1. Деление шеи на области. Сонный треугольник и его значение.

2. Оперативные доступы к почке и мочеточнику.

3. Роль Пирогова н.И. В разв топ анатом и хир

1. На шее выделяют четыре области: переднюю, грудино-ключич-но-сосцевидной мышцы, латеральную и заднюю. Границы областей шеи проводят по внешним ориентирам: нижнему краю нижней челюсти, по переднему и заднему краям грудино-ключично-сосцевидной мышцы, переднему краю трапециевидной мышцы, яремной вырезке грудины и ключице.

Кожа тонкая, подвижная, сращена с расположенной в толще поверхностной фасции m. platysma, которая полностью прикрывает сонный треугольник. В клетчатке проходят шейная ветвь лицевого нерва, верхняя ветвь n. transversus colli и передняя яремная вена, v. jugularis anterior, которая образует анастомозы с наружной яремной и занижнечелюстной венами. Вторая фасция шеи от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи, где, срастаясь с фасциями противоположной стороны, образует белую линию шеи. Глубже мышцы, располагаются внутренняя яремная вена, общая сонная артерия, а позади них — блуждающий нерв. Вместе с глубокими лимфатическими узлами шеи, nodi lymphatici cervicales profundi, они заключены в общее фасциальное влагалище, имеющее фиброзное строение. Сосудисто-нервные образования: лицевая вена (с притоками), общая сонная артерия, верхний корешок подъязычного нерва; radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком (radix inferior) из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis. Ветвями этой петли иннервируются мышцы ниже подъязычной кости; блуждающий нерв, n. vagus (X пара); верхний гортанный нерв, n. laryngeus superior делится на наружную (r. externus) и внутреннюю (r. internus) ветви. Внутренняя (чувствительная) ветвь иннервирует ее слизистую оболочку выше голосовой щели. Наружная ветвь, располагаясь кнутри от верхних щитовидных сосудов, идет вниз к перстнещитовидной мышце, щитовидной железе и к нижнему констриктору глотки. Между стволом блуждающего нерва и верхним гортанным нервом от нижнего узла отделяются верхние сердечные ветви, rr. cardiaci cervicales superiores, верхняя из которых называется n. depressor и идет к рефлексогенной зоне сонной артерии. Бифуркация — деление общей сонной артерии на наружную и внутреннюю — находится на уровне верхнего края щитовидного хряща (в 54 %) или подъязычной кости (в 29 %) и редко на уровне угла нижней челюсти. В области бифуркации общая сонная артерия образует расширение, переходящее на внутреннюю сонную артерию, — каротидный синус, sinus caroticus. Здесь, кроме ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола, составляющих мощное периартериальное сплетение, находится большое количество прессоили барорецепторов, образующих синокаротидную рефлексогенную зону, от которых идет синокаротидный нерв, вступающий в мозг в составе языкоглоточного нерва. На задней поверхности бифуркации общей сонной артерии расположен сонный гломус, glomus caroticum, или каротидное тельце в котором сконцентрированы хеморецепторы, чувствительные к углекислоте и недостатку в крови кислорода. Ветви наружной сонной артерия, a. carotis externa: верхняя щитовидная артерия, a. thyroidea superior, язычная артерия, a. lingualis - делится на ветви:подъязычную артерию, a. sublingualis, снабжающую ткани подъязычной области выше m. mylohyoideus, глубокую артерию языка, a. Profunda linguae, и rr. dorsales linguae, идущие в толще языка; лицевая артерия, a. facialis, затылочная артерия, a. occipitalis, задняя ушная артерия, a. auricularis posterior, восходящая глоточная артерия, a. pharyngea ascendens. Симпатический ствол, truncus sympathicus. Верхний шейный симпатический узел, ganglion cervicale superius, расположен на уровне II — III шейных позвонков, прикрыт внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной. Многочисленными ветвями верхний шейный симпатический узел связан с блуждающим, языкоглоточным нервами и с шейным сплетением спинномозговых нервов. В полость черепа проходит n. caroticus internus. Глубокие лимфатические расположены вдоль передней и наружной стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении, верхние: яремно-двубрюшный лимфатический узел, nodus lymphaticus jugulo-digastricus в него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется яремный ствол, truncus jugularis, лежащий позади внутренней яремной вены.

2. Почку обнажают поясничным разрезом: чаще применяют разрезы Федорова и Бергманна. Обнажение мочеточника в верхней его трети производится также из разреза Бергманна, а в нижней трети — по Пирогову. Разрез Федорова. Кожный разрез производят косо книзу от вершины угла, образованного XII ребром и m. erector spinae, отступя на 7 — 8 см от остистых отростков; не доходя до гребня подвздошной кости, продолжают разрез по направлению к пупку. После разреза кожи, подкожной клетчатки и фасции пересекают три слоя мышц. После рассечения мышечных слоев и фасций (fascia thoracolumbalis, m. quadratus lumborum) париетальную брюшину вместе с жировой забрюшинной клетчаткой тупо отслаивают в медиальном направлении и вверх, Ретроренальную фасцию рассекают и далее вместе с жировой капсулой отслаивают тупым путем, после чего почку вывихивают в рану. Разрез Бергманна. Производят по биссектрисе угла, образованного XII ребром и наружным краем m. erector spinae, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше нее. Разрез по Пирогову. Начинают от передневерхней ости подвздошной кости и проводят на 4 см выше паховой связки, параллельно ей, через обе косые и поперечную мышцы живота до наружного края прямой мышцы живота. Брюшину отодвигают кнутри и кверху; мочеточник обнажают до места его впадения в мочевой пузырь.

3. Н.И.Пирогов – основоположник топографической анатомии и оперативной хирургии.

Пирогов(1810-1881) – русский хирург, занимался клинической хирургие, анатомией и экспериментальной хирургией.

В Дерптском институте впервые установил важнейшие для хирургической практики взаимоотношения кровеносных сосудов и фасций.

Пирогов был профессором Петербургской медико-хирургической академии. Профессором госпитальной хирургической клиники, патологической и хирургической анатомии и главного врача хирургического отделения второго Военно-сухопутного госпиталя.

Он опубликовал «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела, с рисунками (анатомия описательно физиологическая и хирургическая)». Исследования, проведенные Н.И. Пироговым.

Замораживание трупа дало возможность сохранить органы в их естественном, ненарушенном положении, поэтому изучение распилов, сделанных в трех плоскостях, позволяет получить представление об истинном взаимном расположении органов.

Впервые в мире Н.И. Пирогов изучал на срезах топографию органов не только в состоянии морфологической статики, но и при определенных физиологических положениях: максимальном сгибании, разгибании, приведении, отведении и т.п. Наполняя перед замораживанием желудок или мочевой пузырь трупа водой, а кишки — воздухом, он уточнял топографию внутренних органов. Н.И. Пирогов изучал смещение сердца, наблюдаемое при плеврите, изменение положения брюшных органов при асците, вводя жидкость в полость плевры или брюшины. Таким образом, в своих исследованиях Н.И. Пирогов не ограничивался изучением анатомических соотношений органов и тканей здорового человека, он впервые применил эксперимент на трупе, изучая соотношения патологически измененных образований.

Метод распилов был применен Н.И. Пироговым и для разработки вопроса об оптимальных доступах к различным органам, в частности для обоснования нового внебрюшинного способа обнажения общей и наружной подвздошных артерий. Предложенная Н.И. Пироговым костно-пластическая ампутация голени открыла новую эпоху в учении об ампутациях.

Билет №3