№1 В лабораторию поступил материал из зева больного с подозрением на дифтерию.

1). Какие методы окраски следует использовать для обнаружения возбудителя болезни?

2). Каковы морфологические особенности возбудителя дифтерии?

Окраску по методу Нейссера используют для выявления зерен волютина у возбудителей дифтерии и др. коринебактерий. Фиксированный мазок 2 - 3 мин красят уксуснокислым синим, 10 - 30 с обрабатывают р-ром Люголя, слегка промывают водой и докрашивают в течение 30 с р-ром везувина, высушивают и микроскопируют. Бактерии окрашиваются в желтый цвет, волютин - в темно-синий.

C. diphtheria- прямые или слегка изогнутые неподвижные палочки, спор и капсул не образуют. Очень часто они имеют вздутия на одном или обоих концах, часто содержат метахроматические гранулы- зёрна волютина, которые при окрашивании метиленовым синим приобретают голубовато- пурпурный цвет.

№2 В бактериологическую лабораторию с подозрением на коклюш доставлена слизь из зева от больного ребенка в возрасте 1 года. Как правильно сделать забор материала и на какие питательные среды посеять? Какой метод серологической диагностики можно дополнительно применить?

Материал для посева берут с помощью носоглоточного тампона или методом «кашлевых пластинок». Для этого в момент появления кашля открытую чашку Петри с питательной средой подносят ко рту ребёнка и держат в течении 6- 8 кашлевых толчков. Материал засевают на казеиново- угольный агар (КУА)или на среду Борде- Жангу (картофельно- глицериновый агар с добавлением крови). В питательные среды добавляют пенициллин для угнетения роста посторонней микрофлоры. Колонии обычно появляются через 48- 72 часа культивирования. На КУАколонии имеют серовато- кремовый цвет, на Борде- Жангу приобретают жемчужный или ртутный блеск.

Серологические реакции- агглютинации, связывания комплемента, пассивной гемагглютинации- ставятся для ретроспективной диагностики коклюша или в тех случаях, когда не выделена чистая культура.

№3Партии кожи, используемые для пошива одежды, проверяются на содержание сибиреязвенных и чумного антигенов. Какую реакцию, очень чувствительную на содержание белковых антигенов, можно использовать? Как эту реакцию следует поставить и оценить ее результат?

Из числа серологических реакций с диагностической целью применяют главным образом реакцию термопреципитации по Асколи. Её используют в тех случаях, когда трудно рассчитывать на выделение чистой культуры возбудителя (в частности, при исследовании шерсти, шкур, щетины и прочих предметов).

Образцы исследуемого материале измельчают и кипятят в пробирке с изотоническим раствором NaCl в течение 5- 10 минут, после чего фильтруют до полной прозрачности. Преципитирующую сибиреязвенную сыворотку получают путём гипериммунизации лошадей убитой культурой B.anthracis. Испытуемый термоэкстракт осторожно наслаивают на поверхность сыворотки в преципитационной пробирке. В положительном случае через 1- 2 минуты в месте соприкосновения появляется белое кольцо преципитации, что свидетельствует о присутствии в материале антигенов возбудителя.

№4 В инфекционную больницу поступил больной с подозрением на дизентерию. На какие питательные среды необходимо сделать посев faeces? В случае выделения кишечной палочки какая схема микробиологической диагностики должна быть применена? Может ли кишечная палочка вызывать заболевание, похожее на дизентерию? Какова классификация патогенных E.Colli и как производиться их идентификация?

Фекалии засевают на чашки со средой Эндо для получения изолированных колоний, пересевают на среду Ресселя и на среду Гисса для идентификации.

Схема микробиологической диагностики:

Да, кишечная палочка может вызывать заболевание, похожее на дизентерию, т.к. при инфекции (вызванной энтероинвазивными E.coli), наблюдаются симптомы схожие с теми, что при дизентерии, поэтому заболевание (вызванное ЭИКП) проходит по типу дизентерийной интоксикации.

Классификаця патогенных E.coli: энтеропатогенные кишечные палочки, энтерогеморрагические кишечные палочки, энтеротоксигенные кишечные палочки, энтероинвазивные.

Патогенные кишечные палочки по основным биологическим свойствам не отличаются от непатогенных эшерихий- представителей нормальной микрофлоры кишечника. Для отбора подозрительных колоний применяют метод серотипирования. Материал из лактозоположительных колоний используют для постановки реакции агглютинации на стекле со смесью ОВ- сывороток, содержащих антитела против наиболее распространённых сероваров патогенных эшерихий. Обычно проверяют на агглютинабельность не менее 10 колоний. При положительном результате ставят реакцию с моноспецифическими сыворотками, после чего делают предварительное заключение. Затем пересевают несколько агглютинабельных колоний на скошенный питательный агар для получения чистых культур. На третий день проверяют агглютинабельность чистых культур на стекле с ОВ- сыворотками. При положительном результате ставят развёрнутую реакцию агглютинации с соответствующей ОВ- сывороткой.

№5 В вирусологическую лабораторию доставлена кровь от больного с подозрением на гепатит В (2 неделя болезни). Как можно определить наличие в крови НВ АГ? Какие существуют еще клинические формы гепатитов и какие эпидемиологические особенности для них характерны?

В настоящее время основным методом диагностики гепатита В является использование реакции обратной пассивной гемагглютинации (РОПГА) для обнаружения вируса или его поверхностного антигена. Для реакции РОПГА используют сенсибилизированные антителами против вируса гепатита В эритроциты. При наличии антигена в крови происходит реакция гемагглютинации. РОПГА проста, удобна, очень специфична. Также присутствие вирусспецифических антигенов в крови можно определить с помощью: иммунопреципитации в геле, РНГА, ИФА, РИА и других серологических реакций.

Помимо гепатита В существует:

1. Гепатит А: способ заражения- фекально- оральный; основной путь передачи вируса- водный, возможно также заражение воздушно- капельным путём. Источником инфекции является только инфицированный человек. Вирус выделяется в большом количестве с испражнениями за 12- 14 дней до появления желтухи и в течение 3 недель желтушного периода. Болеют преимущественно дети в возрасте до 14 лет. Болезнь имеет выраженную осеннее- зимнюю сезонность.

2. Гепатит С (ласковый убийца): источником инфекции является только человек. Вирус у больных и носителей обнаруживается в 100%- в крови, в 50%- в слюне, в 25%- в сперме, в 5%- в моче. Это определяет пути заражения.Данный тип гепатита называют болезнью наркоманов (передача через инфицированный шприц) и болезнью людей при гемофилии.

3. Гепатит Е: источником инфекции является только человек, возбудитель выделяется с испражнениями. Механизм заражения- фекально- оральный. Основной путь заражения- через загрязнённую испражнениями воду. Эпидемии могут охватить десятки тысяч людей при нарушении питьевого режима, особенно во время сезонных работ летом и осенью.

4. Гепатит G: механизм заражения- парентеральный. Источники инфекции -больные как острыми, так и хроническими формами, а также носители вируса. Период заразительности источника гепатита G продолжается oт нескольких месяцев до 10 лет и более. Переход острого гепатита G в хроническую форму колеблется от 2 до 9% случаев и чаще наблюдается при смешанной инфекции.

№6 В лабораторию поступила спинномозговая жидкость от больного с подозрением на менингит. Какие микроорганизмы могут вызвать менингит? Какая схема микробиологической диагностики применяется при заболевании, вызванном менингококками?

Гнойный менингит могут вызывать менингококки, пневмококки, гемофильная палочка, стафилококки, а также стрептококки,сальмонеллы, синегнойная палочка, клебсиеллы. Возбудителем эпидемического цереброспинального менингита является менингококк (Neisseria meningitidis). Собственно, схема диагностики:

№7 У больного рентгенологически получено подозрение на туберкулез легких в фазе инфильтрации и распада. Какую схему микробиологической диагностики следует использовать? Как можно выделить культуру микобактерий из мокроты больного? Какова классификация патогенных видов и атипичных микобактерий?

Для выделения чистой культуры микобактерий производят посев исследуемого материала на специальные жидкие или плотные питательные среды. Для выделения микобактерий их нестерильного материала желательно использовать селективные среды, содержащие антимикробные препараты, подавляющие рост посторонних микробов. Для культивирования микобактерий применяют плотные яичные (среда Левенштейна- Йенсена) и агаровые среды, а также ряд синтетических жидких питательных сред. Поскольку на жидких средах скорость роста микобактерий выше, чем на плотных, для ускорения исследования рекомендуется осуществлять посев одновременно на плотную и жидкую среду. Посевы необходимо инкубировать в атмосфере с повышенным содержанием eultrbckjuj газа (5- 10%). Минимальный срок инкубации оставляет не менее 8 недель. Посевы первый раз просматривают на 3- 5 день после внесения материала, далее- 2 раза в неделю. Начиная с пятой недели культивирования- 1 раз в неделю. Культуры Mycobacterium tuberculosis имеют вид сероватого или светло- кремового морщинистого или крошкообразного сухого налёта. Ещё до появления видимых невооружённым глазом макроскопических колоний на плотных средах с помощью микроскопии могут быть обнаружены микроколонии. Отсутствие микробного роста через 8 недель культивирования следует расценивать как отрицательный результат.

Виды:Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. avium (там вообще, в принципе, много разных видов, но я не буду писать все 100500, кто хочет- ищите).

№ 8 У больного с подозрением на брюшной тиф (7 день болезни) необходимо провести микробиологическую диагностику. Какой материал от больного можно исследовать в разные сроки болезни в связи с особенностями патогенеза? Какова схема получения гемокультуры и идентификация возбудителя?

На ранних сроках материалом для исследования служит кровь, на поздних сроках- фекалии. (т.к. в патогенетической картине заболевания возбудитель раньше попадает в кровь, вызывая бактериемию, а на последних стадиях поступают в тонкий кишечник, откуда часть возбудителя выделяется с фекалиями).

Получение гемокультуры:

• В первый день у больного берут 5- 10 мл крови и засевают в колбу с 50- 100 мл селективной среды Раппопорт, содержащей желчный бульон (для подавления роста других бактерий), глюкозу, индикатор Андреде и поплавок для обнаружения газа. Посевы инкубируют при 37 градусах в течение 18- 24 часов.

• На второй день при росте сальмонелл наблюдается помутнение и изменение цвета среды. При росте паратифозных бактерий наряду с указанными изменениями появляются пузырьки газа в поплавке. Для ускоренного ответа из среды Раппопорт делают мазки и препараты «висячая капля». При наличии чистой культуры грамотрицательных подвижных палочек и изменении цвета среды (или наличии газа) дают первый предварительный ответ. Затем культуру из среды Раппопорт пересеивают в пробирку со средой Ресселя, полагая при этом, что из крови выделена чистая культура и можно сразу приступать к идентификации. Одновременно со среды Раппопорт делают посевы на среду Эндо для получения изолированных колоний с целью проверки чистоты выделенной культуры.

• На третий день отмечают ферментацию глюкозы на среде Ресселя и ставят ориентировочную реакцию агглютинации на стекле. На основании полученных данных дают второй предварительный ответ. Для дальнейшего исследования отбирают несколько бесцветных колоний со стреды Эндо и пересевают их в среду Ресселя или скошенный питательный агар (для контроля полученных результатов). Чистую культуру пересеивают на средя «пёстрого» ряда и серотипируют в реакции агглютинации на стекле со смесью групповых сывороток, а затем с адсорбированными монорецепторами О- и Н- сальмонеллёзными сыворотками. Окончательно диагноз устанавливают на основании биохимических и антигенных свойств. Биохимические признаки (развёрнутый «пёстрый» ряд) позволяют дифференцировать сельмонеллы от схожих с ними энтеробактерий.

• Выделенную чистую культуру бактерий используют для определения чувствительности к антимикробным препаратам.

№9 Человек с рваными ранами в области руки и головы, укушенный собакой, поступил в больницу. Какие меры, кроме оперативного вмешательства, следует принять для предупреждения бешенства? Кто впервые получил и применил вакцину против бешенства?

Профилактика заключается в борьбе с бешенством среди животных и предупреждении развития болезни у людей, подвергшихся укусам или ослюнению больными животными.

При укусах или ослюнении необходимо тщательно промыть рану или кожу в месте попадания слюны мыльной водой, рану прижечь спиртовым раствором йода и начать проведение специфической профилактики антирабической вакциной и антирабическим гамма- глобулином.

Для профилактики бешенства рекомендована антирабическая инактивированная культуральная вакцина, которая изготовлена на культуре клеток, инфицированных аттенуированным вирусом бешенства. Экстренная лечебно- профилактическая вакцинация проводится вакциной или вакциной в сочетании с антирабическим гамма- глобулином по схемам, указанным в наставлениях к их применению. Схема вакцинации определяется степенью тяжести укуса, его локализацией, временем, прошедшим после укуса, информацией об укусившем животном и другими обстоятельствами.

Впервые вакцину против бешенства получил и применил Луи Пасте (первая прививка была сделана в 1885 году (6 июля) мальчику девятилетнему).

№10 В детской поликлинике планируется проведение прививок. Какой препарат необходим для профилактики коклюша, дифтерии, столбняка? Какой существует возрастной план проведения прививок?

Для профилактики используется адсорбированная коклбююшно- дифтерийно- столбнячная вакцина (АКДС). Вакцина состоит из взвеси убитых коклюшных микробов и очищенных дифтерийного и столбнячного анатоксинов, сорбированных на геле гидроксида алюминия.

Вакцинация АКДС трехкратная и проводится в 3, 4,5 и в 6 месяцев. Далее следует одна ревакцинация - в 18 месяцев. Если ребенок начинает прививаться не в 3 месяца, а позже, то вакцины, содержащие коклюшный компонент, ему вводят три раза с интервалом 1,5 месяца, а четвертый раз - через год после третьего введения. Последующие возрастные ревакцинации в нашей стране предусмотрены только против дифтерии и столбняка АДС-М анатоксином и проводятся в 7, 14 и далее каждые 10 лет в течение жизни.

Национальный календарь профилактических прививок
Возраст	Наименование прививки	Вакцина
Новорождённые (в первые 24 часа жизни)	Первая вакцинация против вирусного гепатита B
Новорождённые (3—7 дней)	Вакцинация против туберкулёза	БЦЖ-М
1 месяц	Вторая вакцинация против вирусного гепатита В
2 месяц	Третья вакцинация против вирусного гепатита В
3 месяц	Первая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Первая вакцинация против гемофильной инфекции Первая вакцинация против полиомиелита	АКДС
4,5 месяца	Вторая вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Вторая вакцинация против гемофильной инфекции Вторая вакцинация против полиомиелита	АКДС
6 месяцев	Третья вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка Третья вакцинация против вирусного гепатита В Третья вакцинация против гемофильной инфекции Третья вакцинация против полиомиелита	АКДС
12 месяцев	Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита Четвёртая вакцинация против вирусного гепатита В
18 месяцев	Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита Ревакцинация против гемофильной инфекции	АКДС
20 месяцев	Вторая ревакцинация против полиомиелита
6 лет	Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита
7 лет	Ревакцинация против туберкулёза Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка	БЦЖ АДС
13 лет	Вакцинация против краснухи (девочки) Вакцинация против вирусного гепатита В (ранее не привитые)
14 лет	Третья ревакцинация против дифтерии, столбняка Ревакцинация против туберкулёза Третья ревакцинация против полиомиелита	АДС БЦЖ
Взрослые	Ревакцинация против дифтерии, столбняка — каждые 10 лет от момента последней ревакцинации	АДС

№11 В лабораторию поступила кровь от больного брюшным тифом на 10 день болезни для серологической диагностики с целью подтверждения диагноза. Как ставится РНГА и оцениваются ее результаты?

Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) отличается значительно более высокой чувствительностью и специфич­ностью, чем реакция агглютинации. Ее используют для иденти­фикации возбудителя по его антигенной структуре или для индикации и идентификации бактериальных продуктов — токси­нов в исследуемом патологическом материале. Соответственно используют стандартные (коммерческие) эритроцитарные анти­тельные диагностикумы, полученные путем адсорбции специфи­ческих антител на поверхности танизированных (обработанных танином) эритроцитов. В лунках пластмассовых пластин готовят последовательные разведения исследуемого материала. Затем в каждую лунку вносят одинаковый объем 3 % суспензии на­груженных антителами эритроцитов. При необходимости реакцию ставят параллельно в нескольких рядах лунок с эритроцитами, нагруженными антителами разной групповой специфичности.

Через 2 ч инкубации при 37 °С учитывают результаты, оценивая внешний вид осадка эритроцитов (без встряхивания): при отри­цательной реакции появляется осадок в виде компактного.диска или кольца на дне лунки, при положительной реакции — харак­терный кружевной осадок эритроцитов, тонкая пленка с неров­ными краями.

№12 В больнице ежедневно производится стерилизация перевязочного материала, шприцев и инструментов.