8. Грыжи передней брюшной стенки. Классификация. Причины грыжеобразования. Клиническая картина грыж.

Классификация.

По происхождению: врожденные, приобретенные (среди них послеоперационные, рецидивные, травматические, невропатические).

По локализации: паховые, пупочные, бедренные, околопупочные, белой линии, редкие виды грыж - спигелиевой линии, запирательные, поясничные, седалищные, промежностные.

По колличесву: одиночными и множественными.

По строению: однокамерные и многокамерные.

По осложнениям: свободные, хронически осложненные (невправимые), остро осложненные (копростаз, воспаление грыжевых оболочек, ущемление).

Этиология

Выделяют способствующие и производящие факторы.

Способствующие общие факторы: конституция, пол, возраст.

Способствующие местные факторы:

а) наличие слабых мест брюшной стенки (зона пахового канала, зона овальной ямки на бедре, надпупочный отдел апоневроза белой линии живота, околопупочный отдел апоневроза белой линии живота, зона спигелиевой линии, зона треуголтника Пти, зона запирательного отверстия;

б) наличие послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке;

в) запоры, метеоризм при колите, постоянный кашель при эмфиземе легких, натужный крик, повторные трудные роды, растяжение брюшной стенки при асците, физическая нагрузка.

г) травмы брюшной стенки с повреждением нервных стволов или перерезка их при операции с последующей атрофией мышц.

Производящий фактор: повышение внутрибрюшного давления.

Клиника.

Субъективно

- боль небольшой интенсивности, без строгой локализации. Боль усиливается при физической нагрузке, кашле, запорах, метеоризме. Боль не пропорциональна размерам грыжевого выпячивания, она сильнее в периоде начальных грыж. При наличии в мешке мочевого пузыря возникают дизурические расстройства.

Объективно

- припухлость в характерном для локализации грыж месте брюшной стенки;

быстрая и легкая изменчивость очертаний этой припухлости (вправление грыжевого содержимого в брюшную полость);

наличие на месте вправленого выпячивания дефекта в мышечно-апоневротически-фасциальных слоях брюшной стенки (грыжевые ворота);

наличие феномена "кашлевого толчка", ощущаемого пальцем введеным в дефект брюшной стенки или канал грыжи.

9. Паховые грыжи: прямые и косые. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика. Показания и противопоказания к операции.

Наиболее часто встречаемая (87-90%). Существуют врожденные и приобретенные паховые грыжи.

Врожденная грыжа образуется в результате незаращения влагалищного отростка, который покрывает опускающееся на 6-8 месяце беременности по паховому каналу яичко. При врожденной грыже элементы семенного канатика интимно связаны с грыжевым мешком, а яичко располагается в его стенке.

Приобретенные грыжи делят на косые и прямые.

Прямая паховая грыжа выходит через внутреннее паховое кольцо, имеет короткий и широкий канал, семенной канатик лежит латеральноее грыжевого мешка. Форма округлая. В мошонку не опускается. Чаще болеют мужчины пожилого возраста. Нередко грыжа бывает двусторонней.

Косая паховая грыжа выходит через наружное отверстие пахового канала, опускается в мошонку, семенной канатик распологается медиально от грыжевого мешка.

Косая и особенно прямая паховые грыжи могут быть скользящими и содержать слепую, нисходящую кишки или стенку мочевого пузыря.

Методы пластики грыжевых ворот.

При косых и врожденных паховых грыжах выполняют мышечно-апоневротическую пластику передней стенки пахового канала. Наиболее распространенны способы Жирара, Спасокукотского и Кимбаровского.

Способ Жирара (Girard) - создание дубликатуры из листков рассеченного апоневроза наружной косой мышцы.

Способ Спасокукоцкого заключается в одновременном подшивании к паховой связке апоневроза с подлежащими мышцами. Поверх этих швов накладывают второй ряд, подшивая край апоневроза паховой связки.

При прямых паховых грыжах выполняют пластику задней стенки пахового канала. Наиболее распространены способы Бассини (Bassini) и Постемского, при которых после перевязывания и отсесения грыжевого мешка выделяют и берут на держалку семенной канатик. Под ним в виде дубликатуры сшивают апоневроз и паховую связку. Канатик укладывают поверх дубликатуры. Бассини дополняет пластику сшиванием апоневроза косой мышцы над семенным канатиком.