62. Приобретённые пороки сердца: понятие, основные причины, механизмы формирования.

Приобретённые пороки сердца - повреждение клапанов сердца с нарушением их функции в виде сужения (стеноза) соответствующего отверстия между камерами сердца или недостаточности клапана (его неспособность полностью закрыть отверстие между камерами в определённую фазу сердечной деятельности).

• Недостаточность клапана возникает в результате укорочения или разрушения его створок, что приводит к неполному закрытию отверстия между камерами сердца. Иногда дисфункция клапана обусловлена значительным растяжением полостей сердца с развитием относительной недостаточности клапана.

• Стеноз отверстия развивается в результате образования спаек между створками, что приводит к их неполному открытию.

Ревматизм - наиболее частая причина приобретённых пороков сердца; при ревматическом процессе чаще возникает сочетание недостаточности клапана и стеноза отверстия, однако каждый из этих пороков имеет свои проявления.

Нарушение функции клапанов приводит к изменениям внутрисердечной гемодинамики.

• При стенозе отверстия возникает перегрузка и гипертрофия миокарда того отдела сердца, который изгоняет кровь через суженное отверстие.

• При недостаточности клапана поток крови (помимо своего обычного пути) устремляется в противоположном направлении (т.е. через не полностью закрытое отверстие между камерами сердца) - возникает так называемая регургитация (обратный ток крови через клапанное отверстие при его недостаточности). В результате в следующую систолу, помимо обычного количества крови, в соответствующую камеру поступает её дополнительное количество (возврат части только что изгнан ной крови) - это вызывает расширение камеры сердца.

И в том и другом случае возникает турбулентный ток крови, что обычно приводит к появлению шумов в сердце. Поэтому важное проявление порока - изменение аускультативной картины сердца. Данные аускультации - изменения тонов, но прежде всего шумы сердца, часто имеют решающее значение для диагностики порока.

В течении любого порока сердца отмечают определённую стадийность, но если начальные проявления при каждом пороке существенно различаются, то конечные стадии характеризуются развитием выраженной сердечной недостаточности по обоим кругам кровообращения с появлением типичных клинических признаков.

63. Недостаточность митрального клапана: гемодинамика, симптоматика, объективные данные.

НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА

Недостаточность митрального клапана характеризуется неполным закрытием его створок во время систолы левого желудочка, в результате чего возникает обратный ток крови (регургитация) из левого желудочка в левое предсердие.

ЭТИОЛОГИЯ

Недостаточность митрального клапана может развиться в результате изменений его створок, хорд, сосочковых мышц (к которым прикрепляются сухожильные нити створок клапана), кольца митрального клапана, а также самого миокарда левого желудочка.

• Наиболее частая причина поражения створок митрального клапана - ревматизм, приводящий к стягиванию (сморщиванию) створок клапана.

• Всё более частой причиной изолированной митральной недостаточности становится пролапс митрального клапана.

• Разрыв хорд, приводящий к этому пороку, может произойти в результате травмы или инфекционного эндокардита.

• Значительное расширение митрального кольца и увеличение левых отделов сердца возможны при синдроме Марфана, дилатационной кардиомиопатии и других состояниях.

• Расширение митрального фиброзного кольца приводит к относительной недостаточности митрального клапана. Возникающая иногда в пожилом возрасте кальцификация митрального кольца препятствует его сокращению во время систолы левого желудочка, что также приводит к регургитации.

• Наиболее типичная причина дисфункции сосочковых мышц - ИБС, особенно осложнившаяся инфарктом миокарда, при котором возможен разрыв сосочковых мышц.

ГЕМОДИНАМИКА

В результате неполного закрытия створок митрального клапана в систолу левого желудочка кровь из его полости перемещается как в аорту, так и через оставшееся незакрытым митральное отверстие в левое предсердие. При этом левое предсердие одновременно наполняется обычным количеством крови из лёгочных вен. Результатом выступает расширение левого предсердия.

В период диастолы увеличенный объём крови перемещается в левый желудочек, который также расширяется. В тяжёлых случаях митральной недостаточности количество крови, возвращающейся при систоле левого желудочка в предсердие, превышает количество крови, выбрасываемой из левого желудочка в аорту.

КЛИНИЧЕСКАЯ ПРОЯВЛЕНИЯ

При небольшой регургитации единственным клиническим симптомом болезни может быть аускультативно выявляемый на верхушке сердца систолический шум, а также небольшое увеличение левого желудочка.

Наибольшее внимание уделяют аускультативным проявлениям заболевания, поскольку основные симптомы обнаруживают именно при выслушивании сердца над его верхушкой.

• Наиболее характерное проявление - систолический шум, который может очень чётко определяться только в области верхушки сердца или несколько медиальнее. При ревматическом пороке шум обычно занимает всю систолу, начинаясь вслед за I тоном и продолжаясь до II тона. Его появление отражает регургитацию крови через узкое митральное отверстие из левого желудочка в левое предсердие в период систолы. Шум при митральной недостаточности обычно дующий, высокой частоты и распространяется в подмышечную ямку. При отрыве хорды митрального клапана возникает грубый шум, проводящийся от верхушки сердца в сторону грудины. Изредка шум сопровождается прощупываемым систолическим дрожанием на верхушке.

• В типичных случаях ревматического поражения сердца при аускультации над верхушкой выявляют ослабление или исчезновение I тона. Это связано с отсутствием периодов замкнутых клапанов и переполнением кровью полости левого желудочка, что приводит к ослаблению клапанного и мышечного компонентов I тона.

• В поздних стадиях (при возникновении лёгочной гипертензии) II тон над лёгочной артерией может быть усилен и расщеплён.

При остро развивающейся митральной недостаточности на фоне инфаркта миокарда (отрыв клапанных хорд при вовлечении миокарда сосочковых мышц) характерно появление грубого систолического шума в сочетании с острым развитием левожелудочковой недостаточности и отёком лёгких. Митральная недостаточность, как и митральный стеноз, может осложняться мерцательной аритмией и сопровождаться тромбоэмболиями в малом и большом кругах кровообращения.

Электрокардиография

Выявляют признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. При выраженной митральной недостаточности характерно появление мерцания предсердий. На более поздних стадиях появляются признаки гипертрофии обоих желудочков.

Эхокардиография

Этот метод не позволяет обнаружить прямые признаки митральной недостаточности (в отличие от митрального стеноза). Однако могут быть выявлены расширение полости левого предсердия и левого желудочка и их гипертрофия. Тем не менее исследования с помощью допплеровского метода весьма чувствительны и позволяют обнаружить регургитацию крови из левого желудочка в левое предсердие.

Рентгенологическое исследование

При выраженной недостаточности митрального клапана выявляют дилатацию левого предсердия и его ушка (третья дуга в прямой проекции) и увеличение левого желудочка (четвёртая дуга). Кардиомегалия развивается при далеко зашедшей стадии порока. Признаки лёгочной гипертензии на рентгенограмме могут отсутствовать при незначительной выраженности порока. При выраженной митральной регургитации появляются характерные признаки лёгочной гипертензии.

Другие методы исследования

Более точной оценки степени регургитации достигают при ангиокардиографии с введением через зонд в полость левого желудочка контрастного вещества. Это исследование необходимо для определения показаний к оперативному вмешательству.

Лечение

При митральной недостаточности лечение в большей степени зависит от характера основного заболевания, а также от осложнений (прежде всего от наличия сердечной недостаточности, аритмий). Существуют различные возможности хирургического лечения недостаточности митрального клапана, включая вальвулопластику и трансплантацию протеза митрального клапана.