8. Пальпация: история развития метода, общие правила и техника перкуссии. Пальпация

Пальпацию грудной клетки применяют для выявления:

• асимметрии движений грудной клетки;

• резистентности грудной клетки;

• голосового дрожания;

• местных болевых ощущений.

Степень асимметрии движений грудной клетки при дыхании определяют следующим образом: врач плотно прикладывает ладони к латеральным поверхностям грудной стенки больного и просит его дышать глубже, что делает более заметным отставание одной половины.

При пальпации врач может получить представление о резистентности грудной клетки (степени её сопротивления при сжатии) - она повышается при уплотнении лёгочной ткани, а также при гидротораксе.

Голосовое дрожание (fremitus vocalis), или грудное дрожание (fremitus pectoralis), - резонансная вибрация грудной стенки обследуемого при произнесении им звуков (преимущественно низкочастотных), ощущаемая пальпирующей рукой (рис. 5-5). Особенно хорошо голосовое дрожание ощущается при произнесении слов, содержащих звук "Р" (например, "тридцать три, тридцать четыре"). Лучше всего голосовое дрожание проводится в верхнюю часть грудной клетки, в зону, близкую к крупным бронхам и трахее, где и возникает эта вибрация.

• Усиление голосового дрожания обычно наблюдают при возникновении условий для лучшего проведения вибрации, т.е. при уплотнении лёгочной ткани и повышении её однородности (пневмония, инфаркт лёгкого, компрессионный ателектаз лёгкого).

• Ослабление голосового дрожания выявляют при увеличении разнородности ткани лёгкого, возникающем, например, при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, пневмоторакс), повышении воздушности лёгочной ткани (эмфизема).

При пальпации возможно ощутить трение листков плевры при их воспалении (сухой плеврит).

Кроме того, с помощью пальпации определяют состояние шейных, подмышечных, локтевых лимфатических узлов (могут увеличиваться при опухолях лёгкого, туберкулёзе), оценивают состояние кожи (тургор, влажность), подкожной клетчатки, мышц, выявляют наличие болевых точек (например, в межреберьях).

Своеобразное пальпаторное ощущение возникает при попадании воздуха в подкожную жировую клетчатку при подкожной эмфиземе - ощущение похрустывания или потрескивания под пальцами.

9. Аускультация: история развития метода, физическое обоснование метода, общие правила и техника аускультации.

Аускультация - метод исследования внутренних органов, основанный на выслушивании звуковых явлений, связанных с их деятельностью.

Основы современных представлений о значении аускультации разработал выдающийся французский врач Рене Теофил Гиацинт Лаэннек (1781-1826). В 1816 г. он предложил использовать с этой целью специальный прибор - стетоскоп, идея создания которого возникла у Лаэннека после того, как однажды, испытывая трудности в проведении непосредственной аускультации у женщины, он взял тетрадь и скрутил её в трубку, один конец которой он прислонил к области сердца больной, а к другому концу приложил своё ухо (рис. 2-5). При этом качество выслушиваемых звуков значительно улучшилось.

При выслушивании важно, чтобы в помещении было тихо. Стетоскоп следует прикладывать достаточно плотно (чтобы к коже прилегал весь его край). При этом необходимо учитывать возможность появления шумов, вызванных соприкосновением фонендоскопа с волосами на поверхности тела.

Аускультацию используют при исследовании лёгких, сердца, сосудов и кишечника, в которых закономерно возникают звуковые колебания, связанные с их функционированием. Изменения аускультативной картины, в частности появление добавочных звуков, могут иметь решающее (ключевое) значение в диагностике заболевания. При этом важно знать варианты нормы. Кроме того, существенная информация может быть получена при динамической аускультации и появлении новых звуковых феноменов.

Следует иметь в виду, что аускультацию применяют после расспроса и осмотра больного, а также пальпации и перкуссии, которые дают значительную информацию для диагностики и определённые предположения о характере болезни. Поэтому важно, чтобы аускультация проводилась целенаправленно с учётом этих предположений.

Аускультацию проводят, сравнивая звуковые феномены над симметричными участками лёгких (рис. 5-9). Структура органов дыхания создаёт весьма своеобразные условия для возникновения звуковых явлений при прохождении воздуха через голосовую щель, трахею, бронхи разного калибра и его попадании в альвеолы. Эти феномены лучше всего слышны на вдохе, но важна также характеристика выдоха. Звуковые явления, возникающие в лёгких при дыхании, получили название дыхательных шумов. Их подразделяют на основные и дополнительные.