Другие изменения кожи

Некоторые изменения кожи позволяют заподозрить развитие лёгочного процесса. Так, узловатая эритема (возникновение на голенях и бедрах плотных болезненных узлов, кожа над которыми постепенно меняет цвет от ярко-красного до фиолетово-жёлтого) - характерный неспецифический признак саркоидоза (как и своеобразные специфические саркоидные узелки). При бронхогенном раке в коже могут выявляться метастатические узелки. Поражение лёгких при системных заболеваниях сопровождается появлением на коже различных высыпаний (геморрагический васкулит и т.п.).

ОТЁКИ

Многие хронические заболевания лёгких приводят к развитию лёгочной гипертензии. Последняя вызывает формирование так называемого хронического лёгочного сердца, одной из самых поздних стадий течения лёгочных заболеваний.

Лёгочное сердце - вторичное поражение сердца в виде гипертрофии и/или дилатации правого желудочка вследствие лёгочной гипертензии, обусловленной заболеваниями бронхов и лёгких, лёгочных сосудов или деформациями грудной клетки. Одно из основных проявлений лёгочного сердца - правожелудочковая недостаточность, приводящая к появлению отёков, сначала на нижних конечностях, а на более поздних стадиях - генерализованных.

Пальцы гиппократа

У больных с лёгочными заболеваниями нередко можно обнаружить изменение формы ногтей по типу часовых стекол и концевых фаланг пальцев по типу барабанных палочек (пальцы Гиппократа; см. главу 4). Подобные изменения характерны для хронических лёгочных гнойных процессов (абсцесс лёгкого, бронхоэктазы), бронхогенного рака, фиброзирующего альвеолита.

Данный признак (особенно применительно к бронхогенному раку) называют также лёгочной гипертрофической остеоартропатией, имея в виду возможность поражения других костей (надкостницы) в сочетании с костным болевым синдромом. Следует, однако, помнить, что указанный симптом может быть связан и с нелёгочными заболеваниями (врождённые "синие" пороки сердца, подострый инфекционный эндокардит, цирроз печени, язвенный колит, хроническая гипоксия в условиях высокогорья). Известны также семейные случаи подобных изменений пальцев.

Лимфатические узлы

Большое значение имеет исследование лимфатических узлов: увеличение надключичных лимфатических узлов может возникать при опухолях лёгких (метастазы), лимфоме, саркоидозе, туберкулёзе и требует проведения биопсии.

Осмотр грудной клетки

Осмотр грудной клетки проводят как при обычном, так и при глубоком дыхании. Оценивают:

• глубину и частоту дыхания - в норме соотношение частоты дыхательных движений (ЧДД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС) составляет 1:4;

• соотношение продолжительности вдоха и выдоха;

• форму и подвижность грудной клетки;

• симметричность дыхательных движений грудной клетки.

Изменение частоты и глубины дыхания

В основе процесса дыхания лежит изменение внутригрудного давления, вследствие чего возникает направленное движение воздуха в сторону меньшего давления. При вдохе купол диафрагмы опускается, происходит расширение грудной клетки за счёт работы дыхательной мускулатуры. В результате объём грудной клетки увеличивается, что снижает внутригрудное давление, и воздух поступает в альвеолы. В обычных условиях поступление необходимого количества кислорода и удаление углекислого газа обеспечивается при минутном объёме дыхания 4,5-6 л воздуха.

Функция дыхательного центра напрямую зависит от содержания в крови углекислого газа и кислорода: гипоксия и гиперкапния стимулируют дыхательный центр, гипероксемия и гипокапния - подавляют его активность. Следовательно, любые состояния, приводящие к нарушению газового состава крови, изменяют частоту и глубину дыхания.

Для обозначения частоты и глубины дыхания на практике наиболее часто применяют следующие термины.

• Тахипноэ - учащённое дыхание без его углубления.

• Брадипноэ - редкое дыхание (с частотой 12 дыхательных актов в минуту и менее).

• Апноэ - временная остановка дыхания.

• Гипервентиляция (синоним: гиперпноэ) - избыточная по отношению к уровню обмена лёгочная вентиляция, обусловленная глубоким и/или частым дыханием и приводящая к сниженному содержанию в крови углекислого газа и повышенному содержанию кислорода.

Тахипноэ отмечают, например, при распространённом фиброзе лёгких, болезнях плевры, повышении ригидности грудной клетки, отёке лёгких.

Гипервентиляцию можно наблюдать при обычной физической нагрузке у здорового человека, а также при наличии заболеваний, сопровождающихся лёгочной и/или сердечной недостаточностью (естественно, что гипервентиляция возникает при гораздо меньшей физической нагрузке). Кроме того, гипервентиляция - характерный признак любого остро возникшего ацидоза. При диабетическом кетоацидозе гипервентиляция может прогрессировать до дыхания Куссмауля. Возможно также возникновение гипервентиляции как одного из проявлений приступа истерии.

Поскольку частота дыхания регулируется дыхательным центром, минутная вентиляция может меняться при заболеваниях ЦНС: при менингите она обычно увеличивается, при опухолях и кровоизлияниях в головной мозг вследствие увеличения внутричерепного давления и сдавления ствола мозга - уменьшается. Угнетающее действие на дыхательный центр оказывают анестетики и некоторые другие лекарственные препараты. Брадипноэ может возникать при снижении возбудимости дыхательного центра (вследствие токсических на него воздействий) или при уменьшении его стимуляции.