
- •Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.
- •Основные принципы современной организации здравоохранения. Особенности медицинского обслуживания терапевтических больных. Врачебная этика и деонтология.
- •Деонтология, медицинская этика и врачебная тайна
- •I. Врач и общество
- •II. Врач и пациент
- •Основные задачи курса пропедевтики внутренних болезней. Виды диагностики. Методология диагноза.
- •Расспрос больного: значение, особенности, схема расспроса.
- •Общий осмотр: план проведения, последовательность, значение каждого этапа осмотра для диагностики заболеваний внутренних органов.
- •Положение больного
- •Телосложение
- •Астенический тип
- •Гиперстенический тип
- •Нормостенический тип
- •Перкуссия: история развития метода, физическое обоснование перкуссии, общие правила и техника перкуссии.
- •Пальпация: история развития метода, общие правила и техника перкуссии. Пальпация
- •Аускультация: история развития метода, физическое обоснование метода, общие правила и техника аускультации.
- •Общие представления о лабораторных методах исследования, их значение в клинике внутренних болезней. Лабораторные методы
- •Общие представления о рентгенологических методах исследования, основные виды, значение в диагностике. Инструментальные методы
- •Эндоскопические методы исследования: общие представления о диагностическом значении, показания и противопоказания.
- •Фиброэзофагогастродуоденоскопия
- •Ультразвуковые методы исследования, их значение для диагностики.
- •Методы функциональной диагностики.
- •Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний. Жалобы
- •Механизм развития
- •Причины кашля
- •Виды кашля
- •Свойства мокроты
- •Причины
- •Причины
- •Виды одышки
- •Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр органов дыхания. Общий осмотр
- •Другие изменения кожи
- •Пальцы гиппократа
- •Лимфатические узлы
- •Осмотр грудной клетки
- •Изменение частоты и глубины дыхания
- •Изменение соотношения продолжительности вдоха и выдоха
- •Оценка формы и подвижности грудной клетки
- •Методика пальпации грудной клетки: определение болезненных участков, определение резистентности грудной клетки, исследование голосового дрожания, диагностическое значение. Пальпация
- •Сравнительная перкуссия, ее правила, виды перкуторных звуков, диагностическое значение.
- •Сравнительная перкуссия
- •Тупой перкуторный звук
- •Коробочный перкуторный звук
- •Тимпанический перкуторный звук
- •Топографическая перкуссия. Определение верхних и нижних границ легких, причины изменений, диагностическое значение. Топографическая перкуссия
- •Определение границ лёгких
- •Определение подвижности нижнего края лёгких
- •Смещение границ лёгких
- •Основные дыхательные шумы, характер основных шумов в норме и патологии, диагностическое значение.
- •Основные дыхательные шумы
- •Везикулярное дыхание
- •Физиологическое бронхиальное дыхание
- •Патологическое бронхиальное дыхание
- •Удлинение выдоха
- •Дополнительные дыхательные шумы
- •Крепитация
- •Шум трения плевры
- •Бронхофония
- •Лабораторное исследование мокроты и плеврального пунктата.
- •Исследование лаважной жидкости
- •Исследование плевральной жидкости
- •Рентгенологические методы исследования органов дыхания. Диагностическое значение различных видов. Лучевые методы исследования
- •Рентгеноскопия
- •Рентгенография
- •Радионуклидные методы исследования
- •Бронхоскопия: понятие, показания, противопоказания. Эндоскопические методы исследования
- •Спирография и спирометрия. Значение функционального исследования органов дыхания в диагностике недостаточности функции внешнего дыхания.
- •Синдром нарушения бронхиальной проходимости. Бронхообструктивный синдром
- •Причины
- •Признаки
- •Синдром уплотнения легочной ткани. Синдром лёгочного уплотнения
- •Причины
- •Локализация
- •Признаки
- •Синдром воздушной полости в легком.
- •Синдром повышенной воздушности легочной ткани.
- •Синдром ателектаза.
- •Синдром скопления жидкости в плевральной полости.
- •Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Синдром дыхательной недостаточности.
- •1* Обструктивная дн обусловлена снижением и неравномерностью вентиляции вследствие сужения воздухоносных путей.
- •3. Диффузионная дн связана со снижением диффузионной способности альвеолярно-капиллярной мембраны.
- •Острый и хронический бронхит: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения хроническая обструктивная болезнь лёгких
- •Варианты обструкции при хронической обструктивной болезни лёгких
- •Бронхитический вариант
- •Эмфизематозный вариант
- •Предрасполагающие факторы
- •Хронический обструктивный бронхит
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Эмфизема лёгких
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •Пневмонии: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения. Пневмонии
- •Общие клинические проявления
- •Крупозная пневмония
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Осложнения
- •Очаговая пневмония
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Интерстициальная пневмония (атипичная пневмония)
- •Госпитальная (нозокомиальная) пневмония
- •Лечение пневмоний
- •Абсцесс легкого: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения. Абсцесс лёгкого
- •Этиология и патогенез
- •Клинические проявления
- •Лечение
- •37. Бронхоэктатическая болезнь: общие представления об этиологии, симптоматика, основные принципы лечения.
- •38. Бронхиальная астма: общие представления об этиоллогии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •1. Стадия компенсации
- •2. Стадия декомпенсации
- •3. Гипоксическая кома
- •39. Плевриты: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, осовные принципы лечения.
- •40. Эмфизема лёгких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •41. Рак лёгких: общие представления об этиологии, патогенезе, симптоматика, основные принципы лечения.
- •42. Расспрос больных с заболеваниями органов кровообращения: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза заболеваний системы кровообращения.
- •43. Особенности общего осмотра больных с заболеваниями органов кровообращения. Осмотр области сердца.
- •44. Пальпация сердечно-сосудистой системы. Диагностическое значение.
- •45. Аускультация сердца. Места выслушивания сердца. Понятие о тонах сердца. Механизм их возникновения.
- •46. Изменение тонов сердца при различной патологии: ослабление, усиление, раздвоение, появление добавочных тонов.
- •47. Шумы сердца: механизм возникновения. Отличие органических шумов от функциональных. Диагностическое значение.
- •48. Исследование артериального пульса, характеристика. Определение артериального давления. Понятие об артериальной гипертензии и гипотензии.
- •49. Лабораторные методы исследования при заболеваниях ссс. Трактовка результатов.
- •50. Электрокардиография. Регистрация экг в 12 отведениях. План расшифровки экг. Изменение экг при гипертрофии желудочков и предсердий.
- •51. Аритмии сердца: синусовая тахикардия, брадикардия, аритмия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия.
- •52. Нарушения проводимости. Предсердно-желудочковые блокады, блокада правой и левой ножек пучка Гисса.
- •53. Фонокардиография: общие представления, значение метода для диагностики заболеваний сердца.
- •54. Эхокардиография: показания к назначению, диагностическое значение.
- •55. Синдром острой сердечной недостаточности.
- •56. Синдром хронической сердечной недостаточности.
- •57. Синдром острой сосудистой недостаточности.
- •58. Синдром артериальной гипертонии.
- •59. Синдром нарушения коронарного кровообращения.
- •60. Синдром хронического лёгочного сердца.
- •61. Ревматизм: общие представления об этиологии и патогенезе, симптомалогия, основные принципы лечения.
- •62. Приобретённые пороки сердца: понятие, основные причины, механизмы формирования.
- •63. Недостаточность митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •64. Стеноз митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •65. Недостаточность аортального клапана, гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •66. Стеноз устья аорты: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
- •67. Миокардиты и миокардиодистрофии: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •68. Атеросклероз: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •69. Ишемическая болезнь сердца: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные формы, классификация
- •70. Стенокардия: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •71. Острый инфаркт миокарда: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения.
- •72. Гипертоническая болезнь: общие представления об этиологии и патогенезе, симптоматология, основные принципы лечения. Понятие о симптоматических артериальных гипертониях.
62. Приобретённые пороки сердца: понятие, основные причины, механизмы формирования.
Приобретённые пороки сердца - повреждение клапанов сердца с нарушением их функции в виде сужения (стеноза) соответствующего отверстия между камерами сердца или недостаточности клапана (его неспособность полностью закрыть отверстие между камерами в определённую фазу сердечной деятельности).
• Недостаточность клапана возникает в результате укорочения или разрушения его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия между камерами сердца. Иногда дисфункция клапана обусловлена значительным растяжением полостей сердца с развитием относительной недостаточности клапана.
• Стеноз отверстия развивается в результате образования спаек между створками, что приводит к их неполному открытию.
Ревматизм - наиболее частая причина приобретённых пороков сердца; при ревматическом процессе чаще возникает сочетание недостаточности клапана и стеноза отверстия, однако каждый из этих пороков имеет свои проявления.
Нарушение функции клапанов приводит к изменениям внутрисердечной гемодинамики.
• При стенозе отверстия возникает перегрузка и гипертрофия миокарда того отдела сердца, который изгоняет кровь через суженное отверстие.
• При недостаточности клапана поток крови (помимо своего обычного пути) устремляется в противоположном направлении (т.е. через не полностью закрытое отверстие между камерами сердца) - возникает так называемая регургитация (обратный ток крови через клапанное отверстие при его недостаточности). В результате в следующую систолу, помимо обычного количества крови, в соответствующую камеру поступает её дополнительное количество (возврат части только что изгнан ной крови) - это вызывает расширение камеры сердца.
И в том и другом случае возникает турбулентный ток крови, что обычно приводит к появлению шумов в сердце. Поэтому важное проявление порока - изменение аускультативной картины сердца. Данные аускультации - изменения тонов, но прежде всего шумы сердца, часто имеют решающее значение для диагностики порока.
В течении любого порока сердца отмечают определённую стадийность, но если начальные проявления при каждом пороке существенно различаются, то конечные стадии характеризуются развитием выраженной сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения с появлением типичных клинических признаков.
63. Недостаточность митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Недостаточность митрального клапана характеризуется неполным закрытием его створок во время систолы левого желудочка, в результате чего возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие.
ЭТИОЛОГИЯ
Недостаточность митрального клапана может развиться в результате изменений его створок, хорд, сосочковых мышц (к которым прикрепляются сухожильные нити створок клапана), кольца митрального клапана, а также самого миокарда левого желудочка.
• Наиболее частая причина поражения створок митрального клапана - ревматизм, приводящий к стягиванию (сморщиванию) створок клапана.
• Всё более частой причиной изолированной митральной недостаточности становится пролапс митрального клапана.
• Разрыв хорд, приводящий к этому пороку, может произойти в результате травмы или инфекционного эндокардита.
• Значительное расширение митрального кольца и увеличение левых отделов сердца возможны при синдроме Марфана, дилатационной кардиомиопатии и других состояниях.
• Расширение митрального фиброзного кольца приводит к относительной недостаточности митрального клапана. Возникающая иногда в пожилом возрасте кальцификация митрального кольца препятствует его сокращению во время систолы левого желудочка, что также приводит к регургитации.
• Наиболее типичная причина дисфункции сосочковых мышц - ИБС, особенно осложнившаяся инфарктом миокарда, при котором возможен разрыв сосочковых мышц.
ГЕМОДИНАМИКА
В результате неполного закрытия створок митрального клапана в систолу левого желудочка кровь из его полости перемещается как в аорту, так и через оставшееся незакрытым митральное отверстие в левое предсердие. При этом левое предсердие одновременно наполняется обычным количеством крови из лёгочных вен. Результатом выступает расширение левого предсердия.
В период диастолы увеличенный объём крови перемещается в левый желудочек, который также расширяется. В тяжёлых случаях митральной недостаточности количество крови, возвращающейся при систоле левого желудочка в предсердие, превышает количество крови, выбрасываемой из левого желудочка в аорту.
КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЯВЛЕНИЯ
При небольшой регургитации единственным клиническим симптомом болезни может быть аускультативно выявляемый на верхушке сердца систолический шум, а также небольшое увеличение левого желудочка.
Наибольшее внимание уделяют аускультативным проявлениям заболевания, поскольку основные симптомы обнаруживают именно при выслушивании сердца над его верхушкой.
• Наиболее характерное проявление - систолический шум, который может очень чётко определяться только в области верхушки сердца или несколько медиальнее. При ревматическом пороке шум обычно занимает всю систолу, начинаясь вслед за I тоном и продолжаясь до II тона. Его появление отражает регургитацию крови через узкое митральное отверстие из левого желудочка в левое предсердие в период систолы. Шум при митральной недостаточности обычно дующий, высокой частоты и распространяется в подмышечную ямку. При отрыве хорды митрального клапана возникает грубый шум, проводящийся от верхушки сердца в сторону грудины. Изредка шум сопровождается прощупываемым систолическим дрожанием на верхушке.
• В типичных случаях ревматического поражения сердца при аускультации над верхушкой выявляют ослабление или исчезновение I тона. Это связано с отсутствием периодов замкнутых клапанов и переполнением кровью полости левого желудочка, что приводит к ослаблению клапанного и мышечного компонентов I тона.
• В поздних стадиях (при возникновении лёгочной гипертензии) II тон над лёгочной артерией может быть усилен и расщеплён.
При остро развивающейся митральной недостаточности на фоне инфаркта миокарда (отрыв клапанных хорд при вовлечении миокарда сосочковых мышц) характерно появление грубого систолического шума в сочетании с острым развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких. Митральная недостаточность, как и митральный стеноз, может осложняться мерцательной аритмией и сопровождаться тромбоэмболиями в малом и большом кругах кровообращения.
Электрокардиография
Выявляют признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. При выраженной митральной недостаточности характерно появление мерцания предсердий. На более поздних стадиях появляются признаки гипертрофии обоих желудочков.
Эхокардиография
Этот метод не позволяет обнаружить прямые признаки митральной недостаточности (в отличие от митрального стеноза). Однако могут быть выявлены расширение полости левого предсердия и левого желудочка и их гипертрофия. Тем не менее исследования с помощью допплеровского метода весьма чувствительны и позволяют обнаружить регургитацию крови из левого желудочка в левое предсердие.
Рентгенологическое исследование
При выраженной недостаточности митрального клапана выявляют дилатацию левого предсердия и его ушка (третья дуга в прямой проекции) и увеличение левого желудочка (четвёртая дуга). Кардиомегалия развивается при далеко зашедшей стадии порока. Признаки лёгочной гипертензии на рентгенограмме могут отсутствовать при незначительной выраженности порока. При выраженной митральной регургитации появляются характерные признаки лёгочной гипертензии.
Другие методы исследования
Более точной оценки степени регургитации достигают при ангиокардиографии с введением через зонд в полость левого желудочка контрастного вещества. Это исследование необходимо для определения показаний к оперативному вмешательству.
Лечение
При митральной недостаточности лечение в большей степени зависит от характера основного заболевания, а также от осложнений (прежде всего от наличия сердечной недостаточности, аритмий). Существуют различные возможности хирургического лечения недостаточности митрального клапана, включая вальвулопластику и трансплантацию протеза митрального клапана.