Тема №16: «ЖОВТЯНИЦЯ ЯК ХІРУРГІЧНА ПРОБЛЕМА.

ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА.

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ. МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ.

ПІСЛЯХОЛЕЦИСТЕКТОМІЧНИЙ СИНДРОМ»

Актуальність теми.

Жовтяниця е клінічним симптомом гострих інфекційних і хронічних захворювань печінки, ознакою обтурації жовчних проток, патології еритроцитів. Різноманітність чинників, які зумовлюють жовтяницю, визначає труднощі в проведенні диферен- ційної діагностики (паренхіматозні жовтяниці, що супроводжуються холестазом, маніфестують механічним компонентом, а тривалий перебіг механічної жовтяниці — ураженням паренхіми печінки). Жовтяниця будь-якої етіології супроводжується вираженою інтоксикацією, порушенням функції печінки, нирок та інших систем, ста­новить реальну загрозу для життя хворого. Основною причиною механічної жовтя­ниці є холедохолітіаз (70%). У низці випадків після ліквідації жовтяниці зміни, що виникають у паренхімі печінки, призводять до розвиту незворотної хронічної пато­логії органа (цироз). Механічна жовтяниця потребує хірургічного лікування.

Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) — захворювання, поширене переважно серед мешканців міст. В Європі поширеність ЖКХ становить 10-12%, у Китаї, Японії — 2-3%. Співвідношення частоти захворювання між жінками і чоловіками: 5-9:1. Захворювання виникає за принципом п'яти «F»: female (жінка), after forty (після со­рока років), fertile (яка народила), fat (з надлишковою масою тіла), fletulent (що страждає закрепами, метеоризмом).

Постхолецистектомічннй синдром (ПХЕС) охоплює різні види патології, що відрізняються між собою як причинами виникнення, так і клінічними проявами. У розвитку ПХЕС, зумовленого некорегованими змінами при холецистектомії, провідна роль належить «забутим» під час холецистектомії (35-40% випадків) конкрементам у загальній жовчній протоці.

Мета.

1. Розуміти анатомію та фізіологію печінки та жовчовивідних шляхів.

2. Проводити фізикальне обстеження хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

3. Проводити диференційну діагностику при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

4. Розуміти принципи та техніку виконання інструментальних методів дослі­дження печінки та жовчовивідних шляхів та уміти інтерпретувати отримані резуль­тати.

5. Правильно обрати діагностично-лікувальну тактику у пацієнтів із механіч­ною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

6. Засвоїти лікувальну тактику при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

7. Призначати консервативне лікування при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

8. Визначати показання та розуміти основні принципи оперативних втручань при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС, можливі ускладнення оперативного ліку­вання та заходи профілактики.

9. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медично­го працівника та принципами фахової субординації.

Студент має знати:

1. Анатомію та фізіологію печінки та жовчовивідних шляхів, механізми утво­рення та виділення жовчі.

2. Клінічні прояви механічної жовтяниці, жовчнокам'яної хвороби, ПХЕС.

3. Класифікацію механічної жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

4. Методи дослідження печінки та жовчовивідних шляхів. Місце та роль лабо­раторних і інструментальних методів обстеження в диференційній діагностиці.

5. Механізм розвитку та морфологічні зміни при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

6. Діагностичну програму та диференційну діагностику при механічній жовтя­ниці, ЖКХ, ПХЕС.

7. Консервативне лікування механічної жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

8. Показання до хірургічного лікування та методи оперативних втручань при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

9. Види операцій при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

10. Принципи передопераційної підготовки та післяопераційного ведення хво­рих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

Студент має вміти:

1. Проводити опитування та фізикальне обстеження пацієнтів із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

2. Виявляти типову клінічну картину при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

3. Виявляти ускладнення механічної жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

4. Складати план обстеження хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

5. На підставі аналізу даних лабораторного й інструментального обстеження проводити диференційну діагностику, обґрунтовувати та формулювати діагноз при механічній жовтяниці, ЖКХ, ПХЕС.

6. Інтерпретувати результати УЗД печінки та жовчовивідних шляхів.

7. Призначати лікування хворим із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

8. Визначати показання та протипоказання до оперативного втручання у хво­рих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

9. Обґрунтувати метод і вибір обсягу оперативного втручання у хворих із ме­ханічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

10. Визначати обсяг передопераційної підготовки та післяопераційного веден­ня хворих із механічною жовтяницею, ЖКХ, ПХЕС.

Термінологія.

Термін	Визначення
Жовтяниця	патологічний процес, який характеризуються жовтяничним забарвлен­ням шкіри та слизових оболонок внаслідок надходження в судинне рус­ло продуктів обміну білірубіну і печінкових ферментів
Механічна жовтяниця	патологічний стан, зумовлений порушенням відтоку жовчі із жовчних протоків внаслідок ускладненого перебігу низки захворювань, які суп­роводжуються обтурацією або стисканням жовчних шляхів
ЖКХ	утворення конкрементів у жовчному міхурі, печінкових і позапечінко­вих протоках внаслідок порушення функції жовчного міхура, мета­болізму холестерину та жовчних кислот й інфікованості жовчі
Холедо­холітіаз	ускладнення ЖКХ, що характеризується наявністю каменів у загальній жовчній протоці внаслідок мігрування конкрементів із жовчного міхура або первинного літогенезу
ПХЕС	комплекс патологічних процесів і станів, які виникли після холецистек- томії та клінічно пов'язані з перенесеним раніше холециститом і прове­деним оперативним втручанням

Викладення теми.

Жовтяниця як хірургічна проблема

При клінічних проявах механічної жовтяниці хворого обов'язково потрібно госпіталізувати для проведення діагностичних заходів, які дадуть змогу уточнити причину жовтяниці. Найчастіше причинами механічної жовтяниці є холедохолітіаз, пухлини великого сосочка дванадцятипалої кишки (ВСДПК), головки підшлунко­вої залози, позапечінкових жовчних проток і холангіт.

Анатомія жовчовивідної системи. До зазначеної системи відносять:

• печінку;

• внутрішньопечінкові жовчні ходи;

• позапечінкові жовчні протоки.

Печінка — складно розгалужена трубчаста залоза, морфофункціональною оди­ницею якої є частка (у печінці людини — до 500 тис. часток). До складу частки вхо­дять печінкові пластинки (балки) у вигляді радіально спрямованих рядів печінкових клітин. У центрі частки розташована центральна вена, яка через синусоїдні капіляри з'єднана з веною печінкової тріади (міжчасткова жовчна протока, артерія та вена), розташованої між частками. Всередині кожної балки є початкова жовчна протока, що біля центральної вени замкнута, а на периферії частки впадає у міжчасткові про­токи. Останні, зливаючись, утворюють більші жовчні протоки, формуючи праву та ліву печінкові протоки.

Печінкові протоки зливаються у воротах печінки, утворюючи загальну печінко­ву протоку довжиною 4-6 см, що між листками печінково-дванадцятипалокишко- вої зв'язки зливається з міхуровою протокою, в результаті чого утворюється загаль­на жовчна протока (холедох), яка відкривається у ДПК у ВСДПК.

Фізіологія обміну білірубіну. Гемоглобін еритроцитів розщеплюється в селезін­ці або ретикулоендотеліальній системі на глобін, гемосидерин і гематоїдин. Гематоїдин через стадію білівердину перетворюється в білірубін. Нерозчинний у воді вільний білірубін з'єднується з білками плазми крові, утворюючи непрямий білірубін. Останній у гепатоцитах перетворюється в розчинну у воді білірубінглюкуронову кислоту (зв'яза­ний — прямий білірубін) і виділяється з жовчю в кишку. У тонкій кишці частина прямого білірубіну перетворюється в уробіліноген, який частково реабсорбується і повертається в печінку (ентерогепатична циркуляція), а частково виділяється із сечею у вигляді уробіліну (близько 4 мг на добу). Інша частина прямого білірубіну, що потрапив у кишку, під дією кишкової флори перетворюється в стеркобілін і виді­ляється з калом (60-80 мг на добу).

Причини розвитку жовтяниці:

1. Гемолітичні (надпечінкові) жовтяниці:

а) спадкові — внаслідок різних генетичних дефектів в еритроцитах, які стають функ­ціонально неповноцінними і нестійкими (мікросфероцитоз, автоімунні жовтяниці);

б) набуті — пов'язані із впливом різних чинників, які сприяють руйнуванню еритроцитів (гемолітичні отрути, механічні впливи).

2. Паренхіматозні (печінкові) жовтяниці:

вірусний гепатит;

лептоспіроз;

отруєння гепатотоксичними речовинами;

сепсис;