гострі та хронічні гепатити.

3. Механічні (підпечінкові) жовтяниці:

• внутрішньогіечінковий холестаз;

• обтурація позапечінкових жовчних проток.

Механізм розвитку жовтяниць:

1. При гемолітичній жовтяниці чинником, який призводить до її розвитку, є внут- рішньосудинний гемоліз еритроцитів.

2. При паренхіматозній жовтяниці чинником, який зумовлює її розвиток, є по­рушення вловлювання та зв'язування гепатоцитами білірубіну крові.

3. При механічній жовтяниці чинником, який призводить до її розвитку, є пе­решкода відтоку жовчі в кишку.

Тривалість жовтяниці визначає тяжкість ушкодження печінки.

Причини розвитку механічної жовтяниці:

1. Вроджені вади розвитку жовчних проток (атрезії, кісти холедоха, гіпоплазія жовчних ходів, вроджена кістозна трансформація жовчних проток).

2. Доброякісні захворювання жовчних шляхів і підшлункової залози (жовчно- кам'яна хвороба, камені жовчних проток, рубцеві стриктури проток, ВСДПК), за­пальні захворювання (холангіт, папіліт, гострий і хронічний панкреатит).

3. Первинні та вторинні (метастатичні) пухлини органів гепатобіліарної ділян­ки (доброякісні та злоякісні пухлини жовчних шляхів і підшлункової залози, метас­тази у ворота печінки, первинний і метастатичний рак печінки), паразитарні захво­рювання печінки та жовчних проток.

Механізми розвитку механічної жовтяниці:

1. Тривале підвищення тиску у жовчних ходах призводить до парахолії (повер­нення білірубіну в кров із гепатоциту), зростання рівня прямого білірубіну.

2. Білірубін відкладається в шкірі і перетворюється у білівердин, що зумовлює шкірний свербіж і жовто-зеленувате забарвлення шкіри.

3. Підвищення тиску в протоках призводить до їх розширення вище перешкоди.

4. За тривалого порушення відтоку жовчі ушкоджуються печінкові клітини, що порушує захоплення вільного білірубіну крові і його перетворення у зв'язаний — починає зростати рівень непрямого білірубіну.

5. Цей період супроводжується некрозом гепатоцитів, через що в крові збільшу­ється активність амінотрансфераз, виникають гіперхолестеринемія, гіпопротеїне- мія, гіпокоагуляція.

6. Тривале існування механічної жовтяниці призводить до печінкової коми, хо- лемічних кровотеч, розвитку біліарного цирозу печінки.

Клінічні ознаки механічної жовтяниці:

1. Скарги:

• жовтяничність шкірних покривів і склер;

• свербіж шкіри;

• темна сеча;

• знебарвлений кал.

  2. Історія захворювання:

• виникнення жовтяниці після больового нападу;

• бсзбольова жовтяниця;

• поява жовтяниці на тлі холангіту;

• повторні епізоди жовтяниці.

3. Об'єктивні дані:

а) огляд:

• шкіра спочатку лимонно-жовтого, а з наростанням жовтяниці — жовто-зеле­ного кольору;

• сліди розчухувань на шкірі;

б) пальпація живота:

• болючість у верхніх відділах живота, більше справа;

• збільшення печінки;

• позитивний симптом Курвуазьє (пальпація збільшеного неболючого жовчно­го міхура) — в разі дистального блоку позапечінкових жовчних шляхів.

Діагностика механічної жовтяниці:

1. Лабораторні дані:

а) клінічний аналіз крові — лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, токсична зернистість лейкоцитів до юних форм при запальному генезі меха­нічної жовтяниці, зниження показників червоної крові — за тривалої жовтяниці та жовтяниці пухлинного генезу;

б) клінічний аналіз сечі — наявність високого рівня жовчних пігментів, у калі — немає стеркобіліну;

в) біохімічний аналіз крові:

• наявність холестазу — підвищений рівень білірубіну за рахунок прямої фрак­ції, холестерину та лужної фосфатази;

• активність перебігу в печінці запальних і дегенеративних процесів — високий рівень альдолази, трансаміназ, лактатдегідрогенази, осадових проб у разі приєднан­ня ураження паренхіми печінки;

• функціональний стан печінки (вміст білка і його фракцій, протромбіну, фак­торів згортання крові, сечовини) змінюється при розвитку печінково-ниркової не­достатності.

2. Інструментальна діагностика:

• УЗД (оцінка діаметру жовчних проток і товщини їх стінки, наявність в них конкрементів, пухлиноподібних утворень);

• КТ і МРТ;

• дуоденоскопія (огляд ВСДПК);

• ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ) — за інформатив­ністю перевершує УЗД, дає можливість встановити локалізацію перешкоди, а не­рідко і її характер;

• черезшкірна черезпечінкова або лапароскопічна холангіографія (за інформатив­ністю не поступається РХПГ, але спричинює значно більшу кількість ускладнень);

• радіоізотопне сканування печінки (інформативно для діагностики печінково­го холестазу та патології печінки);

• ланароскопія (використовують, якщо за допомогою інших методів діагноз точ­но не встановлено і якщо потрібно отримати додаткові відомості про поширеність процесу).

Класифікація обтураційної жовтяниці (за О.О. Шалімовим і співавт., 1993):

І. За рівнем перешкоди:

1. Непрохідність дистальних відділів загальної жовчної протоки.

2. Непрохідність супрадуоденальної частини загальної жовчної протоки.

3. Непрохідність початкового відділу загальної печінкової протоки і розгалу­ження печінкових проток.

   2. За етіологічним чинником:

      1. Зумовлена обтурацією жовчими конкрементами, сторонніми тілами, згустка­ми крові під час гемобілії, паразитами, ятрогенними впливами під час операції.

      2. Непрохідність при захворюваннях стінки жовчних шляхів — уроджених анома­ліях (гіпоплазія, кісти, атрезії), захворюваннях (стенозуючий папіліт і холангіт), рубце­вих стриктурах (посттравматичні, запальні), доброякісних пухлинах жовчних шляхів.

      3. Непрохідність, спричинена позапротоковими захворюваннями із залученням у процес жовчних проток (тубулярний стеноз загальної жовчної протоки панкреа­тичного генезу, виразкова хвороба ДПК, парахоледохеальний лімфаденіт, спайкова хвороба очеревини).

   3. За тривалістю захворювання:

      1. Гостра (до 10 днів).

      2. Тривала (від 10 до ЗО днів).

      3. Хронічна (понад 1 міс).

Загальні принципи лікування хворих із механічною жовтяницею:

1. Хворих з механічною жовтяницею госпіталізують у хірургічне відділення (їх об­стеження має бути повністю завершено за 5-6 днів).

2. Лікування механічної жовтяниці — хірургічне (строки та методи операції за­лежать від тривалості жовтяниці, причини та локалізації перешкоди).

3. Передопераційна підготовка — детоксикаційна терапія:

• трансфузійна детоксикація з гемодилюцією та форсованим діурезом;

• апаратна детоксикація — гемодіаліз, лімфосорбція, плазмаферез, гемосорбція.

1. При механічній жовтяниці застосовують малоінвазивні хірургічні втручання, спрямовані на її ліквідацію:

• ендоскопічна папілосфінктеротомія (ЕПСТ);

• черезшкірна черезпечінкова холангіостомія;

• мікрохолецистостомія або ендоскопічна холецистостомія;

• назобіліарне дренування холедоха;

• ендоскопічне транспапілярне дренування жовчної протоки (стентування).

5. Після ліквідації жовтяниці та нормалізації основних показників гомеостазу виконують планову операцію, спрямовану на усунення причини її виникнення.

Пухлини позапечінкових жовчних проток

Пухлини позапечінкових жовчних проток — доброякісні або злоякісні новоутво­рення позапечінкових жовчних проток, одним із клінічних проявів яких є механічна жовтяниця. Пухлини позапечінкових жовчних проток спостерігають рідко (рак — у 0,1-0,3%). У половині випадків пухлина уражує загальну жовчну протоку. Пухли­на протоки проявляється жовтяницею, що неухильно прогресує. Ріст пухлини по­вільний, але в процес швидко залучаються печінкова вена та артерія, портальна ве­на, підшлункова залоза, ДПК.

Причини та механізм розвитку обтураційної жовтяниці:

1. Факторами, що сприяють розвитку пухлинного процесу, є хронічні запальні захворювання (холангіт, папіліт) і холедохолітіаз.

2. Жовтяниця пухлинного генезу — безбольова, розвивається поступово.

Патологічна анатомія:

1. Доброякісні новоутворення (аденоми, фіброми, ліпоми, міоми, міксоми).

2. Злоякісні новоутворення (аденокарциноми, частіше з інфільтративним ти­пом росту. Виділяють дві форми росту пухлини — поліпоподібну, яка швидко заку­порює протоку, і скирозну, що нагадує запальну стриктуру, однак без характерної для неї запальної інфільтрації тканин).

Клінічні ознаки (патогномонічних ознак пухлин панкреатобіліарної системи немає):

1. Скарги:

• наростаюча жовтяниця, що виникає без нападу болю;

• болючий шкірний свербіж;

• зниження маси тіла;

• слабість, втрата апетиту.

  2. Об'єктивні ознаки захворювання:

• жовтяничність шкірних покривів і слизових оболонок;

• сліди розчухувань;

• пальпаторно — живіт м'який, неболючий, іноді — незначна болючість у правому підребер'ї, зумовлена напруженням капсули печінки при порушенні відтоку жовчі;

• при локалізації пухлини в дистальному відділі холедоха — позитивний симп­том Курвуазьє (пальпується збільшений неболючий жовчний міхур);

• у 50% хворих — ознаки холангіту, прихованої гемофілії.

Діагностика пухлини холедоха:

• ЕРХПГ;

• черезшкірна черезпечінкова гепатохоледохографія.

Диференційна діагностика:

а) з органічним ураженням позапечінкових жовчних проток:

• рубцева стриктура загальної жовчної протоки;

• холедохолітіаз;

б) із захворюваннями ВСДПК:

• пухлина;

• гіапіліт;

• стеноз;

в) із захворюваннями підшлункової залози:

• хронічний обструктивний панкреатит;

• пухлина підшлункової залози;

г) із запальними захворюваннями жовчних проток:

• холангіт.

Лікування пухлинних захворювань позапечінкових проток, ускладнених ме­ханічною жовтяницею:

а) радикальні операції — резекція позапечінкових жовчних проток з віднов­ленням пасажу жовчі у кишку;

б) симптоматичні операції — зовнішнє або внутрішнє дренування жовчних шляхів.

Пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки

Пухлини ВСДПК — доброякісні або злоякісні новоутворення ВСДПК, одним із клінічних проявів яких є механічна жовтяниця. Частка злоякісних новоутворень ВСДПК становить близько 40% пухлин пілородуоденальної ділянки, росте повіль­но, метастазує пізно (в лімфовузли, печінку, рідше — в надниркові залози, легені, го­ловний мозок, кістки). Рано виникає механічна жовтяниця.

Причини розвитку пухлин:

До чинників, які сприяють розвитку пухлинного процесу, відносять хронічні запальні захворювання (панкреатит, холедохолітіаз, холангіт, папіліт).

Патологічна анатомія:

1. Доброякісні пухлини (аденоми, фіброми, ліпоми).

2. Злоякісна пухлина в 40% є первинною, в інших випадках — проростає із жовч­них проток, ДПК, підшлункової залози.

Клінічні ознаки захворювання:

1. Скарги:

• поволі наростаюча жовтяниця;

• відсутність больового синдрому;

• переміжний характер внаслідок розпаду пухлини;

• лихоманка, явища холангіту;

• свербіж шкіри;

• зниження маси тіла.

2. Об'єктивні ознаки захворювання:

• шкіра та видимі слизові оболонки жовтяничні;

• тургор шкіри та маса тіла знижені;

• пальпаторно — живіт м'який, неболючий або помірно болючий у правому під­ребер'ї;

• визначається збільшена, ледь болюча печінка;

• позитивний симптом Курвуазьє;

• можлива кровотеча з пухлини.

Діагностична програма:

• дуоденоскопія з біопсією;

• релаксаційна дуоденографія.

Диференційна діагностика:

• пухлини панкрсатобіліарної системи іншої локалізації;

• холедохолітіаз;

• холангіт;

• папіліт і стриктура ВСДГІК;

• хронічний панкреатит.

Лікувальна програма:

а) радикальні операції:

• при доброякісних пухлинах — ампутація ВСДПК або папілектомія;

• при злоякісних пухлинах — панкреатодуоденальна резекція (одномоментна при помірній жовтяниці і двоетапна — при вираженій);

б) симптоматичні операції:

• біліодигестивні обхідні анастомози (холецистоєюноанастомоз, холедохоєю- ноаиастомоз).

Пухлина головки підшлункової залози

Доброякісні або злоякісні новоутворення підшлункової залози, одним із клініч­них проявів яких є механічна жовтяниця. Злоякісна пухлина в структурі захворю­вань підшлункової залози посідає друге місце після хронічного панкреатиту. Ризик захворювання з'являється після ЗО років, пік його спостерігають після 60 років. У 75% пухлина локалізується в головці залози і проявляється механічною жовтяницею. Пухлина рано дає метастази.

Патологічна анатомія. Найчастішою злоякісною пухлиною є рак (різні види аденокарцином), який в 75% локалізується в ділянці головки залози. Доброякісні пухлини не досягають значних розмірів і часто супроводжуються гормональною ак­тивністю.

Клінічні ознаки пухлини підшлункової залози:

і. Скарги:

• дожовтяничний період: