I.Управляющие лечебных и санитарно-профилактических учреждений и их заместители

1.Генеральный директор	Организация и управление здравоохранением
2.Директор	-//-
3.Главный врач	-//-
4.Главный государственный санитарный врач	-//-
5.Начальник	-//-
6.Заведующий	-//-
7.Заместитель (ген. директора, директора, глав. врача, начальника, заведующего)	-//-

II.Управляющие структурными подразделениями

1.Заведующий	Врачебная специальность по профилю структурного подразделения
2.Начальник	-//-

III.Врачи-специалисты (138 специальностей).

В соответствии с Основами законодательства Украины про охрану здоровья (1992г.) различают первичную, вторичную и третичную лечебно-профилактическую помощь.

Первичная лечебно-профилактическая помощь, как основная часть медико-санитарной помощи, предусматривает консультацию врача общей практики (семейного), диагностику и лечение основных наиболее распространенных заболеваний, направление пациента для оказания специализированной помощи, проведение профилактических мероприятий.

Вторичная (специализированная) помощь предусматривает квалифицированное консультирование, диагностику, профилактику и лечение врачами специалистами.

Третичная (высокоспециализированная) помощь оказывается врачами (или их группами), которые имеют соответственную подготовку в отрасли сложных для диагностики и лечения заболеваний, а также заболеваний, которые редко встречаются.

В действующей системе охраны здоровья первичная и вторичная помощь оказывается в амбулаториях, сельских участковых больницах, поликлиниках, городских и центральных районных больницах.

Третичную помощь обеспечивают специализированные и многопрофильные больницы (областные, центральные городские), диагностические и медицинские центры, диспансеры.

Обеспечение населения лечебно-профилактической помощью в полном объеме и высокого качества зависит от адекватности материально-технических баз учреждений охраны здоровья, профессионализму и квалификации врачей, компетентности руководителей, психологической готовности населения заботится про состояние своего здоровья.

Одним из обязательных условий, которое обеспечивает надлежащее качество медицинской помощи, является лицензирование и аккредитация ЛПУ.

В 70-х годах в свете реформирования здравоохранения во всём мире была предложена новая форма организации медицинской помощи населению - первичная медико-санитарная помощь (ПМСП).

Международная Алма-атинская конференция в 1978 году положила начало распространению термина «первичная медико-санитарная помощь (ПМСП)».

ВОЗ дало следующее определение: первичная медико-санитарная помощь (ПМСП) включает консультацию и первую помощь, которую оказывают единолично или вместе специалисты здравоохранения, или родственных профессий с профилактической и лечебной целью.

В основах законодательства Украины по охране здоровья (1992г.) определение про первичную лечебно-профилактическую помощь следующее: ПМСП – это основная лечебно-профилактическая помощь, простая диагностика, направление в сложных случаях на консультацию более высокого уровня и основные санитарно-образовательные мероприятия.

ПМСП – это не только лечение распространенных заболеваний травм основными средствами, но и содействие в организации рационального питания, обеспечении доброкачественной водой, проведение санитарно-образовательных мероприятий, охрана здоровья матеры и ребенка, иммунизация против основных инфекционных болезней, профилактика эндемических болезней и борьба с ними, санитарное просвещение населения.

Функции ПМСП не ограничиваются только медицинской помощью.

ПМСП должна обеспечить:

• гарантированный объем медицинской, психологической и социальной помощи;

• доступность соответствующих и социальных услуг для всего населения;

• беспрерывность наблюдения за пациентами.

Полноценное функционирование ПМСП требует решения ряда проблем:

• проведение организационных мероприятий;

• определение источников финансирования;

• усовершенствование и реорганизация инфраструктуры ПМСП;

• согласование ее взаимодействия с другими видами медицинского обеспечения;

• налаживание подготовки и переподготовки медицинского и др. персонала;

• проведение среди населения соответствующих санитарно-образовательных мероприятий с целью формирования позитивного восприятия ПМСП.

Принципы ПМСП:

• принадлежность к национальной системе здравоохранения и первичность в контакте отдельной личности или семьи с системой здравоохранения страны;

• максимальная доступность (по уровню, объему, технологиям и срокам оказания помощи);

• соответствие профессиональной подготовки специалистов и материально-технической базы ее потребностям;

• обеспечение потребностей незащищенных групп населения (женщины, дети, лица, работающие на вредных производствах);

• регламентация обязанностей государства и общественности относительно ПМСП соответствующими нормативными документами.

Задачи ПМСП:

• диагностика и лечение (до излечения или полной компенсации) больных наиболее распространенными заболеваниями, в том числе и не терапевтического профиля;

• лечение после получения других видов помощи;

• целевое направление для получения медицинской помощи в случаях, которые выходят за пределы компетенции врача общей практики;

• проведение комплекса профилактических мероприятий;

• диспансеризация больных с ориентацией на донозологическую диагностику и медико-социальную профилактику;

• оказание неотложной помощи.

ПМСП базируется на началах семейной медицины, внедрение которой определяется рядом условий. Прежде всего, это потребность в экономии средств государства и пациента.

Семейный врач, работая продолжительное время с постоянным контингентом, может учитывать влияние на их здоровье разнообразных факторов, прежде всего способа жизни.

Он детально изучает личность, ее семейное и социальное окружение, учитывая медицинские, психологические и социальные аспекты состояния здоровья.

Семейный врач, оказывая помощь пациентам при заболевании, в решении определенных проблем социального плана, становится авторитетным человеком, к его советам прислушиваются, он может влиять на различные стороны жизни населения.

Принципы семейной медицины:

• наблюдение за достаточно стабильным контингентом населения с учетом медико-социальных проблем семьи;

• обеспечение семье бесплатной, доступной, беспрерывной, постоянной ПМСП;

• свободный выбор пациентом семейного врача;

• центральная фигура ПМСП - участковый терапевт (семейный врач);

• основная форма организации работы – групповая практика врачей, медсестер и др. работников.

На различных этапах становления ПМСП, а также в различных странах оказывать ПМСП могут различные специалисты: семейные врачи, врачи-терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи. К ней привлекают также практикующих медсестер и помощников врача после соответствующей подготовки, социальных работников.

Главным лицом в обеспечении ПМСП является участковый терапевт (семейный врач).

Семейный врач – это дипломированный медицинский работник, который лично оказывает первичную медико-санитарную и непрерывную помощь отдельным больным, семьям и населению участка, независимо от возраста, пола и вида заболевания.

Организационные модели работы участковых терапевтов (семейных врачей)

Виды моделей

Индивидуальная практика в самостоятельном учреждении

Групповая практика в семейных амбулаториях

Объединение нескольких групповых практик в центрах здоровья

Индивидуальная или групповая практика в действующих поликлиниках

В отдельных странах может иметь преимущество та или иная модель.

Индивидуальная практика чаще встречается в Австрии, Бельгии, Дании.

Групповая практика чаще встречается в Великобритании, США.

Центры здоровья распространены в странах Скандинавии.

Реформируя ПМСП на началах семейной медицины, Украина учитывает мировой опыт и изучает различные формы ее организации.

Фактически в оказании ПМСП берут участие многочисленные ЛПУ: самостоятельные поликлиники и амбулатории (в том числе амбулатории сельских участковых больниц), поликлинические отделения городских, центральных районных, районных больниц, детские поликлиники, женские консультации, МСЧ, а также учреждения доврачебной помощи (фельдшерские пункты охраны здоровья, фельдшерско-акушерские и акушерские пункты). К ним привлекают учреждения скорой медицинской помощи.

ПМСП в современных условиях обеспечивают участковые терапевты и педиатры с привлечением врачей других специальностей.

Украинский институт гражданского здоровья предложил три организационные модели реформирования участково-территориальной системы:

• групповая практика медицинской помощи в виде комплексных бригад (терапевты, педиатры, акушеры-гинекологи);

• врач общей практики, который оказывает многопрофильную медицинскую помощь, прикрепленному за ним населению (взрослому или детскому);

• семейный врач, который обслуживает всю семью.

В Украине семейным врачом может быть специалист с высшим медицинским образованием, подготовка которого регламентирована соответствующей образовательно-квалификационной характеристикой и засвидетельствована сертификатом по специальности «общая практика – семейная медицина».

Он может работать индивидуально или с другими врачами (групповая практика) в:

• государственном учреждении (поликлинике, городской или сельской врачебной амбулатории, МСЧ),

• негосударственном медицинском учреждении (малом, акционерном, коллективном предприятии, кооперативе),

• частной врачебной амбулатории.

Исходя из экономической рентабельности индивидуальная практика целесообразна в населенных пунктах с малой численностью населения, в новых районах городов без развитой инфраструктуры, при разбросанности территориальных участков обусловленной соответствующей системой застройки и т.д.

Групповая практика, как добровольное объединение врачей, может осуществляться на различных началах:

• объединение нескольких семейных врачей;

• объединение семейных врачей с другими специалистами (акушерами-гинекологами, педиатрами, стоматологами).

Их преимущество состоит в обеспечении лучших для диагностики и лечения возможностей, во взаимозаменяемости врачей (при возникновении такой необходимости) и проведении консультаций, полноценном использовании материально-технической базы (для приобретения или аренды помещений, медицинского и другого оборудования), возможности привлечения для ее обеспечения не только среднего медперсонала, но и социальных работников, юриста, экономиста.

Центры групповой практики могут размещаться на базе действующих ЛПУ и в отдельных помещениях. Для этого используются небольшие поликлиники, врачебные амбулатории.

Использование базы ЛПУ семейными врачами осуществляется на основе контракта, в котором указаны объем диагностических исследований и виды вспомогательных методов лечения, которые оказываются пациентам в конкретном ЛПУ.

Самостоятельно работающие семейные врачи могут направлять больных в диагностические и вспомогательно-лечебные подразделения ЛПУ на указанных в контракте условиях.

Численность населения определяется условиями обеспечения, медицинской целесообразности и экономической рентабельности и поэтому не должна быть меньшей, чем 1500 человек. Если численность будет превышать 3000 человек, врач не сможет оказывать необходимые медико-социальные услуги в надлежащем объеме и соответствующего качества.

Радиус обслуживания населения определяется конкретными условиями расселения пациентов, плотностью проживания, типом застройки, состоянием дорог и т.д.

Продолжительность работы на протяжении дня и недели, отпуска, участия в оказании неотложной помощи ночью оговорены в соответствующем контракте с учетом действующих нормативных документов.

Свободный выбор врача может быть реализован при следующих условиях:

• возможности того или иного врача обеспечить медицинскую помощь оптимальному количеству пациентов;

• расстояние от места проживания до места работы семейного врача;

• возможность получения медицинской помощи врачей отдельных специальностей.

Врач общей практики (семейный врач) самостоятельно начинает и заканчивает лечение основной массы пациентов, при необходимости обращается к консультантам или направляет больного на стационарное лечения в плановом или экстренном порядке.

Практические действия врача касаются:

• диагностики;

• неотложной помощи;

• срочной госпитализации;

• консультации с другими врачами;

• самостоятельного лечения и лечения по советам консультантов;

• плановой госпитализации.

Обязанности, права ответственность семейного врача, отношения определены соответствующим положением.

Семейный врач обеспечивает:

• осуществление амбулаторного приема и посещений на дому;

• проведение профилактических, лечебных, диагностических и реабилитационных мероприятий в случаях, предусмотренных квалификационными характеристиками;

• оказание при необходимости экстренной и неотложной медицинской помощи;

• организация дневных и домашних стационаров;

• помощь в решении медико-социальных проблем семьи;

• проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекционного заболевания;

• информирование про случаи инфекционных заболеваний врача кабинета инфекционных заболеваний и СЭС.

Семейный врач гарантирует населению:

• раннюю диагностику;

• своевременное амбулаторное и домашнее лечение в полном объеме;

• своевременное направление к специалисту;

• организацию госпитализации плановых и ургентных больных.

Семейному врачу по договору могут быть выделены койки в стационаре для лечения подопечных больных.

Умение и практические и практические навыки, которыми должен владеть врач:

• владение методикой постановки предварительного диагноза;

• определение необходимости и последовательности применения параклинических методов диагностики, умение правильно их оценивать;

• обоснование и постановка клинического диагноза;

• определение тактики ведения больного (экстренная помощь, срочная госпитализация, плановая госпитализация, необходимость консультации других специалистов, амбулаторное лечение);

• оказание неотложной помощи при экстремальных состояниях (все виды шока, острая сердечная и сосудистая недостаточность и т.д.);

• выполнение наиболее распространенных манипуляций;

• составление планов диспансеризации и реабилитации больных и участие в их осуществлении;

• решение вопросов экспертизы нетрудоспособности;

• проведение профилактической работы среди населения.

Взаимоотношения врачей семейной практики и специалистов, в том числе стационарных учреждений, определяются соответствующими контрактами.

В зависимости от форм организации семейной медицины с семейными врачами в некоторых странах могут сотрудничать не только семейные медицинские сестры, но и помощники врача. Уровень подготовки последних разрешает выполнять более сложные функции в сравнении с медсестрами.

Обязанности семейной медицинской сестры достаточно разнообразны. Она принимает активное участие в проведении профилактической, противоэпидемиологической и санитарно-просветительной работе, проводит дородовый и послеродовой патронаж беременных женщин и рожениц, обеспечивает взятие материала для лабораторных исследований, оказывает при необходимости экстренную медицинскую помощь, помогает врачу при оперативных вмешательствах, осуществляет контроль выполнения больным лечебных и оздоровительных рекомендаций.

Медработники системы семейной медицины активно сотрудничают со службами социальной защиты. Семейному врачу может быть подчинен социальный работник по договору с органами социальной защиты.

Семейный врач имеет право поручать среднему медицинскому персоналу и социальным работникам виды деятельности, которые не требуют его компетенции.

На должность семейного врача назначают:

• врача после интернатуры по специальности «врач общей практики»;

• врач с образованием «лечебное дело» или «педиатрия» после соответствующих циклов специализации с сертификатом «врач общей практики».

С целью обеспечения населения ПМСП на началах семейной медицины организовывают, соответственно потребности и целесообразности, специальные амбулатории.

Амбулатория семейной медицины может быть организована как:

• самостоятельное амбулаторно-поликлиническое учреждение, подчиненное соответствующему органу здравоохранения;

• подразделение коммунального поликлинического учреждения;

• подразделение негосударственного медицинского учреждения;

• частное медицинское учреждение (в нем могут работать несколько врачей).

Ориентировочная структура амбулатории семейной медицины

С емейный врач

Кабинеты

Р егистратура

Манипуляционный

Экспресс-лаборатория

П алаты дневного пребывания больных

Смотровой

Врача

Физиотерапии