1.3. Травматический токсикоз

1.3.1. Определение, механизмы развития. Травматический токси-коз (синдром длительного раздавливания, синдром сдавливания, синдром освобождения, краш-синдром) – комплекс патологических из-менений, которые развиваются в организме вследствие поступления в кровоток токсических субстанций, образующихся в тканях в результате длительного (4–6 ч и более) сдавливания конечностей тяжелыми предме-тами – землей, упавшими деревьями, обломками конструкций зданий. Обычно встречается при землетрясениях, обвалах, техногенных ката-строфах, террористических актах.

Травматический токсикоз чаще наблюдается при сдавливании нижних конечностей, реже при сдавливании верхних. Первые признаки болезни проявляются через 30–60 мин после освобождения постра-давшего. До этого его состояние может казаться удовлетворительным и не вызывать опасения.

Тяжесть протекания болезни зависит от длительности сдавления и обширности повреждения тканей. Поражение обеих нижних конечностей в течение 6 ч. и более в большинстве случаев смертельно. При меньшей площади сдавливания и длительности 4–6 ч состояние пораженного тя-желое, но своевременное и квалифицированное лечение значительно улучшает прогноз.

1.3.2. Периоды травматического токсикоза.

Клиническое течение синдрома длительного сдавливания делят на три периода: ранний, промежуточный и поздний. Ранний период (период шокоподобных явлений и гемодинамических расстройств) длится первые три дня. Пострадавшие ощущают сильные боли, общую слабость, голо-вокружение, тошноту, рвоту, наступает отек поврежденной конечности, ограничение движений в суставах. Кожа приобретает багрово-синюш-ную окраску, появляются пузыри, наполненные светлой и темной (кровянистой) жидкостью. Объективные признаки боли появляются не сразу после освобождения из-под завала, а спустя некоторое время, иногда через 6–10 ч. Пульсация артерий периферического отдела постепенно ослабевает, иногда исчезает совсем.

Параллельно с развитием местных изменений ухудшается общее состояние больного. Клиническая картина в этом периоде напоминает торпидную фазу травматического шока. Появляются вялость, затор-моженность, тошнота, рвота. Пульс становится слабее и чаще (до 120–130 ударов в минуту). Максимальное артериальное давление в тяжелых случаях понижается до 70–80 мм рт. ст. Если пострадавшим не будет оказана полноценная помощь, смерть может наступить в течение 1–2 суток.

Промежуточный период (период острой почечной недостаточности) длится 8–10 дней. В начале его (3–5-й день болезни) общее состояние несколько улучшается. Боли и отек становятся меньше. Артериальное давление нормализуется, расстройства кровообращения могут отсутствовать. Однако это относительное благополучие длится не продолжительное время. С 4–5-го дня начинают проявляться явления острой почечной недостаточности. Общее состояние ухудшается, появляется тошнота, рвота, сонливость, запах мочевины изо рта. Суточное отделение мочи резко уменьшается (олигурия), едва достигая 200–400 мл. В тяжелых случаях мочеотделение прекращается (анурия). В раннем промежуточном периоде умирает до 50 % пострадавших.

Поздний период (период проявления местных изменений) длится с 10–12-го дня до двух месяцев. На фоне улучшения общего состояния уменьшается травматический отек. Выявляются очаги омертвения кожи, клетчатки, мышц с отторжением их, иногда – гангрена дистальных отделов конечности. Могут возникать невриты, контрактуры и тугоподвижность в суставах, а также гнойные осложнения.

1.3.3. Синдром позиционного сдавливания. «Бытовой» разновид-ностью синдрома длительного сдавливания является синдром позици-онного сдавливания (позиционная компрессия ткани). В развитии этого синдрома существенную роль имеют следующие факторы:

• длительное вынужденное положение пострадавшего, находяще-гося обычно в состоянии патологического сна или в коме, вызванных употреблением алкоголя и его суррогатов, наркотиков, снотворных, а также из-за действия угарного либо выхлопных газов;

• ишемия (обескровливание) мягких тканей, обусловленная сдав-ливанием питающих их сосудов из-за длительного пребывания в неудобном положении – с подвернутыми под себя или максимально согнутыми в суставах конечностями, сдавленными массой собственного тела; возможно также «отлеживание» конечности при ее свисании через край твердого предмета (спинки или сидения стула, столешницы, жесткого топчана).

Позиционному сдавливанию конечностей нередко сопутствует компрессия других участков тела – спины, ягодиц, затылка, грудной клетки.

В раннем периоде синдрома позиционного сдавливания болевые ощущения выражены слабо и появляются после выхода из комы. Пострадавшие ощущают онемение сдавленных участков тела, кожная чувствительность снижена, возможны сильные распирающие боли. Отмечается постепенное нарастание отека, кожа становится блестящей и холодной, в местах наибольшего сдавливания – цианотичной или ги-перемированной. Нередко образуются пузыри, наполненные светлой или кровянистой жидкостью. При пальпации определяются резко болез-ненные инфильтраты деревянистой консистенции, плотности.

Движения в суставах, оказавшихся в зоне сдавливания, могут отсутствовать или быть ограничены из-за сильных болей вследствие повреждения нервных стволов.

В промежуточном и позднем периодах клиническое течение при синдроме позиционного сдавливания сходно с таковым при синдроме длительного раздавливания. Ведущим синдромом, определяющим тя-жесть течения и прогноз, является острая почечная недостаточность. Легкая форма недостаточности развивается при сдавливании небольших участков тела в течение 4–6 ч, средняя – при большой зоне сдавливания и длительности 6–10 ч, тяжелая – в случаях обширного сдавливания мягких тканей на протяжении более 10 ч.

1.3.4. Доврачебная помощь. Своевременная и полноценная первая помощь значительно улучшает прогноз, снижая опасность тяжелых, часто смертельных осложнений как в раннем, так и в промежуточном периоде болезни. Ее оказывают на месте происшествия и во время транспортировки пострадавшего. Основная цель – профилактика шока и борьба с ним.

Первую помощь оказывают в такой последовательности:

Обезболивание, если возможно, должно быть начато до полного ос-вобождения пострадавшего из-под завала или сразу после этого. По возможности вводят наркотики (морфин, промедол и др.) либо аналь-гетики. Дают алкоголь, горячий крепкий чай, кофе, щелочное питье.

По показаниям вводят сердечные средства (кордиамин, кофеин, камфора, строфатин и др.).

Желательно сделать проводниковую анестезию или дать наркоз.

После освобождения конечности с нее снимают одежду. Следует определить состояние тканей конечности, что иногда бывает затруд-нительно. Омертвление тканей зависит не только от срока сдавливания, но и от его характера. Возможно только придавливание тканей или частичное сдавливание. Признаками нежизнеспособности конечности являются: тотальное разрушение тканей, повреждение магистральных сосудов с профузным кровотечением, резкая синюшность кожи, чередующаяся с участками мертвенной бледности, отсутствие пульса и чувствительности. Сдавливание в течение 5–6 ч обычно является кри-тическим. Более продолжительное сдавливание ведет к необратимым изменениям в тканях, не оставляя надежды на восстановление функций. В случаях сдавливания в течение 12 ч и более накладывают жгут на границе пораженных и здоровых тканей, и его не снимают до момента отсечения конечности выше места наложения.

Поврежденные участки обрабатывают раствором антисептика, если позволяет время и состояние пострадавшего, накладывают стерильную повязку и туго бинтуют. В экстренных случаях, не теряя времени на обработку поврежденных участков, конечность туго бинтуют: нижнюю – до паховой складки, верхнюю – до подмышечной впадины. Если воз-можно, тугое бинтование заменяют одеванием эластического чулка или, лучше, наложением надувной шины.

Иммобилизация должна быть полноценной. Применяют стандартные или импровизированные шины.

Охлаждение пораженной конечности следует начать как можно раньше. Конечность обкладывают пузырями со льдом, снегом или тканью, смоченной холодной водой.

Тугое бинтование, иммобилизация и охлаждение уменьшают боль, снижают всасывание токсических продуктов распада, плазмопотерю и отек. Ни в коем случае нельзя растирать и массировать конечность.

Выраженный положительный эффект достигается внутривенным введением синтетических плазмозаменителей.

Пострадавшие подлежат срочной госпитализации. В больнице проводят интенсивную противошоковую терапию. Если нарастает отек, исчезает пульсация артерий, кроме охлаждения делают лампасные разрезы на сегментах конечности.