1. Скарги:

• біль переймоподібного характеру у правому підребер'ї;

• жовтяниця після больового нападу (з появою жовтяниці біль зменшується або зникає зовсім);

• збільшення печінки;

• клініка холангіту (лихоманка, підвищення температури тіла);

• блювання, що не приносить полегшення.

  2. Історія захворювання:

• в анамнезі — напади аналогічного болю;

• перенесена холецистектомія;

• переміжна жовтяниця.

3. Об'єктивне обстеження:

а) огляд: жовтяничність шкірних покривів і склер;

б) пальпація: у гострому періоді — болючість при пальпації у верхніх відділах живота, більше праворуч;

в) при невилученому жовчному міхурі можливе утворення запального інфільтрату;

г) перкусія: можливий тимпаніт над петлями тонкої та товстої кишок;

ґ) аускультація: перистальтика кишок не змінена.

Діагностика холедохолітіазу:

Інструментальні методи дослідження:

• УЗД (діаметр позапечінкових і внутрішньопечінкових жовчних проток, на- яність в них конкрементів);

-КТ;

• ЕРХПГ, за потреби — з папілотомією (ЕПСТ);

• черезшкірна черезпечінкова холангіографія (локалізація перешкоди та деко­мпресія жовчних ходів).

Диференційна діагностика холедохолітіазу:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:

• рубцева стриктура загальної жовчної протоки;

• пухлина позапечінкових проток;

б) із захворюваннями ВСДПК:

• пухлина;

• папіліт;

• стеноз;

в) із захворюваннями підшлункової залози:

• хронічний обструктивний панкреатит;

• пухлина підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями проток:

• холангіт.

Лікування холедохолітіазу:

а) ЕПСТ;

б) лапаротомна холедохолітотомія, за наявності жовчного міхура з холецистек- томією.

Післяхолецистектомічний синдром

Термін «післяхолецистектомічний синдром» є збірним поняттям і як окрема но­зологічна форма захворювання не може служити повноцінним діагнозом. Післяопе­раційні ускладнення не завжди означають невдачу холецистектомії, оскільки вони можуть виникати і внаслідок інших захворювань, які маскувалися під холециститом. Класифікація (за О.О. Шалімовим, 1988):

1. ПХЕС, пов'язаний із захворюваннями жовчного міхура та змінами в жовчних протоках, що були некореговані при холецистектомії (51%):

а) стенозуючий папіліт;

б) стенози жовчних проток;

в) тубулярний стеноз холедоха на ґрунті хронічного панкреатиту;

г) резидуальний холедохолітіаз;

ґ) механічні порушення прохідності ДПК (хронічна дуоденоєюнальна непро­хідність і артеріомезентеральна непрохідність);

д) кісти жовчних проток;

е) паразитарні захворювання жовчних проток.

2. ПХЕС, зумовлений змінами, що виникли внаслідок оперативних втручань з приводу холециститу (19%):

а) ятрогенні ушкодження жовчних проток;

б) рубцеві стриктури та деформація жовчних проток із порушенням відтоку жовчі;

в) деформація ДПК з порушенням евакуації її вмісту;

г) залишковий жовчний міхур;

ґ) сторонні тіла жовчних шляхів (нитки, голки, протези, фрагменти дренажів);

д) рефлюкс-холангіт після трансдуоденальної сфінктеропластики або холедо- ходуоденостомії;

е) невриноми перерізаних нервів.

3. Захворювання гепатопанкреатодуоденальної ділянки, пов'язані з тривалим хо­лециститом (17%):

а) хронічний холангіогепатит;

б) хронічний панкреатит;

в) перихоледохеальний лімфаденіт;

г) внутрішньопечінкові та навколопечінкові абсцеси;

ґ) холангіогенний сепсис;

д) пухлини печінки, жовчних проток і підшлункової залози.

4. Органічні та функціональні захворювання інших органів і систем, не пов'я­зані із захворюванням жовчного міхура та його видаленням (7%):

а) грижі стравохідного отвору діафрагми;

б) виразкова хвороба шлунка та ДІЖ;

в) хронічний гасгродуоденіт, коліт;

г) пухлини шлунка та кишечнику;

ґ) нефроптоз;

д) нирково-кам'яна хвороба та хронічний пієлонефрит;

е) солярит;

є) діенцефальний синдром;

ж) астеновегетативний синдром, психопатія, істерія;

з) абдомінальний ішемічний синдром;

і) деформуючий спондилоартроз.

5. Нервово-кінетичні порушення жовчних проток і ДПК (6%):

а) дискінезія жовчних проток і ВСДПК;

б) гіпотонія ВСДПК;

в) гіпертензія ВСДПК;

г) гіпокінезія ДПК;

ґ) рефлюкс-гастрит.

Симптоматика та клінічний перебіг.

Клінічна симптоматика ПХЕС представлена чотирма основними симптомокомп- лексами: больовим синдромом, механічною жовтяницею, холангітом, внутрішніми та зовнішніми жовчними норицями. Більшість хворих продовжують турбувати на­пади «печінкової коліки» або з'являється тупий ниючий біль у правому підребер"ї чи в надчеревній ділянці. Провідна роль у розвитку ПХЕС (35-40%) належить «за­бутим конкрементам». Зрідка спостерігають повторне утворення каменів.

Важливою ознакою ПХЕС є жовтяниця, яка проявляється зміною кольору шкі­ри, склер, піднебіння, позитивною реакцією на жовчні пігменти, зменшенням або відсутністю уробіліну в сечі та стеркобіліну в калі, підвищенням вмісту білірубіну та лужної фосфатази в крові. Як правило, таких хворих турбує свербіння шкіри та загальна слабість. Важливою ознакою холангіту є підвищення температури тіла та лихоманка, які найчастіше виникають після больового нападу «печінкової коліки». Такі напади, як правило, супроводжуються змінами в аналізі крові (лейкоцитоз, поява юних і паличкоядерних нейтрофілів) та функціональними порушеннями печінки.

При проведенні внутрішньовенної холеграфії на рентгенограмах спостерігають дилатацію проток і сповільнене їх спорожнення від контрастної речовини. Ретроградна панкреатохолангіографія може допомогти встановити рівень і характер непрохід­ності проток (камінь, пухлина, індуративний панкреатит, тощо). Важливе місце в ді­агностиці ПХЕС посідає УЗД, за допомогою якого можна верифікувати розміри жовчних шляхів і виявити конкременти.

Наявність зовнішньої жовчної нориці або дренажної трубки в біліарних ходах дає можливість контрастувати як внутрішньопечінкові, так і зовнішні жовчні протоки. Зовнішні нориці найчастіше бувають локалізовані в ділянці післяопераційного рубця. При цьому жовч та панкреатичний сік спричинюють мацерацію шкіри, утворюють запливи й інфільтрати. Зовнішня нориця періодично може закриватися та відкри­ватися, супроводжуючись при цьому жовтяницею та холангітом, наявністю газів у жовчних шляхах і контрастної маси під час рентгенологічного обстеження хворого.

Варіанти клінічного перебігу.

ПХЕС охоплює різні види патології, які відрізняються між собою як причина­ми виникнення, так і клінічними проявами. У розвитку ПХЕС, зумовленого неко- регованими змінами гіри холецистектомії, провідна роль належить «забутим» під час холецистектомії (35-40%) конкрементам у загальній жовчній протоці. Справжній же рецидив холелітіазу виникає лише в 5-7%, зазвичай у осіб із тривалим анамнезом жовчнокам'яної хвороби, після холедохолітотомії та попереднього холедохолітіазу. Як перший, так і другий варіант патології («забуті» камені або рецидивний хо- лелітіаз), може спричинити біль різного характеру в ділянці печінки, жовтяницю та холангіт. Відрізнити справжній рецидив холедохолітіазу від несправжнього складно, тому вирішальне значення в діагностиці набутих конкрементів мають холеграфія, сонографія, ретроградна панкреатохолангіографія.

Рубцеві стриктури ВСДПК спостерігають в 30% випадків. їх поділяють на пер­винні та вторинні. Під поняттям «рубцеві стриктури ВСДПК» потрібно розуміти ураження дистального відділу загальної жовчної протоки довжиною від 5 до 10 мм, найпоширенішою причиною якого може бути жовчнокам'яна хвороба. Це ускладнен­ня, зазвичай, проявляється нападами печінкової коліки або постійним ниючим болем у правому підребер'ї. При внутрішньовенній холеграфії у таких хворих відзначають контрастування всіх відділів жовчних шляхів, виражену їх ектазію та затримку виді­лення контрасту. Вирішальне значення в діагностиці цього ускладнення має ретроград­на дуоденопанкреатохолангіографія.

Потрібно зазначити, що крім органічних стенозів ВСДПК, в окремих випадках спостерігають недіаГностовані до операції функціональні та перехідні форми уражень жовчних шляхів, які можуть супроводжуватися гіпотонією або гіпертонією м'яза- замикача. Операційна травма нервових гілок, утворення злук і рубців завжди нега­тивно впливають на функцію ВСДПК. Порушення функції м'яза-замикача супро­воджується болем і диспептичними розладами.

Тяжким видом патології жовчних шляхів (15-16% випадків) вважають і руб­цеві стриктури дистального відділу холедоха на грунті хронічного панкреатиту (ту­бу лярний стеноз). Перші ознаки цього захворювання виникають протягом 2-3 міс після операції і проявляються постійним тупим болем у правому підребер'ї, диспеп- тичними розладами, холангітом і механічною жовтяницею. Цінні відомості в діаг­ностиці тубулярного стенозу можна отримати за допомогою ретроградної панкреа- тохолангіографії та черезшкірної черезпечінкової холангіографії.

Частою причиною виникнення болю після холецистектомії є запальний процес у регіонарних лімфатичних вузлах. Так званий перихоледохеальний лімфаденіт мо­же стискати загальну жовчну протоку, спричинювати порушення функції сфінкте­ра Одді та розвиток панкреатиту.

Панкреатит, пов'язаний з холецистектомією, спостерігають у 30-40% хворих із Г1ХЕС. Найчастіше подібний панкреатит виникає внаслідок невиявленого стенозу сфінктера Одді та дистального відділу вірсунгової протоки під час операції на жовч­них шляхах. Це призводить до порушення відтоку жовчі та панкреатичного вмісту і провокує загострення наявного або виникнення гострого панкреатиту.

У 20-25% випадків причиною [ІХЕС є невстановлений до операції дуоденостаз. Основними проявами цієї хвороби є нудота, гіркота в роті, періодичне блювання та зни­ження маси тіла. Полегшення настає, коли хворі займають колінно-ліктьове положен­ня або лягають на правий бік. Основним методом діагностики дуоденостазу (ХДН) вважають дуоденоманометрію (нормальний тиск у ДПК становить 100-120 мм вод. ст., або 1,17 кПа). Під час рентгенологічного дослідження (зондова релаксаційна дуоде- нографія) у хворих виявляють порушення дуоденальної прохідності. Остання може бути зумовлена високим дуоденоєюнальним кутом, аргеріомезентеріальною комп­ресією, рубцевим перидуоденітом, вадами розвитку ДПК, тощо. Некореговані під час холецистектомії такі зміни ДПК можуть бути причиною незадовільних резуль­татів оперативного лікування хворих на холецистит.

Органічні та функціональні захворювання інших органів і систем (грижі діафраг­ми, виразкова хвороба шлунка, ДПК тощо), не пов'язані із захворюванням жовчного міхура та його видаленням, завжди потребують їх передопераційної діагностики та попереднього лікування.

Діагностична програма:

1. Анамнез і фізикальні методи обстеження.

2. Лабораторні обстеження (загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові: білірубін, холестерин, креатинін, сечовина, амілаза тощо).

3. Дуоденальне зондування, дуоденоманометрія.

4. Рентгеноскопія та рентгенографія шлунка і ДПК, жовчних шляхів.

1. ЕРХГІГ.

2. Черезшкірна черезпечінкова холангіографія.

3. КТ.

4. Скенування печінки.

Диференційна діагностика.

Хронічний панкреатит. У пацієнтів із захворюваннями жовчних шляхів дуже часто з'являються симптоми ураження підшлункової залози. Власне холецистопанк- реатит є чи не найпоширенішою формою хронічного панкреатиту. Для цього захво­рювання характерними бувають оперізувальний біль і позитивний симптом Мейо — Робсона. Причому біль може мати характер «печінкових кольок», супроводжува­тись жовтяницею або холангітом. Пальпаторно у хворих спостерігають болючість у верхній половині живота. При загостреннях хронічного панкреатиту відбувається зростання активності діастази в сечі й амілази в крові. Важливе значення в діагнос­тиці хронічного панкреатиту мають УЗД, КТ, гіпотензивна дуоденографія.

Виразкова хвороба шлунка та ДПК. Значні труднощі можуть виникнути під час проведення диференційної діагностики ГІХЕС із виразковою хворобою, особливо при її ускладненнях пенетрацією. Для діагностики цієї патології важливе значення мають характер болю, його інтенсивність, час виникнення та періодичність появи. У всіх сумнівних випадках потрібно провести рентгенобстеження як жовчних шля­хів, так і травного тракту. Остаточне підтвердження діагнозу можна отримати за до­помогою ФЕГДС.

Тактика та вибір методу лікування.

Хворих із ПХЕС потрібно обов'язково госпіталізувати в хірургічні стаціонари, де після обстеження визначають характер лікування (консервативного чи оперативного).

Консервативне лікування показано:

1. хворим з дискінезією жовчних шляхів, різними захворюваннями травного трак­ту, цукровим діабетом та іншою патологією терапевтичного профілю;

2. хворим, у яких є показання до ендоскопічної папілосфінктеротомії чи хі­рургічного втручання, але вони відмовляються від його проведення;

3. хворим, яким потрібно оперативне втручання, проте його неможливо викона­ти через тяжку супутню патологію.

Консервативне лікування передбачає:

1. зняття больового синдрому;

2. покращання відтоку жовчі;

3. боротьбу з інфекцією;

4. корекцію обмінних порушень;

5. лікування супутньої патології.

З урахуванням виявлених причин ПХЕС вибирають тактику лікування. При ре- зидуальному холедохолітіаз, стенозуючому папіліті методом вибору є ендоскопічна папілосфінктеротомія з екстракцією конкрементів. Дієта має максимально щадити біліарну систему та травний тракт, передбачати зменшення калорійності, значне об­меження жирів і продуктів, що містять надлишок холестерину. З медикаментозних засобів застосовують препарати, що нормалізують функцію сфінктерів жовчних проток і ДПК (реглан, церукал, сульперид, мотиліум, ліквіритон тощо), адсорбують некон'юговані жовчні кислоти (фосфагель, холестирамін, білігнін), зменшують за­палення слизової оболонки (де-нол, вікаїр, вентер) та пригнічують активність пато­логічної мікробної флори (фуразолідон, бісептол, еритроміцин, орнізол тощо).

Якщо процес поширюється на печінку чи підшлункову залозу, в медикаментозну терапію вносять корективи. Неефективність проведеного консервативного лікуван­ня є показанням до повторного оперативного втручання на жовчовивідних шляхах.

Показання до оперативного лікування:

1. Пухлини ВСДПК, рубцеві стриктури жовчної протоки, велика кукса міхуро- вої протоки та тубулярний стеноз холедоха.

2. Механічна жовтяниця, внутрішні та зовнішні нориці, виражений, із частими рецидивами, холангіт.

В обґрунтуванні методу оперативного лікування ПХЕС важливе значення має інтраопераційна ревізія жовчних шляхів. У цьому плані розширення загальної жовч­ної протоки понад 10 мм треба розцінювати як ознаку жовчної гіпертензії.

Важливими методами діагностики ПХЕС є також інтраопераційна холангіог- рафія, холедохоскопія, холангіоманометрія та дебітометрія.

Вибір методу хірургічного лікування ПХЕС насамперед має залежати від ха­рактеру патології. Основними з них є:

1. холедоходуоденостомія (Юраша, Флеркена, Фінстерера або Кіршнера);

2. холедохоєюностомія (на виключеній петлі за Ру та за методом Брауна із заглуш­кою за О.О. Шалімовим);

3. трансдуоденальна папілосфінктеропластика і вірсунгопластика.

Література.

Основна:

1. Хірургія: підручник з хірургії / За ред. Березницького Я.С., Захараша М.П., Міша- лова В.Г., Шідловського В.О. — T. II. — Дніпропетровськ: Дніпро-VAL, 2007. — 628 с.

2. Ковальчук А.Я., Спіженко Ю.П., Саєнко В.Ф., Книшов Г.В., Нечитайло М.Ю. Шпитальна хірургія. — Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. — 590 с.

3. Лекції з госпітальної хірургії: Навчальний посібник / За ред. докт. мед. наук, проф. В.Г. Мішалова. — У 3 т. — Т. 1. — 2-ге вид., доп. і переробл. — К: Видавничий дім «Асканія», 2008. — 287 с.

4. Іващенко В.В. Шпитальна хірургія (вибрані лекції). — Донецьк, 2001. — 477 с.

5. Шідловський В.О., Захараш M.IL, Полянський І.Ю. та ін. Факультетська хірургія / За ред. В.О. Шідловського, М.П. Захараша. — Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - 544 с.

Додаткова:

1. Атлас операций на желчных путях: учебное пособие / Красильников Д.М., Маврин М.И., Маврин В.М. - Казань, 2000.

2. Атлас абдоминальной хирургии. — В 3-х т. — T. 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы. Эмилио Итала. — М.: Мед. лит., 2006.

3. Шалимов A.A., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. — К.: Здо­ров'я, 1987. - 567 с.

4. Хирургия: пер. с англ., доп. / Под ред. д-ра мед. наук Ю.М. Лопухина, д-ра мед. наук B.C. Савельева. - М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. - 1074 с.

5. Діагностика та хірургічне лікування гнійних ускладнень калькульозного хо­лециститу / В.Г. Мішалов, I.I. Теслюк, В.М. Копчак. - К: ВІТ-А-ПОЛ, 2003. - 92 с.

Тести початкового рівня знань, ключі до тестів.

1. У скільки разів збільшується концентрація жовчі у жовчному міхурі:

а) 2-4 рази;

б) 5-10 разів;

в) 11-15 разів;

г) 16-20 разів; ґ) 20-30 разів?

2. Який тиск у жовчних протоках у нормі в інтервалах між споживанням їжі:

а) 190-200 мм вод. ст.;

б) 180-170 мм вод. ст.;

в) 160-150 мм вод. ст.;

г) 140-130 мм вод. ст.; г) 120-110 мм вод. ст.?

3. Який тиск у жовчному міхурі в нормі в інтервалах між споживанням їжі:

а) 90-100 мм вод. ст.;

б) 80-90 мм вод. ст.;

в) 60-70 мм вод. ст.;

г) 40-50 мм вод. ст.; ґ) 20-30 мм вод. ст.?

4. У хворої 55 років із ЖКХ протягом 3 днів відмічають біль у правому підребер'ї, озноб, підвищення температура тіла до 38 °С, жовтяницю. Ознак перитоніту не було. Білірубін крові — 45 мкмоль/л, лейкоцити — 18х10¹ /л. Яке ускладнення потрібно запідозрити:

а) перфорацію жовчного міхура;

б) підпечінковий абсцес;

в) холедохолітіаз;

г) гострий холангіт;

ґ) гемолітичну жовтяницю?

5. Якому типові жовтяниці відповідає така клінічна картина: жовтяниця після нападу болю, печінка помірно збільшена, жовчний міхур не пальпується, сеча тем­на, кал світлий, білірубінемія з незначним переважанням непрямого білірубіну:

а) паренхіматозному;

б) обтураційному;

в) гемолітичному;

г) післятрансфузійному; ґ) усім вищезазначеним?

г)5; ґ) 6?

7. Яка можливість повного розчинення жовчних каменів під впливом препа­ратів хенохолевої кислоти:

а) менше 20%;

б) від 20 до 40%;

в) від ЗО до 50%;

г) від 60 до 80%; г) від 80 до 100%?

7. Який діаметр гирла великого сосочка дванадцятипалої кишки в нормі:

а) 3,0-3,5 мм;

б) 4,0-4,5 мм;

в) 5,0-5,5 мм;

г) 6,0-6,5 мм; ґ) 7,0-7,5 мм?

7. Скільки жовчі виробляє печінка за добу:

а) 300-700 мл;

б)800-1 200 мл;

в) 1 300-1 700 мл;

г) 1 800-2 200 мл; ґ) 2 200-2 600 мл?

7. Який діаметр загальної жовчної протоки в нормі:

а) 4-9 мм;

б) 10-15 мм;

в) 16-21 мм;

г) 22-27 мм; ґ) 28-32 мм?