Введение

В последние годы на фоне общей тенденции к росту бытового, спортивного, транспортного и промышленного травматизма увеличилось количество тяжелых травм, сопровождающихся шоком, травматическим токсикозом. Особенностью нашего времени является возникновение нового источника массовых повреждений – террористических актов.

Известно, что смерть пострадавшего, находившегося в состоянии травматического шока, вызывается большой кровопотерей и поражением центральной нервной системы вследствие сильнейшего болевого раздражения. Помощь пострадавшим в городах чаще оказывается врачами скорой помощи. Однако во многих случаях даже скорая помощь опаздывает. Особенно явно это просматривается при массовых поражениях – техногенных катастрофах, террористических актах, стихийных бедствиях, крупных транспортных катастрофах. Поэтому чрезвычайно важно, чтобы первую медицинскую помощь пострадавшему могли оказать люди, не имеющие медицинского образования, но знающие приемы и способы оказания первой медицинской помощи на месте происшествия. От того, насколько своевременно будет остановлено кровотечение, выполнено обезболивание и транспортная иммобилизация, зависит в существенной мере жизнь и здоровье пострадавшего.

Большую роль в снижении смертности и инвалидности играет правильная доврачебная помощь при развитии таких осложнений и травм, как синдром длительного сдавливания (травматический токсикоз) и позиционного сдавливания. Правильная и своевременно оказанная доврачебная помощь способствует быстрейшему выздоровлению пострадавших, имеющих ушибы, растяжения связочного аппарата, вывихи.

Цель данных методических рекомендаций – ознакомить студентов с основными причинами и проявлениями таких тяжелых осложнений травм, как шок, травматический токсикоз, закрытые повреждения, а также обучить их оказанию неотложной помощи при этих состояниях.

1. Учебные вопросы

1.1. Травматический шок

1.1.1. Определение понятия. Причины, вызывающие шок. Шок – критическое состояние организма, вызванное повреждающим фактором чрезвычайной силы и проявляющееся выраженными нарушениями функций всех органов и систем, в основе которых лежит недостаточность кровоснабжения тканей и расстройство деятельности центральной нервной системы.

Причиной шока может быть тяжелая травма (травматический шок), потеря больших объемов жидкости, плазмы, крови (гиповолемический шок), быстро развивающаяся сердечная слабость, например, при инфаркте миокарда (кардиогенный шок), аллергические реакции при укусах ядовитых змей и насекомых, употребление некоторых лекарств (анафилактический шок), переливание несовместимой крови (гемотранс-фузионный шок), тяжелые гнойно-воспалительные заболевания (септи-ческий шок).

Травматический шок сопутствует тяжелым повреждениям, таким как переломы костей таза, тяжелые огнестрельные ранения, черепно-мозговая травма, травма живота с повреждением внутренних органов и др. Основные факторы, вызывающие шок, – сильное болевое раздраже-ние и потеря больших объемов крови.

1.1.2. Механизмы развития травматического шока. В ответ на мощную болевую импульсацию происходит сужение (спазм) периферических кровеносных сосудов (кожи, мышц), а также обеднение кровотока в печени, почках, легких, кишечнике – наступает цент-рализация кровообращения. Эта сосудистая реакция имеет компен-саторный характер и направлена на обеспечение достаточного крово-снабжения головного мозга и сердца. С течением времени, вследствие недостаточного уровня кровообращения ткани испытывают недоситаток в кислороде. В них накапливаются продукты обмена, обладающие свойством расширять сосуды. Наступает стадия децентрализации крово-обращения, и значительная часть крови оказывается выключенной из кровообращения, будучи депонированной в мелких, потерявших тонус, расширенных мелких сосудах - венулах и артериолах. Объем эффек-тивно циркулирующей крови уменьшается, снижается приток крови к сердцу. Производительность сердца снижается, падает артериальное давление. Ухудшается кровоснабжение тканей. Особенно быстро этот процесс развивается на фоне продолжающегося кровотечения. Недост-аточное кровоснабжение и, как следствие, кислородное голодание внутренних органов приводит к нарушению их функций, тяжелым расстройствам обмена веществ. Нарушение деятельности центральной нервной системы ведет к срыву компенсаторных реакций организма, что и определяет исход шока.

1.1.3. Фазы травматического шока, степени тяжести. Травма-тический шок протекает в две фазы – возбуждение (эректильная) и торможение (торпидная).

Эректильная фаза наступает сразу после травмы и проявляется двигательным и речевым возбуждением, беспокойством, страхом. Сознание пострадавшего сохранено, однако нарушены пространственная и временная ориентации, пострадавший недооценивает тяжести своего состояния. На вопросы отвечает правильно, периодически жалуется на боли. Кожный покров бледен, дыхание учащено, выражена тахикардия, пульс достаточного наполнения и напряжения, артериальное давление нормальное или несколько повышено.

Эректильная фаза шока отражает компенсаторную реакцию организма на травму (мобилизационный стресс) и гемодинамически соответствует централизации кровообращения. Она бывает различной продолжительности – от считанных минут до нескольких часов, а при очень тяжелых травмах может не выявляться вообще. Замечено, что чем короче эректильная фаза, тем тяжелее в последующем протекает шок.

Торпидная фаза развивается по мере нарастания недостаточности кровообращения. Она характеризуется нарушением сознания – постр-адавший заторможен, на боли не жалуется, лежит неподвижно, взгляд его блуждающий, ни на чем не фиксируется. На вопросы отвечает тихим голосом, для получения ответа часто требуется повторить вопрос. Кожный покров и видимые слизистые бледные, с серым оттенком. Кожа может иметь мраморный рисунок (признак снижения кровенаполнения и застоя крови в мелких сосудах), покрыта холодным потом. Конечности холодные, отмечается акроцианоз. Дыхание поверхностное, учащенное. Пульс частый, слабого наполнения, нитевидный – признак снижения объема циркулирующей крови. Артериальное давление снижено.

Тяжесть состояния в торпидной фазе шока оценивается по частоте пульса и артериальному давлению и обозначается степенью.

Различают четыре степени шока.

Шок первой степени – легкий. Состояние пострадавшего компен-сированное, сознание ясное, пульс 90–100 ударов в минуту, мак-симальное артериальное давление 90–100 мм рт. ст.

Шок второй степени – средней тяжести. Пострадавший заторможен, кожный покров бледен, пульс частый – до 140 ударов в минуту, слабого наполнения, максимальное АД снижено до 90–80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, учащенное. Прогноз серьезный. Для спасения жизни требуется проведение противошоковых мероприятий.

Шок третьей степени – тяжелый. Состояние пострадавшего очень тяжелое. Сознание спутанное или отсутствует вовсе. Кожа бледная, покрыта холодным потом, выражен акроцианоз. Пульс нитевидный – 130–180 ударов в минуту, определяется только на крупных артериях (сонной, бедренной). Прогноз очень серьезный.

Шок четвертой степени – терминальное состояние. Пострадавший без сознания, кожный покров серого цвета, губы синюшные, артериальное давление ниже 50 мм рт. ст., зачастую не определяется вовсе. Пульс едва ощутим на центральных артериях. Дыхание по-верхностное, редкое (всхлипывающее), зрачки расширены, рефлексов и реакций на болевое раздражение нет. Прогноз почти всегда неблаго-приятный.

1.1.4. Первая помощь и общие принципы лечения травмати-ческого шока. Последующее течение шока, а зачастую судьба пострадавшего зависит от адекватности и правильности оказанной на месте происшествия неотложной помощи. Целесообразно последовательное выполнение следующих мероприятий:

• остановка наружного кровотечения (с помощью жгута, давящей повязки, томпонады раны и др.). Следует иметь в виду, что особенно чувствительны к потере крови дети;

• фиксировать голову при малейшем подозрении на травму шейно-го отдела позвоночника (воротник Шанца, мешочки с песком, стандартные шины или подручные средства);

• обеспечить возможность свободного дыхания (удалить инородные тела из верхних дыхательных путей, расстегнуть стесняющую одежду, придать пострадавшему положение, исключающее попадание в дыхательные пути содержимого желудка). При неэффективном самостоятельном дыхании или его отсутствии приступить к искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот» или «изо рта в нос»;

• закрыть имеющиеся раны первичной повязкой;

• выполнить транспортную иммобилизацию в случаях переломов или обширных повреждений тканей конечностей, перелома костей таза, позвоночника. Для этих целей используются стандартные шины или подручные средства;

• укутать пострадавшего теплыми вещами во избежание переохлаждения, являющегося дополнительным шокогенным фактором. Особенно важно это мероприятие в холодное время года и при оказании помощи детям;

• обеспечить бережную транспортировку в ближайшее лечебное учреждение.

Очень важно создать для пострадавшего обстановку психологи-ческого комфорта – его необходимо успокоить, внушить уверенность в благоприятном течении событий.

Пострадавшему, находящемуся в сознании, если у него исключена травма брюшной полости, можно дать сладкий чай, небольшое количество алкоголя (100–150 г коньяка или водки), обильное питье (1/2 ч. л. питьевой соды и 1 ч. л. поваренной соли на 1 л воды). Следует отме-тить, что больные, находящиеся в состоянии шока, зачастую сильных болей не испытывают. Тем не менее целесообразно применение обезболивающих средств (баралгин, анальгин, максиган, новалгин и др.).

При первой же возможности пострадавшему, находящемуся в тяжелом шоке, следует наладить внутривенное вливание физиологического раствора и синтетических плазмозаменителей. Это будет способствовать восстановлению объема эффективно циркулирующей крови.