1. Краткая история развития учения о диагностических методах и внутренних болезнях. Отечественные терапевтические школы.

ОТЕЧЕСТВЕННАЯ ВРАЧЕБНАЯ ШКОЛА

В развитии принципов врачевания особая роль принадлежит отечественной врачебной школе. У её истоков стоят С.Г. Зыбелин, Н.М. Максимович-Амбодик, Ф.И. Иноземцев и другие, но особое место в её становлении и интенсивном развитии занимают выдающиеся клиницисты Матвей Яковлевич Мудров, Григорий Антонович Захарьин и Сергей Петрович Боткин.

Матвей Яковлевич Мудров (1776-1831) относится к выдающимся представителям отечественной клинической школы; с его именем, как и с именами Г.А. Захарьина и С.П. Боткина, связывают начало оригинальной отечественной клинической мысли.

М.Я. Мудров заложил основы клинического обследования больного, формирующие весь диагностический поиск, т.е. по существу врачебное мышление. Именно М.Я. Мудров сформулировал постулат о необходимости тщательного изучения состояния всех органов и систем больного, в том числе и тех, которые кажутся не вовлечёнными в болезнь, на чём и основывается лечение больного, а не болезни. "Поверьте, - говорил М.Я. Мудров, - что врачевание состоит не в лечении болезни... Я вам скажу кратко и ясно: врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам и вся тайна моего искусства, какое оно есть". Тщательность обследования больного, включая расспрос, была обязательным условием диагностического поиска уже во времена М.Я. Мудрова. "Чтобы узнать болезнь подробно, нужно врачу допросить больного: когда болезнь посетила в первый раз, в каких частях тела показала первые ему утеснения, вдруг ли напала, как сильный неприятель, или приходила, как тать в нощи; где она первое показала своё насилие: в крови ли, в чувствительных жилах, в орудиях пищеварения или в оболочках, одевающих тело снаружи".

Именно после такого скурпулёзного знакомства с историей заболевания и тщательного осмотра больного формируется первое диагностическое предположение. Следует учиться умению "-уловить наружный вид больного и положение его тела, вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щёки, рот и нос, на коих часто, как на картине, печатается и даже живописуется образ болезни". Подобные афоризмы М.Я. Мудрова были популярны многие десятилетия.

Венец всего творческого поиска врача - история болезни, "скорбный лист", к написанию которого М.Я. Мудров относился особенно ответственно: "Историю болезни должно писать рачительно, т.е. главные и важные явления, на коих основывается план лечения, ставить впереди, но и прочих припадков не опускать, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему в лице человека..."

Период расцвета клинической медицины в России - вторая половина XIX в. Именно в это время сформировались крупные клинические школы: в Московском университете - школа Григория Антоновича Захарьина и Алексея Александровича Остроумова, в медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге - школа Сергея Петровича Боткина.

С именем Григория Антоновича Захарьина (1829-1897) связан очень важный этап развития клинического мышления в России. Его вклад в клиническую медицину имеет непреходящее значение: и сегодня разработанные Г.А. Захарьиным принципы диагностики составляют основу профессиональной деятельности врача. Прежде всего это относится к схеме обследования больного, в которой особое место принадлежит расспросу с детальным изучением истории настоящего заболевания (анамнеза) и истории жизни больного с выявлением возможных причинных факторов болезни, в том числе и в окружающей его среде. При Г.А. Захарьине факультетская терапевтическая клиника Московского университета стала образцовым лечебным учреждением, получившим европейскую известность. Своим учителем Г.А. Захарьина назвал выдающийся французский терапевт Анри Юшар.

Клиническая концепция Сергея Петровича Боткина (1832-1889) - дальнейшее развитие врачебного мышления, шлифовавшегося М.Я. Мудровым и Г.А. Захарьиным. Именно С.П. Боткина следует считать основоположником столь характерного для отечественной терапевтической школы функционального направления и научного подхода к диагностическому процессу. Он писал: "Чтобы избавить больного от случайностей, а себя от лишних угрызений совести и принести истинную пользу человечеству, неизбежный для этого путь есть научный- который не должно оставлять, приступая к практической медицине". С.П. Боткин, будучи блестящим клиницистом, представил нозологические формы с позиций функционально-динамической оценки любого проявления болезни. В своём определении болезни С.П. Боткин подчёркивает значение этиологии, а также общность симптомов заболевания с физиологическими реакциями организма, роль компенсаторных реакций. С.П. Боткин придавал большое значение изучению отдельных симптомов, данных расспроса, в частности жалоб больного, как он это сделал, например, в одной из своих первых опубликованных лекций, говоря об унтер-офицере, страдавшем пороком сердца, описывая подробно его жалобы на одышку и боль в правом подреберье, отёки, задержку мочи и возможные механизмы их развития. Но одновременно С.П. Боткин сформулировал принцип научного анализа практических данных, ибо, как писал он, "чтобы... принести истинную пользу человечеству, неизбежный для этого путь есть научный". "...Гипотеза тем ближе будет к факту, чем больше было данных, на основании которых она была построена, и чем научнее была их критическая оценка".

Сегодня не вызывает сомнений постулат о том, что научные исследования - обязательная составная часть деятельности врача, так как "-сегодня уже недостаточно только лечить болезни - современный врач должен быть внимательным слушателем, отзывчивым собеседником, квалифицированным клиницистом и вдумчивым исследователем" (Эдинбургская декларация, 1988 г.).

Алексей Александрович Остроумов (1844-1908) возглавлял госпитальную терапевтическую клинику Московского университета, которая при нём обрела своё историческое здание на Девичьем поле. Он был выдающимся врачом и создал, по общему признанию, собственное клиническое направление, именуемое биологическим.

А.А. Остроумов обращал особое внимание на изучение влияния окружающей среды на больного. В то же время он высоко ставил значение наследственности в развитии патологии внутренних органов, обсуждал возможность наследственной передачи ряда болезненных признаков. Он писал: "Цель клинического исследования - изучить условия существования человеческого организма в среде, условия приспособления к ней и расстройства... Изменения в среде могут быть благоприятными для существования или вредными..."

У каждого больного он настойчиво искал воздействие неблагоприятных ("вредоносных") факторов внешней среды и ставил задачу по их устранению. При этом он видел связь между функционированием разных органов, особо указывая на роль нервной системы в появлении ряда жалоб.

Диагностика каждого случая заболевания носила разносторонний характер, указывались морфологические изменения, степень нарушения функций органа и механизм их компенсации, по возможности указывалась причина болезни.

Василий Парменович Образцов (1849-1920) - ученик С.П. Боткина и основатель Киевской терапевтической школы. Большое значение имеет разработанная им методика глубокой скользящей пальпации органов брюшной полости, позволившая дать подробное описание физических свойств прощупываемых органов. В.П. Образцовым был описан ряд важных симптомов болезней сердца. Но важнейшим, поистине историческим вкладом в мировую медицину стало первое описание В.П. Образцовым совместно с его учеником Н.Д. Стражеско клинической картины инфаркта миокарда. Доклад В.П. Образцова и Н.Д. Стражеско на I съезде российских терапевтов в Москве в 1909 г. назывался "К симптоматологии тромбоза коронарных артерий сердца" и признан в настоящее время приоритетным (описание этой болезни было представлено позднее американцем Дж. Херриком).

Очень важным было влияние на развивающиеся терапевтические школы исследований И.М. Сеченова, а затем, и очень скоро, И.П. Павлова, открывших ряд основных физиологических законов, в первую очередь законов деятельности центральной нервной системы (ЦНС), значение которой в развитии внутренних заболеваний человека трудно переоценить.

Клинические школы, сформировавшиеся во второй половине XIX в. в Москве и Петербурге, стоят у истоков крупных терапевтических школ советского периода, доказывая важнейшее качество истинного научного знания - преемственность. Это прежде всего школы Максима Петровича Кончаловского и Дмитрия Дмитриевича Плетнёва, школы Георгия Фёдоровича Ланга, Василия Парменовича Образцова и Николая Дмитриевича Стражеско.

Максим Петрович Кончаловский (1875-1942), возглавлявший клинику и кафедру факультетской терапии Московского университета, был одним из самых популярных клиницистов своего времени, что определялось как его профессиональными качествами, так и широтой интересов, выдающимися организаторскими способностями и высокой общей культурой. Его интересовали проблемы ревматизма, туберкулёза, эндокринологии, а также онкологии и профессиональной патологии. М.П. Кончаловский много сделал для развития в нашей стране службы переливания крови; среди общих вопросов патологии он занимался проблемами аллергии и реактивности организма, биологических ритмов, предболезни. М.П. Кончаловский считал терапию основной специальностью, поскольку она формирует клиническое мышление любого специалиста-медика, потому что именно в клинике внутренних болезней будущий специалист учится видеть больной организм как целое, единое, и поэтому, как писал М.П. Кончаловский: "Врач должен быть ближе к больному, знать большие и малые симптомы, как они группируются в синдромы, ибо клиника отходит от чисто анатомического понимания болезни".

Именно в этих условиях высокой культуры и трудолюбия "-сильного коллектива, где врачи учатся друг от друга, что является лучшим путём укрепления самостоятельности клинициста", и начал творческий путь Евгений Михайлович Тареев, которому было суждено стать не только лучшим учеником и продолжателем школы М.П. Кончаловского, но и создателем и лидером своего направления, ставшего яркой вехой развития отечественной медицины.

Георгий Фёдорович Ланг (1875-1948) - выдающийся представитель отечественной терапевтической школы, много лет работавший в Ленинграде (Санкт-Петербурге). Наибольшее значение имели работы Г.Ф. Ланга в области кардиологии, прежде всего в изучении изменений миокарда различной природы, которые он именовал дистрофическими, подчёркивая, что морфологические изменения не должны обязательно носить грубый гистологический характер, а могут иметь в своей основе биохимические или физико-химические нарушения, нередко обратимые. Он разработал классификацию сердечно-сосудистых заболеваний, в частности сердечной недостаточности.

Г.Ф. Ланг был пионером в изучении артериальной гипертонии, имеющей в настоящее время популяционное значение. Им была создана первая концепция гипертонической болезни как своеобразного невроза.

В период учёбы в Киевском университете Николай Дмитриевич Стражеско (1876-1952) стал учеником В.П. Образцова. Его формированию как выдающегося клинициста и учёного способствовала работа в Санкт-Петербурге в лаборатории И.П. Павлова, где им было усвоено функциональное физиологическое и биохимическое направление научного поиска, а также работа в клиниках Франции и Германии.

Н.Д. Стражеско активно развивал клинико-физиологическое направление в медицине и описал ряд новых симптомов, например так называемый "пушечный тон" при полной атриовентрикулярной (AB) блокаде сердца.

Развивая идеи и работы своего учителя, Н.Д. Стражеско написал книгу "Основы физической диагностики заболеваний брюшной полости".

Помимо участия в первом описании клинической картины инфаркта миокарда Н.Д. Стражеско вместе со своим учеником В.X. Василенко предложил классификацию проявлений сердечной недостаточности, которая используется в нашей стране и в настоящее время.

Дмитрий Дмитриевич Плетнёв (1873-1941) был одним из наиболее талантливых представителей отечественных клиницистов в 20-30-е годы XX в.

Д.Д. Плетнёв

Трагическая судьба Д.Д. Плетнёва и многолетнее замалчивание его заслуг делают особенно актуальным представление о нём как о современнике М.П. Кончаловского, Г.Ф. Ланга, Н.Д. Стражеско, причём столь крупном, ярком и популярном, что многие считают Д.Д. Плетнёва первым в этом ряду лидеров отечественной терапии.

Д.Д. Плетнёв получил всестороннее образование, поработав в ряде отечественных и зарубежных клиник, и был не только клиницистом-естествоиспытателем, но и клиницистом-экспериментатором.

Д.Д. Плетнёв одним из первых стал применять в России рентгенографию и ЭКГ для исследования сердца. Он внёс большой вклад в изучение патологии сердца, включая инфаркт миокарда, сердечную недостаточность, аневризму сердца, сифилитические поражения и особенно неврозы сердца, что нашло отражение в его монографии "Болезни сердца", ставшей настольной книгой для врачей. Современники отмечают широту его диагностических взглядов и обобщений, энциклопедичность знаний внутренней медицины.

В послевоенное время активно работали замечательные терапевты нашей страны В.X. Василенко, В.Н. Виноградов, М.С. Вовси, И.А. Кассирский, П.Е. Лукомский, Н.С. Молчанов, А.И. Нестеров. Но именно Евгению Михайловичу Тарееву вместе с Александром Леонидовичем Мясниковым предстояло возглавить отечественную терапевтическую школу этого периода, сыграть выдающуюся роль в её развитии, получить международное признание.

Евгений Михайлович Тареев (1895-1986) и его ученики изучали широкий круг проблем внутренних болезней, таких как нефрология, гепатология, ревматология и диффузные заболевания соединительной ткани, гематология, профессиональные болезни, паразитарные заболевания и пр. Какой бы проблемы ни касался Е.М. Тареев, это были всегда глубокие исследования на основе тщательного клинического наблюдения больных с пристальным интересом к этиологии и эпидемиологии болезни, анализом синдромов, адекватной оценкой естественного течения внутренних болезней и значения внешних факторов, в том числе ятрогенных. К наиболее важным исследованиям Е.М. Тареева в области этиологии относится изучение роли вирусов в возникновении ряда внутренних болезней, им были исследованы особенности вирусного (сывороточного) гепатита, роль вируса гепатита В в этиологии системных заболеваний, в частности узелкового периартериита. Показана роль вируса в последовательном развитии хронического гепатита, цирроза и рака печени, роль алкоголя в развитии поражений печени, сердца и других внутренних органов. Впервые благодаря Е.М. Тарееву в нашей стране было привлечено внимание к большой опасности лекарственных осложнений вплоть до развития большой лекарственной болезни. Работы Е.М. Тареева по изучению диффузных заболеваний соединительной ткани, таких как СКВ, узелковый периартериит, склеродермия, дерматомиозит, вошли в золотой фонд отечественной клинической медицины. Е.М. Тареев также доказал, что к числу системных заболеваний следует относить ревматоидный артрит и хронический активный гепатит.

Е.М. Тареев

Трудно переоценить вклад Е.М. Тареева в развитие отечественной нефрологии: детальное изучение больших нефрологических синдромов (нефротического, гипертензивного, включая его злокачественный вариант, острой и хронической почечной недостаточности), этиологии и лечения заболеваний почек и т.п.

Е.М. Тареев всегда отстаивал идею важности сохранения целостной клиники внутренних болезней, что и лежит в основе школы Е.М. Тареева.

Александр Леонидович Мясников (1899-1965) внёс огромный вклад в развитие кардиологии, хотя известны его исследования по изучению болезней печени, поражений внутренних органов при малярии, бруцеллёзе.

А.Л. Мясников

А.Л. Мясников возглавил проводимые в стране исследования атеросклероза, ИБС и гипертонической болезни. Будучи учеником Г.Ф. Ланга, А.Л. Мясников последовательно развивал концепцию о неврогенной природе гипертонической болезни. Одновременно с этим А.Л. Мясников убедительно доказывал тесную взаимосвязь гипертонической болезни и атеросклероза, патогенез, классификация и клинические проявления которого также детально разрабатывались А.Л. Мясниковым и его учениками, что послужило основой для создания системы организации профилактики гипертонической болезни и ИБС. Выдающийся вклад А.Л. Мясникова в развитие кардиологии был высоко оценён, и в 1964 г. ему была присуждена международная премия "Золотой стетоскоп". Среди многочисленных трудов А.Л. Мясникова особое место занимают учебники по внутренним болезням, прежде всего "Пропедевтика внутренних болезней".

Владимир Харитонович Василенко (1897-1987) известен как один из выдающихся учеников Н.Д. Стражеско, продолживший исследования в области кардиологии, в частности проблемы патогенеза хронической сердечной недостаточности. Выделенные В.X. Василенко совместно с Н.Д. Стражеско стадии этого состояния легли в основу классификации сердечной недостаточности, широко распространённой в течение многих лет в нашей стране. Другим важным направлением научных исследований В.X. Василенко и его учеников была гастроэнтерология, особенно проблемы язвенной болезни желудка, болезней пищевода, тонкой и толстой кишки, рака желудка. Много внимания В.X. Василенко уделял общим вопросам клинического диагноза, прогноза и лечения внутренних болезней; он является автором выдержавшего несколько изданий учебника "Пропедевтика внутренних болезней".

В медицине продолжают работать многие выдающиеся учёные и врачи, нередко люди очень разносторонне одарённые.

Евгений Иванович Чазов (родился в 1929 г.) - выдающийся учёный-врач, терапевт-кардиолог и организатор медицины, общественный деятель. Им выдвинута идея и под его руководством впервые в мире с успехом проведён внутрикоронарный тромболизис при инфаркте миокарда, что послужило началом для широкого использования этого ценного метода в кардиологии и признания этого метода лечения российским приоритетом. В созданном Е.И. Чазовым уникальном кардиологическом центре тесно интегрированы клиническая кардиология (врачевание с применением всех современных достижений в их постоянном развитии), фундаментальная наука и профилактическое направление на базе развивающейся неинфекционной эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний. Е.И. Чазов вместе с Бернардом Лауном основал движение врачей за ядерное разоружение, которое объединило усилия тысяч людей по сохранению мира на Земле, что было отмечено присуждением ему Нобелевской премии мира.

Но главное - Е.И. Чазов всегда был и остаётся блестящим клиницистом, врачебный талант и эрудиция которого позволяют ему принимать очень ответственные решения. Достаточно назвать драматическую ситуацию, связанную с лечением маршала Г.К. Жукова, когда по инициативе Е.И. Чазова был применён тромболизис при ишемическом инсульте, что спасло жизнь нашему национальному герою и позволило ему в последующие годы создать вошедшие в историю мемуары. Вот как описывает это событие сам Е.И. Чазов: "Г.К. Жуков попал в больницу с нарастающим тромбозом мозговых сосудов в стволовой части мозга, где расположены жизненно важные центры. Состояние его было безысходным, оставались считанные часы. Приговор расширенного консилиума был единогласным - через несколько часов наступит смерть... Получив молчаливое согласие консилиума во главе с ведущим невропатологом, мы рискнули ввести новый препарат, разрушающий тромб. Это был большой риск, ибо его введение могло вызвать кровотечение из повреждённой артерии; но... буквально на наших глазах восстановились дыхание, глотание, речь... Потом, когда Жуков написал свои известные мемуары, вручая мне их на память, сказал: “А ведь без Вас их могло не быть”".