Аутистическая фаза (примерно 3-4 недели от рождения):

Тревожно-фобические расстройства. Тревожное расстройство – это преувеличенное и хроническое переживание реальной или гипотетической опасности или угрозы. Фобия – преувеличенное и хроническое переживание страха. Пр.: страх утраты контроля (например, перед своим организмом, как в случае страха заболеть). Клаустрофобия – боязнь замкнутых пространств; механизм (и при агорофобии в целом): страх того, что в случае опасности помощь может не подойти вовремя (я лезу по длинной труде, вдруг сердечный приступ, помощь прийти не может, я умру ). Темы:

• Предвосхищение отрицательных событий в будущем, т.н. «антиципация всевозможных несчастий». При агорофобии: страх умереть или обезумить.

• Расхождение между высоким уровнем притязаний и убежденностью в собственной некомпетентности («Я должен получить “5” на экзамене по курсу Елены Теодоровны, но ведь я же полный идиот, нечего не знаю, ничего не понимаю»)

• Опасение потерять поддержку.

• Устойчивое представление о неизбежном провале в попытке наладить межличностные отношения, оказаться униженным, осмеянным или отвергнутым.

Перфекционизм. Феноменология перфекционизма. Основные параметры:

• Высокие стандарты

• Мышление в терминах «все или ничего» (или полный успех, или полное фиаско)

• Концентрация на неудачах

• Ригидность

Перфекционизм очень тесно связан с депрессией, но не с анаклитической (из-за утраты или потери), а с той, которая связана с фрустрацией потребности в самоутверждении, достижении и автономии (см. выше).

Психотерапевтические взаимоотношения при КТ. Клиент и терапевт должны придти к соглашению о том, над какой проблемой им предстоит работать. Именно решение проблем (!), а не изменение личностных характеристик или недостатков пациента. Терапевт должен быть очень эмпатийный, генуинным, конгруэнтным (посыл к гуманистической психотерапии); никакой директивности! Принципы:

• Психотерапевт и клиент сотрудничают при экспериментальной проверке ошибочного дезадаптивного мышления. Пр.: клиент: «Когда я иду по улице, на меня все оборачиваются», терапевт: «Попробуйте пройтись по улице и посчитать, сколько человек обернулось на вас». Естественно, что автоматическая мысль не совпадает с реальностью! Суть: есть гипотеза, она должна быть проверена эмпирическим путем.

• Сократический диалог как серия вопросов, имеющих следующие цели:

  1. Прояснить или определить проблемы

  2. Помочь в идентификации мыслей, образов, ощущений

  3. Исследовать смысл событий для пациента

  4. Оценить последствия сохранения неадаптивных мыслей и видов поведения.

• Направленное познание: терапевт-гид поощряет пациентов обращаться к фактам, оценивать вероятность, собирать информацию и подвергать все это проверке.

Техники КТ. Суть: КТ в варианте Бека – это структурированное обучение, эксперимент, тренировки в ментальном и поведенческом планах, призванные помочь пациенту овладеть следующими операциями:

• Обнаруживать свои негативные автоматические мысли

• Находить связь между знаниями, аффектами и поведением

• Находить факты «за» и «против» этих автоматических мыслей

• Подыскивать более реалистичные интерпретации для них

• Научить выявлять и изменять дезорганизующие убеждения, ведущие к искажению навыков и опыта.

Конкретные методы выявления автоматических мыслей:

1. Эмпирическая проверка («эксперименты»). Способы:

   • Найти аргументы «за» и «против»

   • Построение эксперимента для проверки суждения

   • Терапевт обращается к своему опыту, к художественной и академической литературе, статистике

   • Терапевт уличает: указывает на логические ошибки и противоречия в суждениях пациента.

2. Методика переоценки. Проверка вероятности действия альтернативных причин того или иного события.

3. Децентрация. При социофобии пациенты чувствуют себя в центре всеобщего внимания и страдают от этого (мне бы их проблемы! ). Тоже – эмпирическая проверка.

4. Самовыражение. Депрессивные, тревожные и проч. Пациенты часто думают, что их недомогание контролируется высшими уровнями сознания, постоянно наблюдая за собой, они понимают, что симптомы ни от чего не зависят, а приступы имеют начало и конец. Сознательное самонаблюдение.

5. Декатастрофикация. При тревожных расстройствах. Терапевт: «Давайте посмотрим, что было бы, если бы…», «Как долго вы будите испытывать подобные негативные ощущения?», «Что будет потом? Вы умрете? Мир разрушится? Это испортит вашу карьеру? Ваши близкие откажутся от вас?» и т.п. Пациент понимает, что всё имеет временные рамки и автоматическая мысль «этот ужас никогда не кончится» исчезает.

6. Целенаправленное повторение. Проигрывание желаемого поведения, многократное опробование различных позитивных инструкций на практике, что ведет к усилению самоэффективности.

7. Использование воображения. У тревожных пациентов преобладают не «автоматические мысли», а «навязчивые образы», т.е. дезадаптирует скорее не мышление, а воображение (фантазия). Виды:

• Методика прекращения: громкая команда «прекратить!» – негативный образ воображения разрушается.

• Методика повторения: многократно ментально прокручиваем фантазийный образ – он обогащается реалистическими представлениями и более вероятными содержаниями.

• Метафоры (видимо притчи и стихи тоже туда).

• Модифицирующее воображение: пациент активно и постепенно меняет образ от негативного к более нейтральному и даже позитивному, тем самым, понимая возможности своего самосознания и сознательного контроля.

• Позитивное воображение: положительный образ заменяет отрицательный и оказывает релаксирующее действие.

• Конструктивное воображение (десензитизация): пациент ранжирует ожидаемое событие, что приводит к тому, что прогноз лишается своей глобальности.

Эффективность КТ. Всё просто, об этом говорилось выше:

1. Личность психотерапевта: генуинность, эмпатийность, конгруэнтность. Терапевт должен уметь получать обратную связь от пациента. Поскольку КТ является довольно директивным (в определенном смысле слова) и структурированным процессом, как только хороший терапевт чувствует серость и обезличенность терапии («решение задач по формальной логике») он не боится самораскрытия, не боится использования воображения, притч, метафор и т.п.

2. Правильные психотерапевтические отношения. Учёт автоматических мыслей пациента о психотерапевте и о предлагаемых заданиях. Пр.: Автоматическая мысль пациента: «Буду делать записи в моём дневничке с надписью на обложке “Сон разума порождает чудовищ” – через пять дней стану самым счастливым человеком на свете, все проблемы и симптомы исчезнут, я начну жить по-настоящему». Терапевт: «Дневник, это всего лишь отдельное подспорье, мгновенных эффектов не будет; ваши записи в дневнике – мини-эксперименты, дающие вам новую информацию о себе и своих проблемах».

3. Качественное применение методик, неформальный подход к процессу КТ. Техники должны применяться согласно конкретной ситуации, а не абы как; формальный подход резко снижает эффективность КТ и часто может сформировать новые автоматические мысли или фрустрировать пациента. Систематичность. Учёт обратной связи.

4. Реальные проблемы – реальные эффекты. Эффективность снижается, если терапевт и клиент занимаются всякой ерундой, игнорируя реальные проблемы.

24. Гештальт-терапия (ГТ) Перлза. Основные теоретические положения

Основатель системы

Ф. Перлс (1893-1970) – основоположник ГТ, теоретик и мастер практической демонстрации. Начинал с психоанализа в Берлине и Вене. Его психоаналитик - В. Райх. Во время II Мировой войны эмигрировал в Южную Африку, где основал институт психоанализа (работал там 12 лет). Первая книга с новой трактовкой психоанализа «Эго. Голод и агрессия: ревизия фрейдовской теории и метода» вышла в 1947 г.. Из Африки эмигрировал в Америку в 1946, где в Нью-Йорке основал институт ГТ. В 1951 вместе с Р.Хафферлином и Полом Гудменом публикует книгу «Гештальт-терапия: возбуждение и рост человеческой личности» - теоретические основы системы и практические психотерапевтические методы («эксперименты»). Проводил воркшопы и психотерапевтические группы в 60-х гг. в Эсалене (Калифорния).

ГТ как гуманистическое направлению психотерапии.

Общее:

1. Опора на методологию феноменологии. Фокус на переживаниях, непосредственном опыте, в котором интегрируются ментальные конструкции с опытом чувствования (сенсомоторный уровень), переживания (уровень эмоций), понимания (когнитивный уровень), самосознания.

2. Психотерапевтический контакт как основа для осознавания и изменения. Искренность и конгруэнтность психотерапевта, принятие, которое создает безопасность в отношениях. Различие: в трактовке фасилитирующей функции терапевта. В гештальт-терапии – целительную функцию выполняет фрустрация инфантильных или надуманных форм жизни в сочетании с поддержкой. В гуманистической терапии Роджерса – эмпатическое слушание и поддержка

3. Свободная воля и ответственность клиента, который начинает терапию, живет в ней, изменяется (или нет).

Базовые представления о природе и развитии личности

В теории личности Ф. Перлс выделяет 2 типа движущих сил:

• «финальные цели»

• «социальные роли»

«Финальные цели» - базовые потребности организма как биологические (голод, секс, выживание, кров, дыхание), так и психологические (в безопасности, поддержке, контакте с другими людьми и т.д.).

«Социальные роли» - средства для достижения «финальных целей» в условиях человеческого общества. Здоровое функционирование предполагает внимание к собственным нуждам и потребностям, осознавание наиболее насущной потребности в настоящий момент (выделение фигуры), поиск объекта и способа ее удовлетворения и ассимиляция, полученного.

Жизнь любого человека – игра равновесия и неравновесия в организме. Целью любого организма является поддержание равновесия на всех уровнях функционирования. Таким образом, в основе гомеостатическая модель личности.

В каждый момент времени у человека существуют потребности, требующие удовлетворения. В норме они имеют иерархическую организацию, и наиболее неотложная потребность предстает в виде фигуры в актуальном поле. Чтобы удовлетворить потребность и перейти к другой фигуре необходимо ее осознавать и уметь обращаться с собой и со своей средой.

Индивид рассматривается как функция поля, объединяющего организм и среду. Нет дихотомии организм-среда (невозможно видеть что-то без предмета видения, и не существует видимого предмета без смотрящего глаза). Поведение человека отображает его отношение в актуальном поле. Происходит постоянное взаимодействие изменяющейся среды с постоянно изменяющимся индивидом (в норме).

Жизненный цикл – система, постоянно открытая появляющимся потребностям. Центрация на процессе, протекающем в настоящий момент, позволяет организму самому выбирать наиболее подходящие средства удовлетворения потребности («мудрость организма»).

Развитие здоровой личности в онтогенезе есть переход от инфантильной зависимости от окружения к нахождению внутренней основы в самом себе. Итог развития – зрелость как:

1. признание ответственности за свои поступки, чувства и мысли, свое Я, свою жизнь.

2. отказ от ответственности за кого-то другого, кроме себя. Необходимо позволить другому находить опору в себе

3. отсутствие привязки к социальным ролям, т.к. они есть ожидания относительно себя и других людей (а ни от кого ничего ждать не надо)

4. осознание ценности каждого мгновения его свежести и неповторимости.

Для здоровой личности характерно наличие:

- иерархии потребностей

- сенсорных и моторных систем удовлетворения потребностей

- положительных и отрицательных катексисов в поле (предметы, которые помогают или мешают удовлетворению)

- ритма контакта и ухода

Осознавание – центральный процесс, ведущий к зрелости и целостности личности. Подчеркивается его процессуальный характер, житие внутри постоянно изменяющегося чувственного опыта. Осознавание помогает отделить собственные потребности, представления, чувства от потребностей группы (общества), обнаружить ресурсы для их удовлетворения, принять ответственность за свой выбор. Оно более диффузно, чем внимание, подразумевает расслабленное и целостное восприятие.

Базовые понятия гештальт-терапии

Гештальт – паттерн, конфигурация, форма организации индивидуальных частей, которая создает целостность. Это организация восприятия, опыта в соответствии с актуальным потребностным состоянием.

Фигуро-фонные соотношения определяются обнаружением потребности, достижением объекта и удовлетворением потребности. Наиболее актуальная в иерархии потребность становится фигурой и после ее удовлетворения уходит в фон, а на ее месте появляется новая потребность.

Гомеостаз – процесс удовлетворения потребностей, поддержания равновесия, здорового состояния в меняющихся условиях.

Психосоматическое единство. Человек – целостный организм. Нет дихотомии тела и психики. Мышление и физическое действие – суть один и тот же процесс деятельности, манипулирования. В случае мышления (деятельности фантазии) это использование символов для воспроизведения реальности, в случае физического действия – непосредственная деятельность в реальности. Отличаются они только уровнем затрачиваемой энергии. Организм реагирует или воздействует на среду с большей или меньшей интенсивностью. По мере уменьшения интенсивности физическое поведение превращается в умственное. И физическая и психическая деятельность – проявления бытия человека.

Психосоматическое событие (заболевание) имеет место там, где физическое нарушение больше бросается в глаза, чем нарушения умственного или эмоционального плана. Здесь нет причинности (психика влияет на тело или тело на психику), поскольку это части одной целостной системы.

Контакт – взаимодействие со средой без потери индивидуальности. Это активность с определенным ритмом соприкосновения и ухода. Отличительный признак – возникновение возбуждения, которое сопровождает встречу с Другим. Следует отличать от слияния, где нет отличия себя от Другого. Контакт возможен только при наличии различий и сохранении индивидуальности.

Центральное место занимает эмоция как носитель энергии возбуждения. Это язык организма, который сообщает о наличной потребности, а также возможностях ее реализации в данных условиях. Возбуждение → специфическая эмоция → сенсорное или моторное действие.

25. Граница контакта и защитные механизмы как нарушение на границе контакта.

26. Виды защитных механизмов и их интерпретации терминах ГТ.

Нет дихотомии человек-среда. Все события происходят во взаимодействии.

Граница контакта – место встречи индивида со средой. Она разделяет и одновременно связывает их. Как и в восприятии (граница принадлежит и фону и фигуре) граница контакта определяет отличие человека от среды и в то же время его взаимодействие, связанность со средой. Она существует до тех пор, пока совершается какое-то событие от возникновения фигуры до ухода ее в фон после удовлетворения потребности или же прерывания контакта.

В процессе взаимодействия происходит манипулирование контактной границей. Она может изменять свое положение, исчезать, менять свои характеристики (напр. проницаемость). Стереотипные повторения способов взаимодействия (изменения границы) являются нарушениями, т.к. прерывается свободное функционирование. Многие люди избегают прямого, непосредственного контакта с помощью защитных механизмов.

Нарушения контактной границы (защитные механизмы):

1. Конфлюэнция (слияние). Граница растворяется. Нет различения себя и среды (другого человека). Нельзя отличить свои мысли и чувства от позиции и чувств другого. Это средство для избегания новизны и открытия различий. Индивид нуждается в принятии, одобрении и не выражает своих чувств, чтобы избежать возможного конфликта.

2. Интроекция. Граница контакта смещается внутрь индивида. Индивид принимает нормы, способы поведения или установки, которые не являются его собственными. Т.е. интроецируется то, что принадлежит среде (семье, обществу). Типичная позиция: «Я должен!», «Надо быть…» «Я не могу этого сделать. Так нельзя!». «Хочу» заменяется на «надо».

3. Проекция. Граница контакта смещается в другого человека. Отторгнутые части Я приписываются другим людям, предметам. Ответственность перекладывается на других людей или обстоятельства, и таким образом оправдывается свое пассивное поведение, неуспех или неприемлемые желания, качества. Напр., не принимается собственное сексуальное возбуждение: «Да все вокруг сексуальные маньяки!».

4. Ретрофлекция. Контактная граница находится внутри индивида, деля его надвое. Т.е. человек выступает одновременно в роли субъекта и объекта взаимодействия:

   • делает себе то, что хотел бы сделать другим (пр.: агрессия на мать превращается в скрежет зубами)

   • делает себе то, что хотел бы, чтобы сделали ему другие (трудности в установлении интимных контактов приводят к мастурбации)

Активное действие сдерживается из-за запретов, страха оказаться в неловком положении, встречи с непреодолимым барьером.

5. Дефлексия. Граница контакта смещается с важной фигуры на второстепенную. Избегается прямой контакт из страха конфронтации, опасения «удара» от другого. Человек как бы не присутствует в ситуации. Человек часто говорит банальности, шутит, иронизирует, переводит разговор с темы на тему (не понятно, что же ему важно). Речь абстрактна, обращена неизвестно кому. Он не может ни выразить себя, ни почувствовать другого по-настоящему.

Все эти конфигурации контактной границы могут функционировать и норме! Патологичными становятся при стереотипном повторении. Кроме того, каждая из них является способом функционирования на определенной стадии онтогенеза. Напр., младенец находится в слиянии с матерью, в раннем детстве усваивает социальные нормы в виде интроектов и т.д..

27. Экзистенциальный принцип существования «здесь и теперь»; понимание психопатологии в терминах ГТ.

Основной путь, ведущий к освобождению от невротических защит, фальшивого уровня существования – осознавание. Осознавание – это процесс, происходящий «здесь и теперь», ориентированный на чувственные переживания. Концентрирация на «здесь и теперь» переживания помогает ощутить свое единство с миром, осознать свои желания. Постулат: самые важные неоконченные дела сами появятся в сознании, если пребывать «здесь и теперь».

В методологии ГТ центральным является примат настоящего над прошлым и будущим. И то и другое рассматривается с точки зрения присутствия в настоящем моменте. Не существует прошлого или будущего самих по себе. Энергия и потребности настоящего момента трансформируют их. В терапии способ, каким клиент живет «здесь и теперь» во взаимодействии с терапевтом отражает его способы контакта или избегания настоящего в его повседневной жизни, его инфантильные катастрофические ожидания, оправдания избеганий.

Существование «здесь и теперь» является условием для нормального развития и творческого приспособления:

Нахождение «здесь и теперь» → осознание ощущений и чувств → выделение доминирующей потребности → непосредственное удовлетворение потребности → ассимиляция опыта.

Истоки психических отклонений в приостановке или прерывании процесса роста и развития. Нездоровье понимается как потеря целостности и наличие расщепления, плохих «фигур», незавершенных дел. Человек перестает понимать инструментальный характер социальных ролей, которые он берет на себя с целью удовлетворения потребностей. Патология есть фиксация на одном из уровней развития личности с отказом от дальнейшего продвижения в сторону осознания своих чувств и желаний. В соответствии с этапами развития личности – 5 уровней психической патологии:

1. Уровень фальши. Полная идентификация с социальной ролью, отказ от собственной аутентичной личности с ее полярностями (напр., «собака сверху» - совесть и «собака снизу» - лень, неуместные желания и пр.). Характерно стремление соответствовать ожиданиям других и представлениям о самом себе, подавляя неприемлемые побуждения и части Я.

2. Фобический уровень. Человек отказывается от навязанных ролей и испытывает страх наказания, общественной изоляции при проявлении неудовлетворительных частей Я. Здесь человек старается избегать всего, что может травмировать.

3. Тупиковый уровень. Отказ от ролей, отказ от страхов, но и отсутствие стремлений, смысла жизни. Ощущение нехватки сил, депрессия. Проще манипулировать другими людьми, чем опираться на свои возможности

4. Имплозивный уровень. Человек открывает что-то новое в себе, но защитная структура характера не позволяет этому выйти наружу. Внешне человек пассивен, впадает в кататонию со страхом смерти, умирания отчужденных частей Я.

5. Эксплозивный уровень. Отказ от привычных ролей, привычного характера с высвобождением большого количества энергии, которая раньше тратилась на сдерживание неприемлемых побуждений и частей Я, избегания пустоты. Происходит взрыв (агрессии, гнева, бурной печали или радости). Это путь к зрелой личности.

28. Принципы и методы ГТ

Цель психотерапии: создание человека, который опирается на себя, находится в контакте с обществом, но не поглощается им и не отчуждается от него, чувствует границу контакта. Центральный путь: повышение уровня осознавания. Преодоление дуализма души и тела.

Методы представляют собой эксперименты с собой, которые создают:

• больший контакт с реальностью,

• понимание своих желаний, потребностей,

• осознание способов прерывания контакта и фальшивых ролей

• принятие ответственности за свою жизнь

Нараньо разделяет все методы на:

1. супрессивные

2. экспрессивные

Супрессивные накладывают прямой запрет на те формы опыта, которые препятствуют полному контакту, пониманию себя и интеграции опыта. Прямой фрустрации подвергаются:

• концептуализация, рационализирование вместо слов о переживаниях

• aboutizm – разговоры о.. вместо того, что происходит в настоящий момент

• shouldizm – гнет долженствования, принятие долга за собственное желание

Экспрессивные методы позволяют проявиться сдерживаемым эмоциям и потребностям:

• работа с полярностями (амбивалентных чувств, частей Я). Обнаружение полярных качеств → утверждение возможности существования отвергаемого качества в какой-то жизненной ситуации → проигрывание диалога сначала в роли одного качества потом другого → обнаружение важности обоих качеств в различных ситуациях

• работа с телесными реакциями. Замечание телесного напряжения → инициация действия → усиление выражения → направленность, адресованность кому-то данного действия → «присвоение» действия Я (вспоминаем про студента, раздражавшего Е.Т. дрыганьем ногой).

Кроме того, используются методы:

• фрустрации механизмов прерывания контакта (конфлюэнции, интроекции, проекции, ретрофлексии, дефлексии). Направлены на осознание клиентом своей потребности, признании своих качеств и отвергнутых частей Я, различение требований среды и своих желаний, активизацию действий по удовлетворению желания и ассимиляции результатов.

• телесного резонанса. Терапевт обращает внимание на свое телесное состояние, вызванное изменениями в контакте с клиентом, сообщает ему об этом для фокусировки его сознания на прерываниях, нежелательных темах и т.п.

• работы с фантазией. Используется для исследования терапевтических взаимоотношений. Клиент и терапевт делятся своими ассоциациями и фантазиями по поводу их контакта (на что он похож). Это помогает осознать чувства, которые вызывает взаимодействие, его характер, проекции клиента на терапевта и наоборот.

• работа с метафорами и сновидениями. Сновидение может рассматриваться как:

- отражение терапевтических взаимоотношений

- отражение незавершенного действия в социальном контексте

- проекция актуального чувства или желания

- отражение отношения к самому себя, своим чувствам, представлениям, частям Я

Соответственно работа строится по прояснению этих аспектов, их осознанию, выявлению потребностей и способов их реализации.

• работа по принятию ответственности. Любое высказывание начинается словами «Я принимаю на себя ответственность за…»

• обратная связь. «Могу ли я покормить тебя предположением…?» Терапевт варьирует, повторяет наиболее значимые фразы.

Методы в ГТ не являются фиксированными. Поскольку акцент на происходящем в настоящий момент, то возможны творческие модификации, создание новых игр и упражнений.

Применение фрустрации и различного рода интервенций имеют ограничения при работе с клиентами с фрагментированным self (или иначе с пограничными пациентами). Они нуждаются больше в установлении и исследовании стабильных терапевтических отношений, чем в погружении в интрапсихический конфликт. Поэтому здесь возможна интеграция методов ГТ с методами терапии «объектных отношений».

Принципы психотерапевтического процесса в психоанализе и психоаналитической психотерапии:

Необходимо разделять психоаналитическую психотерапию с собственно психоанализ.

Психоанализ – это первая научно обоснованная форма психотерапии. Он имеет наиболее четко очерченную организацию психотерапевтического процесса, которая находит свое выражение в психоаналитическом сеттинге, который обсуждается и заключается между пациентом и аналитиком.

В психоаналитической психотерапии изменяются принципы классического сеттинга:

• Многие считают использование кушетки необязательным, так как это способствует чрезмерной регрессии пациента. Важен контакт лицом к лицу. Одни словом, психоаналитическая ситуация должна быть более естественной. Аналитик отождествляется с материнской фигурой – необходимо репрезентация материнской фигуры в доступности.

• Сторонники краткосрочной психотерапии считают, что ежедневные сеансы способствуют формированию зависимости пациента от терапевта.

• Нет так последовательно соблюдается принцип нейтральности.

• Не сободные ассоциации, а ситуативные обстоятельства.

Также важно различать три смысла термина психоанализ:

1. Психоанализ как теоретическое направление;

2. Психоанализ как метод исследования психики;

3. Психоанализ как вид психотерапии.

Начальный этап психотерапии.

С точки зрения З. Фрейда, главное в психотерапевтическом процессе - это преобразование бессознательного в сознательное. Человек должен вступить в качественно иные, продуктивные отношения со своим бессознательным.

Началу психотерапевтического процесса предшествует предварительное интервью, которое может длиться несколько сеансов.

Главная задача интервью – обследование пациента, оценка его пригодности для психоаналитического процесса, первичная диагностика его личностной структуры и основных конфликтных зон.

Классический психоанализ главным образом работал с невротическими пациентами, Теория объектных отношений предоставила возможности для ведения «трудных» пациентом пограничного и психотического уровня.

Наиболее разработанной модель предварительного интервью является структурное интервью О. Кернберга.

В любом обследовании существует два метода сбора данных: задавание вопросов и выслушивание.

Блоки вопросов:

1. Сбор объективной информации (наличие диагностического личностного расстройства, соматического заболевания и т.п.). Но это не допрос!!! Человек должен рассказывать о себе историю, историю своей жизни.

2. Сконцентрирован вокруг обращения пациента к данному виду терапии и конкретному психотерапевту.

3. Беседа по поводу личности пациента (его жалобы, реакции, прогноз и т.п.).

4. Касается людей ближайшего окружения пациента.

5. Как жить дальше? – на этот вопрос пациент и психотерапевт отвечают на последних этапах терапии.

Эти вопросы есть отправные точки для построения контакта с пациентом. С самого начала необходимо осуществлять работу по укреплению рабочего альянса.

Структура и динамика психотерапевтического процесса.

Задача пациента свободно ассоциировать. Предполагается, что у пациента есть некие аффективно заряженные паттерны, которые будут канализировать его мысли и фантазии, то есть они будут фокусироваться вокруг какой-то значимой темы.

Эти заряженные патер актуализируется также в переносе (формируется невроз переноса).

Перенос – это важный источник содержательной стороны анализа. В реакция переноса пациент выражает чувства по отношению к терапевту, которые связаны не с терапевтом, а являются актуализацией прошлых отношений пациента со значимым другим. Различают позитивный (эротизированный) и негативный (анрессивно-деструктивный) переносы.

Благодаря перенесению пациент становится способным вспомнить и пережить эти паттерны, которые проявляются в фантазиях, грезах, снах, уходящим своими истоками в детство. Используя перенесение в качестве «поля битвы», терапевт позволяет старым конфликтам проявиться вновь и не только в воспоминаниях, но и в отношении к самому терапевту.

Психоаналитик тоже имеет свое бессознательное ☺, которое также вступает во взаимодействие с пациентом. Формируется контрперенос, который представляет собой желание аналитика сделать пациента объектом удовлетворения своих собственных инфантильных желаний. Контрперенос не только помеха психотерапевтическому процессу, но и важный источник диагностической информации о ходе взаимодействия с пациентом.

Важное значение также следует придавать феномену сопротивления.

Задача аналитика, реконструировать нарушенный в детстве процесс развития, отношений со значимым другим способствовать тому, чтобы пациент пережил вновь становление этих отношений, но уже с более благоприятным исходом. Задача анализа: увеличение силы Эго по отношению к Супер-эго, Ид и внешнему миру. «Там где было Оно должно стать Я».

Важный феномен – это Метокоммуникация. Ответ на вопрос: К кому обращается пациент через аналитика? Что мы говорим, когда говорим это?

Психоаналитическая трида:

• Интерпретация прошлого;

• Отношения переноса здесь и теперь, то есть анализ «прошлого-в-настоящем».

• Интерпретация переноса за пределами психотерапии (как перенос ранних детских отношений со значимым другим актуализируется в отношении с окружением пациента, в его повседневной, личной жизни).

Важно исследовать не только содержательную сторону психотерапевтических сессий, но и динамику психотерапевтического процесса, даже в рамках каждой сессии. Как правило, эта динамика отражает архаичные взаимоотношения пациента со значимым другим.

Основные феномены ( по лекции):

• «Рожать в подол» - пациент всю сессию молчит, а когда сессия подходит к концу: я ненавижу свою мать!

• Пациент входит и сразу говорит: Меня изнасиловали!

Основные психоаналитические процедуры:

Центральная процедура – это интерпретация, но для того, чтобы озвучить пациенту интерпретацию необходимо подготовить почву. Это осуществляется с помощью ряда процедур.

Пациент должен принять позицию исследователя собственного бессознательного, попытаться установить с помощью аналитика каузальные связи. Пациент, ассоциируя, вспоминает. При воспоминании, ранний опыт должен возникнуть на уровне более зрелых репрезентаций. Аналитик должен воссоздать то, что забыто по оставшимся следам (аналитик  археолог).

• Конфронтация:

Основная задача поставить пациент перед лицом неосознаваемой им проблема и выяснить степень критичности пациента к собственному опыту. Так же конфронтация – это сбор фокусировка противоречий, которые присутствуют в нарративах (рассказах) пациента.

• Прояснение:

Часто смешивается с конфронтацией, но является более тонкой и детальной обратной связью по отношению к части феноменов, переживаемых пациентом. А также целью этой техники является уточнение полученной от пациента информации.

• Интерпретация:

По Гринсону, интерпретировать – значит делать неосознанные феномены осознанными. Важная особенность интерпретации – это ее условность, обобщенность. Это всегда интерпретация «как будто». (как будто мама, как будто хочу поглотить, уничтожить, вобрать в себя и т.д.). На основе полученных интерпретаций конструируется обобщенная гипотеза конфликта.

Важно проследить судьбу интерпретации. Важно научить пациента брать, сохранять и не уничтожать. Важно проанализировать в связи с этим феномен сопротивления.

• Проработка:

Постоянная работа, возвращение к уже имеющим место инсайтам, приходящих от интерпретаций сопротивления и переноса.

Теория объектных отношений в варианте М. Кляйн.

Преамбула. Психоанализ является постоянно развивающейся системой.

Подчеркивают важность взаимоотношений между «Я» и объектами как главного организующего принципа человеческой жизни, источника здорового и аномального развития.

Термин «объектные отношения» неоднозначен. Считается, что он описывает скорее интрапсихические структуры, чем реальные межличностные отношения. Иными словами, принято говорить, не о самом объекте, а о репрезентации объекта, не о структуре Я, а о репрезентации Я.

В психологии влечений З. Фрейда «объект» - это термин, обозначающий «другого», который первично выступает объектом инстинктивного удовлетворения, чем аутентичной личностью с собственными потребностями и желаниями.

Тем не менее, значимость Ид в объектных отношениях не исключается, но трактуется по-разному:

• М. Кляйн: уделяет большое значение взаимодействию орально-либидинальных и орально-деструктивных тенденций;

• О. Кернберг: объектные отношения частично энергизируемы базовыми инстинктами, особенно агрессией;

• М. Малер, Г. Салливан, В.Р. Ферберн, Х. Кохут: не столько влияние импульсов Ид и характер отношений с родительскими фигурами эдипального периода, сколько решающую роль значимого другого и характера эмоциональных отношений, в которые младенец включен с самого рождения (1-2 год жизни).

Создатель концепции – Мелани (или Мелания, как говорит Обухова ) Кляйн. Британский психиатр психоаналитического направления, современница Фрейда. Основные произведения: «Некоторые теоретические выводы, касающиеся эмоциональной жизни ребенка.»; «Зависть и благодарность».

Методология. Она развивает идея ортодоксального психоанализа и в этом смысле стоит ближе к позиции З. Фрейда.

Согласно ортодоксальной точки зрения, отношения с другими людьми первоначально выступают, как отношения с материнской фигурой, а затем становятся прототипом межличностных отношений как таковых. Материнская фигура в этом понимание безличностна, деиндивидуализирована и функциональна. Грубо говоря, приравнивается к груди и бутылочке. Основная функция – напитывающая, вскармливающая, «дающая».

Развитие объектных отношений по М. Кляйн. Основное понятие – позиция. Это единый комплекс ведущих побуждений любви и ненависти, включая внутренние репрезентации объекта. Развитие (стадии-позиции):

1. Шизо-параноидная позиция (от рождения до 3-4-х мес.). Главное:

   1. Травма рождения обуславливает наличие у ребенка агрессивных стимулов и персекуторной тревоги (тревоги преследования) – инстинкта смерти. Рождение – это не только боль, но и состояние утраты для ребенка прежнего внутриутробного мира. Этот паттерн неизбежно накладывает отпечаток на взаимоотношения младенца с миром. Ребенок с самого рождения осознает», «ощущает» возможность утраты.

   2. Эти агрессивные, деструктивные силы (по М. Кляйн - это ЗАВИСТЬ, ЖАДНОСТЬ), не будучи организованы и подконтрольны, грозят ребенку самоуничтожением, поэтому вынесение во вне, проекция их на внешний мир, на материнскую грудь, помогает ему «выжить». Это борьба на психологическое и физическое существование младенца. Ребенок как бы «вкладывает» в мать свои негативные переживания, не будучи в состоянии с ними самостоятельно справиться. Задачи матери контейнировать (термин Биона) эти чувства, подвергнуть их переработке и вернуть ребенку, но уже в более приемлемой для него форме

   3. Невозможность справиться, переработать эти негативные переживания обуславливает формирования защитных механизмов.

Защитные механизмы:

• Расщепление. Возможность развести по углам невыносимую для хрупкого мира младенца сложность бытия в его непостижимой амбивалентности. Мать одновременно и источник любви и источник фрустрации. Двойственное отношение к одному и тому же объекту. Хорошая мать – хорошая грудь, плохая мать – плохая грудь. Более зрелые формы расщепление: это идеализация и обесценивание.

• Проективная идентификация. Невозможность переработки собственных деструктивных импульсов обуславливает их проекцию на материнскую фигуру, тем самым материнская фигура как бы «заражается» этими переживаниями, которые присущи ребенка. Если речь идет об деструктивных импульсах, то она тоже становится деструктивной, а следовательно для самого ребенка угрожающей. Тем самым, эти невыносимые для ребенка импульсы, которые исходят из него самого, путем проективной идентификации обретают внешнюю причину - а именно соответствующее поведение матери. В связи с этим, ключевой момент - способность материнской фигуры принять агрессию, «переварить» ее, не разрушившись самой.

Бион выделяет Бета-элементы - протопсихические переживания, которые ребенок не может перенести, и которые проецируются на мать. Мать должна осуществить некую Альфа-функцию над этими бета-элементами, а именно трансформировать эти переживания, придать им смысл.

Н. Мак-Вильямс объединила три защитных механизма по признаку «недостаточность психологического разграничения собственной личности и окружающего мира». Разница все же есть:

• в ПРОЕКЦИИ внутреннее состояние ошибочно принимается как приходящее извне.

• в ИНТРОЕКЦИИ, напротив, приходящее извне ошибочно приписывается внутренним процессам.

• ПРОЕКТИВНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ смешивает оба процесса с результирующим агрессивным выбросом во Внешний Мир: объект не только не опознается, но и подвергается давлению, чтобы походить на проецируемую конструкцию.

Объектные отношения характеризуются частичностью. В качестве матери способен воспринимать пока еще только грудь – кормящее-удовлетворяющую, дающую, либо фрустрирующую.

2. Депрессивная позиция (после 6 мес.). Главное:

• В этом периоде достигается относительная интеграция психической жизни, воссоединение любви и деструкции по отношению к одному и тому же объекту. Это является предпосылкой роста депрессивной тревоги, вины и стремлению к репарации поврежденного объекта любви.

• Тотальное расщепление сменяется нестойкой амбивалентностью.

• Способность интеграции обусловлена и развитием познавательных и перцептивных процессов - образ матери становится более целостным, константным. Константность объекта – залог чувства доверия и безопасности.

• В силу появления способности к интеграции, для ребенка начинают появляться «объекты». Граница между «своим» и «чужим» становится более четкой. И выделяется объект. В первую очередь этот объект - это материнская фигура. Ребенок впервые начинает ощущать автономность этого объекта. Вследствие этого появляется сильный страх утраты значимого объекта. В этом смысле чувство вины способствует репарации значимого объекта и сохранения диадических взаимоотношений с ним. Появление чувства вины свидетельствует о начале формирования структуры Супер-Эго (характеризуя эмоциональный фон этой стадии, М. Кляйн использует слова ВИНА, БЛАГОДАРНОСТЬ).

Ребенок соглашается принять несовершенство матери и быть великодушным. На этой стадии ребенок учится сближать расщепленные качества объектов. В этом состоит еще одно отличие теории М. Кляйн от классического психоанализа:

1. Развитие личности в большей мере обусловлено судьбой первого года жизни (а не первых 3-5 лет, как у З. Фрейда, когда формируется и разрешается Эдипов комплекс);

2. Формирование структуры Супер-Эго начинается уже во второй половине первого года жизни, в то время как З. Фрейд считал, что Супер-Эго в основном формируется на эдипальной стадии.

Депрессивная тревога – это особая тревога, она есть уже страх потери объекта. Согласно М. Кляйн, страх потери объекта подталкивает к поиску его заменителя, что реализуется в Эдиповой ситуации.

Селф-психология или психология самости Х. Кохута.

В конце 60-х – начале 70-х годов Х. Кохут стал основателем нового направления в психоанализе и психотерапии – селф-психологии или психологии самости.

Селф-психология в первую очередь рассматривает потребность организации психики индивида в единое, связное, непрерывное целое субъективное «Я» (селф, самость) как фундаментальную, а установление стабильных отношений между «Я» и его окружением, поддерживающих целостность и единство «Я», считает основной задачей как индивидуального развития, так и психотерапии.

Понятие нарциссизм является для Кохута центральным, поэтому всю патологию он объясняет через нарциссизм.

Кохут, исследуя нарциссическую патологию формулирует концепцию самоуважения, которая представляет собой интеграцию идей психодинамического и гуманистического подходов.

РАЗВИТИЕ «Я» РЕБЕНКА:

Переживание ребенка своего «Я» основывается на откликах восхищения со стороны матери (это идеализированное родительское имаго). Так как «Я» младенца еще очень хрупкое, то материнская фигура должна его защищать, способствовать его укреплению и интеграции. Это осуществляется через эмпатию материнской фигуры, ее отзеркаливающую функцию. Мать транслирует ребенку любовь и заботу. Чтобы чувствовать себя в безопасности ребенку необходимо увидеть радость в лице матери или отца. В процесс этого взаимодействия у ребенка формируется нарциссическое либидо.

Кохут разделяет:

• Объектное либидо: Катектирует (извлекает энергию, развивается) на «истинных» объектах, сепаратных (отдельных) от субъекта.

• Нарциссическое либидо: Катектирует на Я-объектах, где объект переживается как продолжения «Я». Ранний опыт ребенка формируется из двух источников:

  • Грандиозные «Я»-конфигурации, связанные с отзеркаливающими «Я»-объектами («Я совершенен, ты оцениваешь и отражаешь мое совершенство»).

  • «Я»-образы, слитые с архаическими идеализируемыми Я-объектами («Ты совершенен, и Я часть тебя»).

Затем в процессе развития ребенок претерпевает разочарования и в самом себе и в родительских фигурах. Начинается процесс трансмутирующей интернализации. Начинается формирование «Я» ребенка (зрелого Эго). Он все меньше распространяет свое «Я» на другие объекты (в норме «Я»-объекты должны превратиться в сепаратные объекты), а первоначальные нарциссические связи с другими объектами превращаются в нормальную идеализацию: в самоуважение, амбиции и способность к удовольствию- в один из фрагментов Супер-Эго, выполняющий функции, связанные с идеалами и целями.

. Нарциссическая патология наблюдается в следствие эмпатической слабости материи, ее недостаточной способности к отзеркаливанию .

Нет эмпатии – нет зеркальной функции матери – не происходит формирования тех аспектов Эго, которые выполняют функцию внутренней саморегуляции и самоуважения.

Поэтому нарцисс, вследствие недостатка внутреннего самоуважения пытается постоянно доказывать себе и всем, что он лучший, постоянно подтверждая тем самым свою значимость.

Х. Кохут развивает теорию дефицита, в отличие от фрейдовской теории конфликта. Вследствие дефицита эмпатии материнской фигуры, формируется нарциссическая патология.

Кохут утверждает, что нарциссическая патология подходит для психоанализа. Однако, надо учитывать специфические для этих пациентов трансферентные манифестации (особый вид трансфера, переноса).

Виды трансфера:

• Идеализирующий трансфер: идеализация объекта (в частности, аналитика)

• Зеркальный трансфер: идеализация себя, распространение грандиозного Я на аналитика

Аналитик должен реконструировать этот дефицитарный процесс, то есть быть эмпатичным, чтобы запустить этот процесс формирования внутренней структуры самоуважения и саморегуляции.

Концепция сепарации-индивидуации М. Малер.

Преамбула. Психоанализ является постоянно развивающейся системой.

Подчеркивают важность взаимоотношений между «Я» и объектами как главного организующего принципа человеческой жизни, источника здорового и аномального развития.

Термин «объектные отношения» неоднозначен. Считается, что он описывает скорее интрапсихические структуры, чем реальные межличностные отношения. Иными словами, принято говорить, не о самом объекте, а о репрезентации объекта, не о структуре Я, а о репрезентации Я.

В психологии влечений З. Фрейда «объект» - это термин, обозначающий «другого», который первично выступает объектом инстинктивного удовлетворения, чем аутентичной личностью с собственными потребностями и желаниями.

Тем не менее, значимость Ид в объектных отношениях не исключается, но трактуется по-разному:

• М. Кляйн: уделяет большое значение взаимодействию орально-либидинальных и орально-деструктивных тенденций;

• О. Кернберг: объектные отношения частично энергизируемы базовыми инстинктами, особенно агрессией;

• М. Малер, Г. Салливан, В.Р. Ферберн, Х. Кохут: не столько влияние импульсов Ид и характер отношений с родительскими фигурами эдипального периода, сколько решающую роль значимого другого и характера эмоциональных отношений, в которые младенец включен с самого рождения (1-2 год жизни).

Создатель концепции – Маргарет Малер. Венский педиатр и детский психоаналитик, чьи воззрения оформились в 1950-х годах.

Основным предметом изучения для М. Малер было нарушение самых ранних отношений мать-дитя, их роль в происхождении психотических расстройств. Новаторством был введенный метод непосредственного наблюдения за взаимодействием матери и ребенка в естественной обстановке. Впервые была развернута логика развития интрапсихических структур – репрезентаций Я и репрезентаций объекта, исходя их реально складывающихся отношений матери и ребенка.

Таким образом, можно полагать, что не без влияния М. Малер в дальнейшем получили развитие системная и семейная психотерапия, коммуникативная концепция шизофрения и модель патогенной «шизофренной матери». Пересмотр теории развития психопатологии, включение системного и социального аспектов, привел к смешению фокуса психотерапевтического сеттинга: не «пациент-на-кушетке», а семья как целое – «пациент-в-системе-внутрисемейной коммуникации-в-кабинете-терапевта».

• ПРОЦЕСС СЕПАРАЦИИ-ИНДИВИДУАЦИИ: Отношения мать-дитя – динамическое единство противоположных стремлений (тесная привязанность к матери, стремление ребенка к установлению границ своего «Я»). Процесс Сепарации-индивидуации есть попытка преодоления этого конфликта противоположно направленных тенденций.

• СЕПАРАЦИЯ: процесс, в ходе которого ребенок постепенно формирует внутрипсихическую репрезентацию самого себя, возможность психического функционирования независимо от матери.

• ИНДИВИДУАЦИЯ: усилия ребенка по построению собственной уникальной идентичности, восприятие себя как отличающегося от других.

Развитие диадических отношений. Фазы:

1. Аутистическая фаза (0 – 3-4 нед.). Младенец – квазизакрытая система в том смысле, что он не осознает наличия внешнего мира и других людей вокруг себя, не дифференцирует «Я» и «не-Я». Младенец не может увидеть в этот период другого. Другое еще безличен и функционален. Материнская установка в этом периоде – «Быть всегда в доступности».

2. Фаза нормального симбиоза (2-6 мес.). Постепенно в число нужд младенца начинают включаться интерактивные элементы общения. Сама Малер метафорично называла эту стадию «иллюзорным переживанием общих границ». Улыбка на появление в поле зрения матери знаменует собой начало процесса сепарации. «Продлевающийся симбиоз», отвечающий не столько нуждам ребенка, сколько личностной незрелости матери, способен превратиться в «злокачественный» и насильственный.

3. Фаза сепарации-индивидуации:

1. Подфаза дифференциация (6-10 месяцев): способность к перцептивному различению и усложнению дистантной сенсорики, благодаря которым ребенок начинает выделять материнское лицо.

2. Подфаза практикования (10-11 месяцев – 1,5 года): развитие локомоторных движений способствует активному освоению пространства . М. Малер называет этот период «психологическим рождением ребенка»

3. Подфаза сближения либидинальная константность объекта (18 месяцев – 2,5 года): к локомоторной свободе добавляются овладение языком и членораздельной речью, что расширяет жизненное пространство и за счет возможности символизации отношений. Происходит трансформация, развитие диадических отношений. Особую роль здесь играет полноценное появление отцовской фигуры. Мать должна быть в состоянии выдерживать весь комплекс противоречивых чувства ребенка, тем самым быть надежной точкой опоры для процесса индивидуации ее ребенка.

4. Подфаза либидинальной константности объекта: максимально связана с собственно интрапсихическими процессами, с образованием внутренне стабильной и позитивной репрезентации «Я» и позитивного образа матери. Ребенок научается спокойно переносить отсутствие матери, при этом «не теряя ее».

Психоаналитический сеттинг

Сеттинг – это совокупность правил организации психотерапевтического процесса (количество сеансов в неделю, физическое расположение пациента и аналитика, длительность сеанса, форма и время оплаты и т.д.). Сеттинг способствует установлению рабочего альянса между пациентом и психотерапевтом.

Психотерапевтическая организация среды включает в себя пять основных моментов:

1. Время. В рамках сеттинга оговариваются частота и длительность сеанса. Также обсуждаются вопросы временного прерывания анализа (отпуск аналитика, поездки, болезни и проч.), а также возможность перерыва во время единичного сеанса. Психоанализ – это высокочастотная терапия, так как с бессознательным необходим постоянный контакт (в Америке и Англии популярен 5-дневный анализ; французская модель менее частотная – от 3 дней в неделю). Фрейд полагал, что сеансы должны проходить каждый день. У самого Фрейда был выходной только в воскресенье. Базовая модель: 4-5 раз в неделю, по 50 минут сеанс. Анализ требует:

• Регулярности

• Стабильности.

Е.Т.: Упорядоченность и стабильность пространственно-временных рамок сеанса должны соблюдаться, чтобы не навредить; регулярность постоянство времени-места создают условия возрождения и поддержания отношений прочной привязанности; тогда возникает шанс, что ясная структурированность «социальных» (в понимании Л.С. Выготского) сетей отношений интериоризуется в связную, непротиворечивую и устойчивую идентичность.

2. Пространство. В классической практике психоанализа пациент лежит на кушетке. З. Фрейд, по-видимому, заимствовал кушетку из своей гипнотической практики. Он полагал, что такое положение помогает пациенту лучше ассоциировать. Функции кушетки:

• Ситуация неопределенности – стремление совладать с неопределенностью – актуализация наиболее значимых тем (паттернов) – выражение их в процессе психотерапевтического сеанса (например, в ассоциациях).

• Ситуация регресса (к инфантильным страхам и фантазиям). Аналитик сидит за спиной пациента вне прямой видимости, тем самым организацией психотерапевтического процесса еще более подчеркивается позиция нейтральности аналитика.

3. Оплата. Низкая оплата за терапию снижает в глазах пациента значимость анализа и увеличивает сопротивление. Обсуждается стоимость сеанса, форма и порядок оплаты.

4. Отношения с пациентом. Позиция нейтральности: З. Фрейд рекомендовал не иметь с пациентом никаких контактов за пределами психотерапевтического процесса. Зачастую, аналитик пользуется правом не отвечать на прямые вопросы пациента, касающиеся его личной жизни. Также при обсуждении сеттинга договариваются о таких вещах, как обмен телефонов, частота встреч, отпуск аналитика и т.д. В современном психоанализе принцип нейтральности соблюдается не столь последовательно. Основной принцип: НЕ НАВРЕДИ! Все ЧУВСТВА дозволены, ДЕЙСТВИЯ запретны. Психологический смысл данного ограничения: только запрет на отреагирования влечения создает условия для процесса его психической переработки, возникает необходимость осознания как принципиально нового способа регуляции социальной деятельности, когда привычно рутинное ее течение наталкивается на преграду.

5. Отношения с третьими лицами. Психоанализ сугубо камерная и интимная процедура. Это диадические отношения. В этом смысле особому обсуждению подлежат супервизорские случаи. В Германии психоанализ финансируется за счет страховой медицины государства. Государство оплачивает до 300 сеансов. Однако это связано с рядом трудностей:

1. Проблема оплаты собственной психотерапии;

2. В диадические отношения пациент-психотерапевт вмешиваются третьи люди – а именно страховые агенты, которые следят за эффективностью психоанализа для того или иного пациента с точки зрения продолжения финансирования психотерапии.

Клиент-центрированная психотерапия К. Роджерса

Основатель системы – Карл Рэнсом Роджерс (1902-1987). Доктор философии, профессор клинической психологии. Юность прошла в сельской местности, любил созерцать природу, в 25 лет оказался в миссии протестантского священника, ездил по странам Востока, изучал их культуру. Это всё и сформировал о его мировоззрение.

Основные труды: «Консультирование и психотерапия» (1942), «Клиент-центрированная психотерапия: её современная практика, значение и теория» (1951), «Становление личности» (1961), «Способ бытия» (1980).

Особенности клиент-центрированной психотерапии:

• Ближе к психологическому консультированию, чем к собственно психотерапии.

• Продолжительность: сессии раз в неделю, терапия скорее краткосрочно, однако решение об окончании принимает клиент.

• Область применения: очень хорошо зарекомендовала себя в работе с молодыми клиентами с не очень сложными проблемами, однако также работает с широким кругом клиентов, включая психически больных.

• Индивидуальная и групповая («группы встреч») формы работы.

Основные положения:

1. Для самоопределения люди опираются на свой субъективный опыт восприятия реальности (феноменологическое поле), включающий сенсорный и чувственно-моторный опыт, мир образов и смыслов и т.д.

2. Человек наделен потенциалом принять на себя ответственность за свою жизнь, определение своей судьбы и своего будущего. Важен не столько прошлый опыт (Фрейд), а переживание настоящего момента!

3. Человеку присуща тенденция к самоактуализации. Основной закон душевной жизни: движение и рост психологической дифференциации, автономия и зрелость.

4. Холистический (целостный) принцип рассмотрения человека: человек это гештальт из двух частей феноменологического поля – организменного и духовного.

Теория личности.

Основное понятие – Я-концепция (Самость).

Самость – это постоянно находящийся в процессе формирования и изменения организованный и связный гештальт, принципиально доступный осознанию, но не обязательно присутствующий в нем.

Развитие самости.

Важно: у человека изначально существует потребность в безусловном положительном отношении (внимание, забота, симпатия, сердечность, уважение, прощение). Т.о., человека формируют оценки и отношения значимых других, особенно в детстве.

Младенчество: самовосприятие регулируется организмическим оценочным процессом, т.е. внешние стимулы, висцеральные ощущения, эмоции и переживания воспринимаются и оцениваются соотносительно с тем, содействуют или препятствуют они врожденному стремлению к развитию, интеграции и целостности («нравится – не нравится», «приятно – неприятно»). По мере социализации в процесс оценки себя включаются внешние оценки со стороны значимых других и окружающих.

Концепция психопатологии.

1. Несоответствие между организмическими ощущениями и Я-концеции, сформированной оценками и отношениями других, ведет к тревожности, ранимости, повышенной сензитивности с последующей актуализацией защитных механизмов. Виды защитных механизмов:

   • Искажение восприятия.

   • Отрицание испытываемых чувств, чтобы сохранить неприкосновенность самости и самоуважения.

2. Несоответствие между Я-реальным и Я-идеальным (Я-концепция, которой индивид хотел бы соответствовать в наибольшей степени) ведет к неврозу. Пр.: Я-идеальное представлено в виде утверждения (автоматическая мысль или дезадаптивная схема, по А. Беку ) «Я должен быть всегда лучше», что ведет за собой притязания в виде сверх-самосовершенствования (перфекционизм), а с таким положением дел не далеко до «перфекционистской меланхолии» (см. выше) и компенсаторного формирования Грандиозного Эго и нарциссической личностной организации.

Терапевтические отношения. Акцент не на техниках, а на философии и установки психотерапевта, на отношения «клиент – терапевт». Отношения между терапевтом и клиентом основаны не на интеллектуальных построениях (терапевт не может помочь клиенту своими знаниями), а на особых характеристик психотерапевтического контакта.

Основные характеристики психотерапевта:

• Безусловное позитивное принятие клиента терапевтом. Это лучше, чем нейтральные отношения, должна быть особая теплота и симпатия к клиенту; каждый человек уникален и его нужно принимать таким, какой он есть! А что если клиент попросту несимпатичен терапевту, что если его поступки порочны и отвратительны? Роджерс: лучше открыто признать свои негативные чувства, чем симулировать принятие, ибо симуляция ставит под угрозу второй принцип.

• Конгруэнтность терапевта. Поведение терапевта должно совпадать с его внутренними переживаниями. Ср. «чистые послания» у В. Сатир и «отсутствие “масок” у терапевта» Ф. Перлза.

• Эмпатия. Основной принцип: «как если бы», т.е. терапевт должен полностью войти в «систему координат» клиента, прочувствовать и пережить его опыт, не утрачивая при этом своей уникальности (в противном случае – брутальная идентификация, не дающая ничего хорошего). Техника: повторение сообщений клиента со сменой местоимения. Пр.: Клиент: «Мне грустно». Терапевт: «Вы испытываете грусть». «Крах эмпатии»: терапевты, состоящие в различных обществах, культурах, слоях, субкультурах с клиентами могут не достигать эффективных рабочих альянсов. Что делать? Роджерс: надо подбирать клиентам соответствующих терапевтов (консультантов): чернокожим клиентам – чернокожих консультантов, гомосексуалам – гомосексуалов и т.п.

Необходимые и достаточные условия терапевтического процесса:

1. Два человека находятся в психологическом контакте.

2. Один человек (клиент) находится в состоянии несоответствия, повышенной тревоги и ранимости.

3. Второй человек (психотерапевт) является конгруэнтным в отношениях, правильно символизирует (через язык и телесность) свой опыт, он гармоничен и интегрирован как личность.

4. Психотерапевт испытывает безусловное позитивное отношение к клиенту.

5. Психотерапевт переживает эмпатическое понимание внутренней системы координат клиента и стремиться передать это понимание клиенту.

6. Клиент переживает хотя бы в малой степени безусловное положительное отношение и эмпатию терапевта.

Этапы психотерапевтического процесса. Шкала процесса (континуум), включающая следующие стадии или этапы:

1. Клиент сообщает о посторонних, а не о себе. Чувства не распознаются или не приписываются себе. Страх близких отношений, нет желания меняться.

2. Проблемы видятся внешними по отношению к Я. Нет чувства ответственности за проблемы. Некоторые чувства описываются в прошедшем времени или приписываются другим. Нечувствительность к противоречиям.

3. Много разговоров о себе и прошлых чувствах (часто негативных без их принятия). Чувства в настоящем не принимаются. Признание противоречий. Выборы видятся неэффективными.

4. Настоящие чувства признаются и выражаются, но вызывают страх и принимаются лишь частично. Признание несоответствия между переживанием и Я. Я признается ответственным за проблемы.

5. Чувства выражаются свободно, однако с удивлением и страхом. Чувства и мысли дифференцируются с большей точностью. Я-чувства всё больше присваиваются и принимаются. Переживания касаются текущих событий, противоречия чётко осознаются. Принимается ответственность за проблемы. На этом этапе клиент довольно близок к своему организмическому существу, к потоку собственных чувств.

6. Драматичный этап: ранее фиксированные чувства переживаются во всей полноте. Само переживание и сопровождающие его чувства принимаются без страха, отрицания или сопротивления. Исчезает Я как объект. Неконгруэнтность сменяется конгруэнтностью. Появляются физиологические корреляты расслабления (слёзы, вздохи, мышечная релаксация и проч.). Этот этап важен и, по-видимому, необратим. 

7. Вне психотерапевтической сессии. Новые чувства переживаются в богатстве и непосредственности, переживания новы и актуальны, открытость переживаниям, движение. Богатое переживание выбора. Этого этапа достигают сравнительно немногие клиенты.

Техники психотерапии. Техники как таковые не нужны, т.к. всё зависит от контакта между терапевтом и клиентом. Таким образом, всё сводится к шести необходимым и достаточным условиям психотерапевтического контакта (см. выше).

Результаты психотерапии и ее эффективность. Основные результаты и эффекты терапии Роджерса:

• Процессуальные эффекты. Е.Т.: «Клиент переходит от восприятия себя как недостойного, неприятного и не заслуживающего быть объектом любви к подтверждению того, что он принят, уважаем и любим в рамках лимитированных отношений с терапевтом». Всё как по Выготскому – сначала процесс разделен между двумя людьми (клиент и терапевт), потом это всё интериоризуется. Вывод: главное не какой-то особый продукт, а движение клиента по волнам его собственного опыта.

• Полностью функционирующая личность. Это идеальный результат психотерапии. Полностью функционирующая личность («авангард человеческой эволюции») обладает следующими характеристиками:

  • Открытость переживаниям: формируется расширенная сознательность, нет нужны защищаться, возникает способность выносить неоднозначность переживания.

  • Экзистенциальный образ жизни: жизнь характеризуется движением, гибкостью и приспособляемостью, полноценное проживание каждого мгновения (по принципу «здесь-и-сейчас»).

  • Организмическое доверие: человек в каждое мгновение опирается на внутренние переживания (которые точны!), чтобы управлять своим поведением.

  • Эмпирическая свобода: всегда существует свобода выбора, эмпирическая свобода субъективна (В. Франкл: в концлагере каждый заключенный был свободен в выборе отношения к переживаниям жизни) и не отрицает присутствия детерминизма в мире, однако, тем не менее, возможна и бихевиоральная свобода.

  • Креативность и творческий образ жизни: осознание отношений, невидимых другим; такой человек постоянно находит новые способы жить и т.п.

• Психодиагностическое изучение эффективности в клиент-центрированной терапии. Использование q-сортировки. От клиентов требовалось рассортировать 100 утверждений (напр., «Я часто испытываю обиду», «Я ощущаю расслабленность и ничто меня не беспокоит») по 9 категориям, указывающим насколько хорошо эти утверждения описывают чувства и переживания клиентов. Это сортировка проводилась раздельно для Я-реального и Я-идеального. До терапии результаты корреляции (r = -0,47) показывали, что клиенты воспринимали себя непохожими на свои идеальные Я. После терапии реальное идеальное Я были похожи гораздо больше (r = 0,59). Таким образом, делается вывод, что терапия приводит к большему самопринятию.

Современные варианты психоаналитической психотерапии: Эго-психология.

Представители: Х. Хартман, Д. Рапапорт, Э. Эриксон. Начало формирования в 30-е годы.

Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса

Основатель – Альберт Эллис. Если А. Бека называли Фрейдом второй половины ХХ века, то А. Эллис, это, безусловно, Перлз когнитивно-ориентированного подхода в психотерапии: в его работах огромное количество шуток, прибауток, песенок, частушек, самоиронии и сарказма. Эллис – один из немногих психологов-психотерапевтов (большинство – психиатры, врачи-психотерапевты).

Основные труды: «Разум и эмоции в психотерапии» (1962), «Гуманистическая психотерапия: рационально-эмотивный подход» (1973), «Практика рационально-эмотивной терапии» (1987).

Особенности РЭТ:

• Гуманистическая ориентация РЭТ

• Продолжительность: РЭТ может быть и краткосрочной, и длительной. Оптимально – 10-20 сеансов.

• Область применения: наиболее эффективна для молодых, образованных и смышленых клиентов.

Концепция здоровья РЭТ. Гуманистическая направленность. Здоровых и полноценно функционирующих личностей отличает:

1. Здоровый эгоизм: действуем в своих интересах, а не против них

2. Общительность и коммуникативная компетентность

3. Ответственность за себя и свою жизнь

4. Терпимость к другим: человеку свойственно ошибаться

5. Принятие неопределенности и непредсказуемости мира

6. Открытость всему новому, гибкость

7. Способность относиться к миру с объективных позиций, доверяя своей интуиции

8. Умение радоваться жизни, принятие себя

9. Отсутствие перфекционизма

10. Принятие личной ответственности за свое здоровье и нездоровье

Вывод: чем больше индивид приближается к этим качествам, тем эффективнее психотерапия.

Основные принципы и допущения РЭТ. Допущения о человеческой природе:

• Люди сочетают в себе рациональное, ведущее к эффективности и компетентности и иррациональное, ведущее к невротическому поведению и различным нарушениям.

• Невротическое поведение (эмоциональные нарушения и т.п.) – результат иррационального мышления, ибо эмоции и мышление неразделимы.

• Люди по природе своей предрасположены к иррациональному мышлению.

• Мышление тесно связано с речью, поэтому многие иррациональные мысли есть вербализации, которые, постоянно прокручиваясь, вызывают эмоциональные проблемы. Особое внимание «внутреннему диалогу»!!!

• Эмоциональные нарушения – это скорее не результат внешних воздействий, а результат наших интерпретаций этих воздействий. Шекспир («Гамлет»): «Нет ни хорошего, ни плохого, всё делает таким или другим наш разум».

• Чтобы избавиться от эмоциональных нарушений нужно обратиться к мышлению.

Цель психотерапии (РЭТ) – показать клиентам, что их внутренние вербализации являются источником их же эмоциональных нарушений, доказать нелогичность и иррациональность этих вербализаций, скорректировать мышление клиентов так, чтобы их внутренние вербализации стали более логичными и эффективными.

Модель А-В-С. Это одновременно и теория поведения и теория личностных и эмоциональных нарушений. Модификация бихевиористской схемы S → R. Модель:

1. Activation events (активирующее событие)

2. Beliefs (система убеждений человека по поводу событий):

   • Рациональная система убеждений (и последствия рациональные будут)

   • Иррациональная система убеждений (и последствия будут иррациональными; см. ниже – конкретные 11 или обобщенные 3 иррациональные идеи и убеждения)

3. Consequences (последствия):

   • Рациональные

   • Иррациональные – эмоциональные нарушения, невротическое поведение (см. выше).

Вывод: не ситуация прямо влияет на наше поведение и на наши переживания, а субъективное отражение ситуации, конкретные установки и убеждения по отношению к ней.

Одиннадцать иррациональных идей по Эллису (1962):

1. Существенно, чтобы человека любили или одобряли практически все представители его окружения. Это невозможно, а если к этому стремиться, но ничего не достигнешь.

2. Человек обязан быть абсолютно компетентным, адекватным и успешным, чтобы быть достойным уважения. Тоже не возможно, да ещё и риск какой (поведение типа А – психосоматические заболевания).

3. Некоторые люди плохие, порочные или подлые и, следовательно, заслуживают наказания или обвинения. Нет плохих людей, всё зло от глупости или иррациональных идей (эмоциональных нарушений).

4. Просто ужасно, когда дела идут не так, как нам бы хотелось. Разочарование – нормальное чувство.

5. Причиной несчастий служат внешние обстоятельства, не во власти человека контролировать их. Нет, основной источник несчастий – он внутри, он психологический.

6. Опасные или пугающие события являются основанием для сильной тревоги, об их возможности надлежит постоянно помнить. На самом деле тревога затрудняет объективную оценку ситуации и часто сама её создает.

7. Проще избежать определенных трудностей и обязанностей, чем с ними справится. Лёгкая жизнь не обязательно счастливая.

8. Человек должен зависеть от других и должен иметь кого-то более сильного, на кого можно положиться. Мы и так зависимы от других, а при усилении этой зависимости можно потерять свою индивидуальность и чувство ответственности за себя.

9. От влияния прошлого опыта невозможно избавиться.

10. Человек должен сильно расстраиваться по поводу проблем и тревог других людей.

11. Всегда существует правильное или идеальное решение каждой проблемы и его надо найти, иначе не избежать катастрофы. Идеальных решений не существует!!!

Обобщенные иррациональные убеждения по Эллису (1989):

1. «Я должен добиваться успеха и получать одобрение значимых других, а если я не делаю того, что должен и обязан, значит со мной что-то не в порядке. Это ужасно, и я ничтожество». Следствия: депрессия, тревога, отчаяние.

2. «Другие должны и обязаны относиться ко мне хорошо и быть справедливыми! Просто ужасно, что вы, недостойные и порочные людишки, этого не делаете: гореть вам за этого в адском пламени». Следствия: агрессия, озлобленность, ярость, убийства, геноцид.

3. «Условия в которых я живу (окружающая среда, общественные и политические отношения) должны быть устроены так, чтобы я с легкостью, не прилагая больших усилий, получал все, что мне необходимо. Разве не кошмар, что эти условия трудны и причиняют мне огорчения? Я не могу переносить этого! Я никак не могу быть счастливым; я или навсегда останусь несчастным, или убью себя!». Следствие: низкая устойчивость к фрустрации.

Вывод: и первые частные 11, и последующие обобщенные 3 иррациональные убеждения показывают, что в основе практически любой психопатологии (от депрессии до агрессии) лежит т.н. «тирания долженствования», которая проявляет себя в таких вербализациях как «я должен…», «они обязаны…», «мне следует…» и т.п.

Терапевтический процесс:

• Цели психотерапии. Основные задачи:

  • Помощь клиентам в устранении иррациональных последствий, или эмоциональных нарушений

  • Уменьшение тревоги (самообвинения), враждебности и гнева (обвинение других или обстоятельств)

  • Снабжение клиентов методом разумного анализа их собственных иррациональных идей и убеждений.

  • Приближение клиента к «здоровой личности» (см. выше).

• Процесс РЭТ. РЭТ – лечение неразумности здравым смыслом. Основные шаги:

  1. Показать клиентам, многие идеи и установки алогичны, разъяснить, почему это так, продемонстрировать (с помощью модели А-В-С) взаимосвязь между иррациональными идеями, с одной стороны, и несчастьями и эмоциональными нарушениями, с другой.

  2. Помощь клиентам в осознании того, что их эмоциональное нарушение поддерживается за счет алогического мышления.

  3. Помочь клиентам изменить их мышление и отказаться от иррациональных идей. Сам клиент часто этого сделать самостоятельно не может – нужна помощь извне. Таким образом, терапия состоит из:

     4. Disputing – оспаривания

     5. Effects – эффектов, среди которых можно выделить:

        • Желаемые когнитивные эффекты

        • Эмоциональные эффекты

        • Поведенческие эффекты

  4. Выход за обсуждение конкретных алогичных идей клиентов, рассматриваются иррациональные идеи в целом. Обучение рациональной философии жизни.

Техники РЭТ. Эллис: все методики хороши, лишь бы они показывали иррациональность идей клиента. Т.о., в самом начале (чтобы клиент вошёл в терапию, чтобы почувствовал поддержку, участие и т.п.) можно применять такие техники как свободные ассоциации, ролевые игры, анализ сновидений, экспрессивные методики. РЭТ активно использует методики КТ. Однако главный метод – обучение (переобучение!) клиента рациональной философии. Способы препятствия иррациональным представлениям:

1. Психотерапевт выступает в роли контрпропагандиста (библиотерапия: читаем книжки по РЭТ), прямо противостоящего и отрицающего саморазрушающую пропаганду и суеверия, которые пациент изначально выучил и продолжает себе внушать сейчас. (Конфронтация.)

2. Психотерапевт поощряет, убеждает и даже настаивает на том, чтобы пациент предпринял те или иные действия (напр., сделал что-либо, чего он боится), что само по себе служит хорошим контраргументом против ошибочных убеждений.

В основе РЭТ лежит осознование (инсайт). Виды:

1. Признание того факта, что настоящее дисфункциональное поведение имеет предпосылки, в том числе прошлые переживания

2. Понимание того, что исходные причины причиняют беспокойство лишь постольку, поскольку иррациональные убеждения подпитывают и освежают их

3. Признание того, что нет иного пути преодоления эмоционального нарушения, кроме его собственного постоянного наблюдения и противодействия системе убеждений, кроме его собственной работы над изменением своих иррациональных философских допущений с помощью вербальных и поведенческих действий по контрпропаганде.