65. Недостаточность аортального клапана, гемодинамика, симптоматика, объективные данные.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА

Недостаточность аортального клапана характеризуется отсутствием полного смыкания створок аортального клапана в период диастолы, в результате чего возникает обратный кровоток (регургитация) из аорты в полость левого желудочка.

ЭТИОЛОГИЯ

Недостаточность клапана аорты может быть связана как с поражением самого клапана, так с изменениями аорты (её расширением по различным причинам - в этом случае возникает относительная недостаточность клапана аорты).

• Поражение самого клапана: ревматизм (наиболее частая причина, при этом недостаточность чаще сочетается с аортальным стенозом), инфекционный эндокардит, врождённая деформация, разрывы створок клапана (например, вследствие травмы).

• Поражения аорты: сифилис, расслаивающая аневризма аорты, кистозный медионекроз (болезнь Марфана - дилатация фиброзного кольца аортального клапана), артериальная гипертензия, воспалительные заболевания (например, анкилозирующий спондилит, аортит и пр.).

Недостаточность аортального клапана может возникать как в результате поражения заслонок клапана с их склерозом, сморщиванием, так и вследствие значительного расширения восходящей аорты с относительной недостаточностью клапана.

ГЕМОДИНАМИКА

В результате неполного закрытия аортального клапана во время диастолы часть крови из аорты возвращается в левый желудочек, что приводит к увеличению его наполнения и диастолического объёма (рис. 6-88).

Это обусловливает повышение выброса крови из левого желудочка, часть которой в последующем в период диастолы возвращается в полость желудочка (перегрузка объёмом). В результате этого частичного возврата крови диастолическое АД на периферии снижается (иногда при этом тоны Короткова выслушиваются до снижения давления в манжете до нуля).

Ранняя дилатация левого желудочка сопровождается развитием его эксцентрической гипертрофии, что позволяет длительно поддерживать достаточно высокий выброс крови в аорту. Позже повышается конечное диастолическое давление в левом желудочке, что ведёт к перегрузке левого предсердия. Дилатация левого желудочка обычно сопровождается относительной недостаточностью митрального клапана.

Увеличение массы миокарда левого желудочка повышает его потребность в кислороде. В этих условиях нарушается коронарное кровообращение, особенно в связи со снижением диастолического давления в аорте (так как кровь поступает в коронарные артерии в период диастолы при закрытых створках аортального клапана). Ишемия миокарда может прогрессировать при нарастании недостаточности клапана аорты в результате её растяжения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Как и при других пороках, при которых основная нагрузка приходится на левый желудочек (его компенсаторные возможности в виде способности к гипертрофии миокарда выражены очень хорошо), при недостаточности клапанов аорты характерно длительное бессимптомное течение.

Физическое обследование

Больные с этим пороком сердца часто бледны. При осмотре заметна усиленная пульсация шейных и других периферических артерий - наиболее характерна так называемая пляска каротид (выраженная пульсация сонных артерий). Могут наблюдаться кивающие движения головы соответственно каждой систоле - симптом де Мюссе.

Кардинальные симптомы аортальной недостаточности - повышение систолического (до 200 мм рт.ст.) и снижение диастолического (иногда до 0) АД, т.е. значительное увеличение пульсового давления. На бедренной артерии слышен двойной шум. При пальпации периферических артерий определяется скорый и высокий пульс (pulsus celer et altus). На поздних стадиях порока диастолическое АД может увеличиться, что отражает повышение конечного диастолического давления в слабеющем левом желудочке и является неблагоприятным признаком.

Гипертрофия левого желудочка проявляется усилением верхушечного толчка со смещением его влево и вниз в VI межреберье. При выраженном пороке выявляют диастолическое дрожание над основанием сердца (во II межреберье справа, над рукояткой грудины). Верхушечный толчок обычно усилен и смещён влево и вниз из-за дилатации и гипертрофии левого желудочка.

Границы относительной сердечной тупости расширены влево

Как и при других пороках, аускультативная картина обычно имеет решающее значение для диагностики.

• Наиболее характерен мягкий высокочастотный убывающий диастолический шум над аортой, возникающий вслед за II тоном. Шум лучше слышен при наклоне больного вперёд и глубоком выдохе. Максимум этого шума чаще выслушивают в третьем межреберье слева от грудины в точке Боткина-Эрба. Шум обусловлен обратным током крови через аортальное отверстие из аорты в полость левого желудочка в период диастолы.

• Над аортой часто выслушивают также систолический шум, связанный со стенозом устья аорты.

• II тон над аортой обычно ослаблен.

Рентгенографическое исследование

За счёт увеличения левого желудочка возникает аортальная конфигурация сердца. На поздних стадиях возможно увеличение левого предсердия, и талия становится сглаженной. Заметна усиленная пульсация аорты, тень которой расширена.

Электрокардиография

Обычно регистрируют синусовый ритм, отмечают изменения, указывающие на гипертрофию и дилатацию левого желудочка (высокий зубец R в V5, V6, смещение сегмента ST и отрицательный зубец Т в тех же отведениях). Изменения ЭКГ постепенно прогрессируют.

Эхокардиография

Обнаруживают увеличение и гипертрофию левого желудочка сердца с усилением его систолической пульсации. Допплеровский режим позволяет убедительно зарегистрировать регургитацию крови из аорты в полость левого желудочка в течение диастолы. Наличие этого симптома подтверждают при зондировании полостей сердца и ангиокардиографически.

Ключевые признаки недостаточности аортального клапана приведены в табличной форме.

• Диастолический шум в точке Боткина-Эрба и во втором межреберье справа

• Увеличение амплитуды пульсового давления, например 140/40, 180/0 мм рт.ст.

• Типичные находки при допплеровской ЭхоКГ

• Усиление верхушечного толчка и смещение его влево и вниз (имеют меньшее значение)

Лечение

При недостаточности аортального клапана необходимо прежде всего лечение основного заболевания, что бывает особенно важно при инфекционном эндокардите. Аортальная недостаточность вследствие поражения аорты - показание для оперативного лечения. Лечение сердечной недостаточности проводят по общим правилам.