15. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания: основные жалобы, их патогенез. Значение анамнеза для диагностики и прогноза бронхолегочных заболеваний. Жалобы

При заболеваниях органов дыхания среди жалоб, предъявляемых больными, наиболее обычны следующие.

• Кашель:

- без выделения мокроты (сухой, непродуктивный);

- с выделением мокроты (продуктивный);

- кровохарканье.

• Одышка.

• Боль в грудной клетке.

Указанные жалобы обычно больше выражены при острых заболеваниях дыхательной системы, тогда как при хроническом течении лёгочного процесса, особенно на ранних стадиях или вне обострения, выраженность этих проявлений обычно минимальна, поэтому без целенаправленного обследования своевременная постановка диагноза может быть затруднена.

При знакомстве с анамнезом отдельно необходимо расспросить о носовом дыхании и наличии носовых кровотечений (при патологии верхних дыхательных путей нужна консультация ЛОР-специалиста). Попутно оценивают голос и его изменения: охриплость, носовой оттенок (т.е. больной "говорит в нос"). Охриплость - качественное изменение голоса, при котором он становится низким, грубым, сиплым, что возникает как при заболеваниях гортани, так и сдавлении её нервов (часто возвратного гортанного нерва) патологическими образованиями (опухолями или инфильтратами). Наиболее частые причины охриплости - перенапряжение голосовых связок и острые инфекции.

Кашель (tussis) - произвольный или непроизвольный (рефлекторный) толчкообразный форсированный звучный выдох, направленный на очищение трахеобронхиального дерева от слизи, гноя, крови и инородных тел.

Механизм развития

Кашель возникает в ответ на раздражение кашлевых рецепторов, расположенных в гортани, слизистой оболочке разных отделов дыхательных путей, но прежде всего - трахеи и бронхов (особенно в зоне бифуркации трахеи, разветвлений бронхов), а также листках плевры. Раздражение кашлевых рецепторов вызывает глубокий вдох, после чего голосовая щель закрывается и напрягаются дыхательные мышцы и мышцы брюшного пресса, что создаёт высокое положительное внутригрудное давление и, следовательно, высокое давление в дыхательных путях. При этом задняя мембрана трахеи прогибается внутрь её просвета. Затем резко открывается голосовая щель, и разница давлений приводит к созданию потока воздуха, скорость которого на разных уровнях бронхиального дерева может колебаться от 0,5 до 50-120 м/сек (скорости урагана). Воздушный поток подобной силы способствует удалению слизи и инородных тел.

Причины кашля

Раздражение кашлевых рецепторов вызывают механические, химические и термические воздействия, а также воспалительные изменения, прежде всего дыхательных путей, в том числе развивающиеся под действием вышеперечисленных факторов.

• Воспаление приводит к раздражению кашлевых рецепторов за счёт отёка, гиперемии, экссудации с выделением широкого спектра биологически активных веществ, а также за счёт находящихся в просвете дыхательных путей секрета клеток слизистой оболочки, слизи, крови, гноя - наиболее частых факторов раздражения кашлевых рецепторов. Воспаление при этом может затрагивать как дыхательные пути (гортань, трахею, бронхи, бронхиолы), так и альвеолы (например, пневмония, абсцесс лёгкого).

• Механические раздражители - пыль и другие мелкие частицы, а также нарушение проходимости дыхательных путей вследствие сдавления и повышения тонуса гладкомышечных клеток (ГМК) их стенок.

- Опухолевые образования средостения, лёгких, увеличенные лимфатические узлы средостения, аневризма аорты, эндобронхиальные опухоли вызывают сдавление бронхов и трахеи извне, приводя к появлению кашля.

- Значительное увеличение левого предсердия (обычно связанное с пороком сердца) приводит к раздражению возвратного гортанного нерва.

- Механическое раздражение оказывает также сокращение ГМК дыхательных путей, например при приступе бронхиальной астмы.

- К механическому раздражению гортани и трахеи может приводить увеличенная щитовидная железа.

• Химические раздражители - вдыхание различных веществ с сильным запахом, включая сигаретный дым и слишком интенсивный запах духов. Кроме того, химическое раздражение возможно при рефлюкс-эзофагите, когда содержимое желудка попадает в гортань и трахею (аспирация).

• Термическое раздражение - кашель возникает при вдыхании очень холодного и очень горячего воздуха.