталий и производные акриловых смол (полиметакрилат, плексиглас, старакрил, бутакрил, прогакрил, этакрил, норакрил, редонт и др.).

За рубежом с успехом применяются и положительно оцениваются производные акриловых смол — рентгеноотрицательный полакос К и рентгеноконтрастный рефобацин полакос Р.

Однако применяемые для пластики материалы, хотя и являются инертными, не лишены некоторых недостатков: они оказывают механическое, биологическое, химическое и физико химическое действие на окружающие ткани.

В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичную (в сроки до 2-х дней после травмы), первично-отсроченную (до 2-х недель после травмы), раннюю (до 2-х месяцев) и позднюю (свыше 2-х месяцев) пластику дефектов костей свода черепа.

3. Ампутация предплечья в нижней трети

Показания. Тяжелые травматические повреждения с размозжением руки и кисти, тяжелые фистулы туберкулезного происхождения руки и кисти, злокачественные опухоли и пр.

Положение больного. Больной лежит на спине, рука положена на столик рядом с операционным столом.

Обезболивание. Общее, проводниковое или местное.

Во время операции необходимо круговое перетягивание конечности жгутом Эсмарха.

Техника. Делают круговой разрез кожи, начиная с дорзальной стороны и переходя на велярную. Ассистент натягивает проксимальный край кожи, а оператор отпрепаровывает небольшим ножом кожную манжету, которая на одну треть длиннее передне-заднего диаметра предплечья на уровне отсечения костей. Отслоенную кожу отворачивают кверху в виде манжеты, затем вводят нож таким образом, чтобы он прошел по велярному слою мышц в непосредственной близости с костями, и его острие вышло с другой стороны. Острие ножа повернуть к кисти. Производя пилящие движения, ведут нож книзу на протяжении 3—4 см, затем поворачивают его кнаружи и поперечно рассекают все мышцы, сухожилия, сосуды и нервы. Таким образом получают четырехугольный передний мышечный лоскут. То же проделывают и с задней стороны предплечья. Кости освобождают от окружающей ткани до уровня, на котором они будут резецированы, межкостную перепонку рассекают на том же уровне. Мягкие ткани отводят кверху, защищая их компрессами или специальным инструментом, и отпиливают кости. Нервы иссекают как можно выше. Снимают жгут Эсмарха и перевязывают все кровоточащие сосуды. Сначала зашивают мышцы, а потом кожу, при этом шов располагают поперек культи. В обоих концах раны ставят дренаж.

Ампутация предплечья в средней и верхней третях

Мышечный слой здесь значителен, и поэтому необходимо создать два лоскута — задний и передний. Очень важно точно определить длину лоскутов, ибо, если пренебречь этим обстоятельством, не всегда удастся закрыть рану, и в таких случаях придется проводить дополнительное укорочение костей. Прежде всего оба лоскута должны быть одинаковой длины и иметь форму, а не полумесяца. Длина лоскута должна равняться 3/4 длины окружности предплечья на уровне рассечения костей.

Техника. Кожу разрезают двумя-образными разрезами, из которых один расположен с волярной стороны, а второй — с дорзальной.

Билет № 46