6.6. Фонд обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование в России начало свое существование еще в 1894 году. В этом году было издано положение о Земских учреждениях, на которые была возложена обязанность попечения о народном здоровье. До этого времени врачебная помощь существовала только исключительно в городах. Крестьяне видели врачей крайне редко, лишь при рекрутских наборах или при выездах на вскрытие. Позже регулярно стали проводиться съезды земских врачей. Первый съезд такого рода был проведен в Твери, затем в Самаре и Рязани (1872 год). С течением времени забота врачей о здоровье населения стала выходить на первый план. В 1912-1914 гг. начали создавать больничные кассы, которые представляли собой систему медицинских мероприятий, направленных на предупреждение и лечение заболеваний. За 1912 год в качестве опыта удалось открыть приблизительно 8 больничных касс в Санкт-Петербурге. Говоря современным языком, это были своего рода первые территориальные фонды медицинского страхования.

Отечественное здравоохранение в настоящее время находится в сложном положении. Старая система здравоохранения уже не может обеспечить граждан доступной, бесплатной, квалифицированной медицинской помощью. Такое положение еще больше усугубляется кризисными явлениями в экономике страны.

С целью стабилизации и улучшения положения в системе оказания медицинской помощи населению, начиная с 1987 года, осуществляется реформа здравоохранения. С 1993 года внедряется принципиально новая система – система обязательного медицинского страхования (далее ОМС). В настоящее время создана инфраструктура, позволяющая предоставить всем гражданам РФ обязательное медицинское страхование и, соответственно, медицинскую помощь в его рамках.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, способом реализации гражданами своего конституционного права на медицинскую помощь.

Современное медицинское страхование создается с целью гарантирования гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий, которые осуществляются за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования.

Стратегические цели в сфере здравоохранения и здоровья нации определены Стратегией национальной безопасности Российской Федерации до 2020 года:

• увеличение продолжительности жизни, снижение инвалидности и смертности;

• совершенствование профилактики и оказания своевременной квалифицированной первичной медико-санитарной и высокотехнологичной медицинской помощи;

• совершенствование стандартов медицинской помощи, а также контроля качества, эффективности и безопасности лекарственных средств.

Негативное воздействие на обеспечение национальной безопасности в сфере здравоохранения и здоровья нации оказывают низкие эффективность системы медицинского страхования и качество подготовки и переподготовки специалистов здравоохранения, недостаточный уровень социальных гарантий и оплаты труда медицинских работников и финансирования развития системы высокотехнологичной медицинской помощи, незавершенность формирования нормативной правовой базы здравоохранения в целях повышения доступности и реализации гарантий обеспечения населения медицинской помощью.

Государственная политика РФ в сфере здравоохранения и здоровья нации нацелена на профилактику и предотвращение роста уровня социально-опасных заболеваний¹.

Субъектами медицинского страхования выступают граждане, страхователи, страховщик, медицинское учреждение и страховая медицинская организация.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления – для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры в работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством РФ начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, и (или) предприятия, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

ОМС является всеобщим для населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования, оно может быть коллективным и индивидуальным.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Фонд обязательного медицинского страхования РФ (ФОМС), образованный в соответствии с законом «О медицинском страховании граждан в РФ» (от 28 июня 1991 г. №1499-1), является правовой, экономической и организационной основой медицинского страхования, направленного на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников и обеспечении их конституционных прав на медицинскую помощь.

Фонд медицинского страхования делится на федеральный и территориальный, является юридическим лицом, самостоятельной финансово-кредитной системой. Они предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.¹

Основными задачами фонда медицинского страхования являются:

• обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

• обеспечение предусмотренных законодательством РФ прав граждан в системе ОМС;

• достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе ОМС;

• участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования;

• разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой на всей территории РФ;

• обеспечение всеобщности ОМС граждан;

• обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

Функции фонда медицинского страхования:

• осуществление выравнивания условий деятельности территориальных фондов ОМС по обеспечению финансирования программ ОМС;

• проведение финансирования целевых программ в рамках ОМС;

• утверждение Типовых правил обязательного медицинского страхования граждан;

• организация разработки нормативно-методических документов, обеспечивающих реализацию Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

• совместно с органами исполнительной власти, профессиональными медицинскими ассоциациями принятие участия в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

• внесение в установленном порядке предложений о страховом тарифе взносов на обязательное медицинское страхование;

• осуществление сбора и анализа информации о финансовых ресурсах системы обязательного медицинского страхования;

• организация подготовки специалистов для системы ОМС;

• участие в создании территориальных фондов ОМС;

• осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы обязательного медицинского страхования;

• внесение предложений по совершенствованию законодательных и нормативных актов по вопросам медицинского страхования;

• изучение и обобщение практики применения нормативных актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

• осуществление международного сотрудничества по вопросам ОМС;

• обеспечение организации научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

• осуществление финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии, заключившими договоры обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым правлением Территориального фонда;

• осуществление финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

• выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;

• предоставление кредитов, в том числе на льготных условиях, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

• накапливание финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

• разработка правил обязательного медицинского страхования на соответствующей территории;

• осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан;

• осуществление других мероприятий по организации обязательного медицинского страхования.

Руководство фондом осуществляет Правление фонда, его функциями являются:

• определение перспективных задач фонда;

• утверждение годовых отчетов о результатах деятельности фонда;

• определение направлений использования доходов фонда и порядок покрытия убытков;

• разработка и предоставление в органы государственной власти и управления проектов нормативных актов по совершенствованию системы обязательного медицинского страхования.

Правительство РФ по согласованию с правлением фонда назначает исполнительного директора фонда, который формирует исполнительную дирекцию фонда.

Источниками финансовых ресурсов фонда являются:

• единый социальный налог (ЕСН упразднен, с 01.2010 г. – страховые взносы, установленные ФЗ-№212);

• ассигнования из федерального бюджета;

• взносы территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

• добровольные взносы физических и юридических лиц;

• доходы от использования временно свободных финансовых средств и др.

До введения в 2001 г. единого социального налога основным источником финансовых ресурсов фонда были страховые взносы работодателей. Тариф страховых взносов в фонды обязательного медицинского страхования ежегодно устанавливался ФЗ РФ «О тарифах страховых взносов в пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Государственный фонд занятости населения РФ и фонды обязательного медицинского страхования на … год» и составлял 3,6 % (из них 0,2 % – в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования; 3,4 % – в территориальный фонд обязательного медицинского страхования).

Плательщиками взносов в фонды обязательного медицинского страхования являлись все юридические лица.

Объектом обложения была сумма всех начисленных выплат работникам по всем основаниям в денежной и натуральной форме.

Денежные средства, аккумулируемые в фонде обязательного медицинского страхования, расходуются для выполнения задач и функций фонда.

Контрольные вопросы:

1. В чем проявляется социально-экономическая сущность внебюджетных фондов?

2. Какие фонды образуют систему обязательного социального страхования в РФ?

3. Какими нормативными документами регламентируется деятельность внебюджетных фондов?

4. Какие виды социальных страховых рисков Вы знаете?

5. Как составляются, рассматриваются, утверждаются и исполняются бюджеты внебюджетных фондов?

6. Какие основные источники финансовых ресурсов внебюджетных фондов Вы знаете?

7. Какие виды пенсий выплачиваются из Пенсионного фонда?

8. Что является основанием для выплаты трудовой пенсии по старости?

9. От каких факторов зависит средний размер пенсий?

10. Чем обусловлена необходимость пенсионной реформы?

11. Какие пособия выплачиваются из Фонда социального страхования?

12. По каким направлениям расходуются средства Фонда обязательного медицинского страхования?

13. Какова была роль единого социального налога в формировании доходов внебюджетных фондов?

Тест

1. Субъектами обязательного социального страхования являются:

а) кредитор и заемщик;

б) участники организованного рынка ценных бумаг;

в) страховщики, страхователи, застрахованные лица;

г) эмитенты, инвесторы, профессиональные участники рынка ценных бумаг.

2. Государственные внебюджетные фонды освобождены:

а) от выплат пенсий по старости, инвалидности, потере кормильца;

б) от выплат по временной нетрудоспособности, пособий на детей;

в) от выплат по обязательному медицинскому страхованию;

г) от уплаты налогов, сборов, пошлин.

3. В зависимости от целевого назначения внебюджетные фонды делятся на:

а) производственные и непроизводственные;

б) налоговые и неналоговые;

в) экономические и социальные;

г) коммерческие и некоммерческие.

4. Основанием для выплаты пенсии по старости в РФ является:

а) наличие необходимого стажа трудовой деятельности;

б) достижение пенсионного возраста, уплата страховых взносов в течение 5 лет;

в) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма;

г) потеря кормильца.

5. Основными источниками денежных средств государственных внебюджетных фондов являются:

а) благотворительные взносы;

б) коммерческая деятельность;

в) страховые взносы;

г) таможенные пошлины.

6. Систему обязательного социального страхования в РФ образуют следующие государственные внебюджетные фонды:

а) дорожный фонд, фонд занятости, стабилизационный фонд;

б) резервный фонд Президента, негосударственные пенсионные фонды;

в) пенсионный, обязательного медицинского страхования, социального страхования;

г) уставный, резервный и добавочный фонды государственных корпораций.

7. К социальным страховым рискам можно отнести:

а) возможность нанесение ущерба другому лицу;

б) материнство, признание безработным, временную нетрудоспособность, старость;

в) потерю имущества;

г) все вышеперечисленное.

8. Основные принципы осуществления обязательного социального страхования

а) устойчивость финансовой системы, всеобщий обязательный характер, государственное регулирование;

б) целевой характер, дифференцированность, платежеспособность;

в) возвратность, платность, конфиденциальность, обеспечение;

г) все вышеперечисленное.