Аналитическая программа для пациентов с мочекаменной болезнью

    

    Классификация каль­ку­лез­ных об­ра­зо­ва­ний пред­с­тав­ле­на в таб­ли­це 8. Пе­ре­чень ла­бо­ра­тор­ных тес­тов для раз­лич­ных ка­те­го­рий пред­с­тав­лен в таб­ли­цах 22 и 23 [117, 120].

    Таблица 22 - Ана­ли­ти­чес­кая прог­рам­ма для ка­те­го­рий So, Rmo

    Рекомендации по ис­сле­до­ва­ни в груп­пах Rs, S res, Rm res, Risk да­ны в таб­ли­це 23.

    Сбор мо­чи для это­го ис­сле­до­ва­ния сле­ду­ет про­во­дить не ра­нее, чем че­рез 4 не­де­ли пос­ле дес­т­рук­ции кам­ня или ус­т­ра­не­ния об­с­т­рук­ции, и не сле­ду­ет вы­пол­нять при на­ли­чии ин­фек­ции и ге­ма­ту­рии.

    Таблица 23 - Ана­ли­ти­чес­кая прог­рам­ма для ка­те­го­рий Rs, S res, Rm res, Risk

    Таким об­ра­зом, ес­ли оп­ре­де­лить не­об­хо­ди­мые вра­чу ре­зуль­та­ты ла­бо­ра­тор­ных тес­тов, то воз­ник­нет не­об­хо­ди­мость вы­пол­нить сле­ду­ющие ви­ды ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний по двум прог­рам­мам:

    программа об­ще­го об­с­ле­до­ва­ния

    программа пол­но­го ме­та­бо­ли­чес­ко­го ис­сле­до­ва­ния.

    Программа об­ще­го об­с­ле­до­ва­ния

    Показания: все па­ци­ен­ты, ко­то­рые име­ют да­же еди­нич­ный кон­к­ре­мент, дол­ж­ны быть под­вер­г­ну­ты скри­нин­го­во­му ла­бо­ра­тор­но­му тес­ти­ро­ва­нию, ко­то­рое вклю­ча­ет:

    полный ана­лиз кро­ви

    анализ мо­чи

    бактериологическое (куль­ту­раль­ное) ис­сле­до­ва­ние мо­чи

    УЗИ, урог­ра­фия

    цистиновый тест.

    исследование 24-ча­со­вой пор­ции мо­чи (каль­ций­, фос­фор, мо­че­вая кис­ло­та, кре­ати­нин, ок­са­лат*, цит­рат*)

    *желательно, но из-за слож­нос­ти ме­то­дик мо­жет вы­пол­нять­ся в спе­ци­али­зи­ро­ван­ных ла­бо­ра­то­ри­ях

    Программа пол­но­го ме­та­бо­ли­чес­ко­го об­с­ле­до­ва­ния

    Показания:

    явные ме­та­бо­ли­чес­кие на­ру­ше­ния;

    появление но­вых кон­к­ре­мен­тов (УЗИ, в/вен­ная урог­ра­фия);

    явный рост кон­к­ре­мен­та (УЗИ, в/вен­ная урог­ра­фия);

    отхождение мел­ких кам­ней (в те­че­ние пос­лед­не­го го­да);

    наличие кам­ня у ре­бен­ка.

    Полное ме­та­бо­ли­чес­кое об­с­ле­до­ва­ние вклю­ча­ет:

    общий ана­лиз кро­ви;

    общий ана­лиз мо­чи;

    бактериологическое (куль­ту­раль­ное) ис­сле­до­ва­ние мо­чи;

    рН про­филь мо­чи в те­че­ние су­ток;

    биохимическое ис­сле­до­ва­ние сы­во­рот­ки кро­ви (общий бе­лок, аль­бу­мин, мо­че­ви­на, кре­ати­нин, глю­ко­за, об­щий каль­ций­, маг­ний­, не­ор­га­ни­чес­кий фос­фор, мо­че­вая кис­ло­та, ка­лий­, нат­рий­, хлор);

    биохимическое ис­сле­до­ва­ние мо­чи (каль­ций­, фос­фор, мо­че­вая кис­ло­та, кре­ати­нин, ок­са­лат);

    цистиновый тест;

    нагрузочный тест с каль­ци­ем;

    нагрузочный тест с ам­мо­ния хло­ри­дом.

    Третий ви­зит:

    На третьм ви­зи­те врач оце­ни­ва­ет ре­зуль­та­ты про­ве­ден­ных ис­сле­до­ва­ний и кон­суль­ти­ру­ет боль­но­го.

    

Стандартизация преаналитического этапа исследования

    

    Диагностика ме­та­бо­ли­чес­ких на­ру­ше­ний у па­ци­ен­тов с уро­ли­ти­азом тре­бу­ет уче­та ря­да фак­то­ров, вли­я­ющих на со­дер­жа­ние в сы­во­рот­ке кро­ви и мо­че кре­ати­ни­на, каль­ция, фос­фо­ра, маг­ния, мо­че­вой кис­ло­ты и ок­са­ла­тов.

    Факторы пи­та­ния. От­но­си­тель­ные из­ме­не­ния кон­цен­т­ра­ции ис­сле­ду­емых ве­ществ в сы­во­рот­ке кро­ви че­рез два ча­са пос­ле при­ема обыч­ной пи­щи не пре­вы­ша­ет 5 % и не яв­ля­ют­ся кли­ни­чес­ки зна­чи­мы­ми при ме­та­бо­ли­чес­кой ди­аг­нос­ти­ке па­ци­ен­тов с мо­че­ка­мен­ной бо­лез­нью. Од­на­ко ди­ета с по­вы­шен­ным со­дер­жа­ни­ем каль­ция, фос­фо­ра, маг­ния, ок­са­ла­та мо­жет су­щес­т­вен­ным об­ра­зом пов­ли­ять на кон­цен­т­ра­цию дан­ных ана­ли­тов. При упот­реб­ле­нии боль­шо­го ко­ли­чес­т­ва бел­ко­вой пи­щи уве­ли­чи­ва­ет­ся уро­вень мо­че­вой кис­ло­ты в сы­во­рот­ке кро­ви. Уг­ле­во­ды уси­ли­ва­ют вы­ве­де­ние каль­ция и маг­ния из ор­га­низ­ма. В свою оче­редь, го­ло­да­ние и не­дос­та­точ­ное пи­та­ние мо­гут из­ме­нить кон­цен­т­ра­цию ис­сле­ду­емых суб­с­тан­ций кли­ни­чес­ки зна­чи­мым об­ра­зом. Во вре­мя го­ло­да­ния по­вы­ша­ет­ся уро­вень сы­во­ро­точ­но­го кре­ати­ни­на и мо­че­вой кис­ло­ты. При го­ло­да­нии свы­ше 48 ча­сов су­щес­т­вен­ным об­ра­зом по­вы­ша­ет­ся кон­цен­т­ра­ция мо­че­вой кис­ло­ты в сы­во­рот­ке кро­ви, что обус­лов­ле­но сни­же­ни­ем ее кли­рен­са в ре­зуль­та­те ке­то­не­мии. Эк­с­к­ре­ция кре­ати­ни­на с мо­чой уве­ли­чи­ва­ет­ся, тог­да как вы­ве­де­ние каль­ция и фос­фа­тов сни­жа­ет­ся.

    Положение те­ла. Из­ме­не­ние по­ло­же­ния те­ла ска­зы­ва­ет­ся на кон­цен­т­ра­ции боль­ших мо­ле­кул (бел­ков), кле­ток, фер­мен­тов и ма­лых мо­ле­кул, свя­зан­ных с бел­ком. Кон­цен­т­ра­ция об­ще­го и иони­зи­ро­ван­но­го каль­ция в сы­во­рот­ке кро­ви вслед­с­т­вие час­тич­но­го свя­зы­ва­ния бел­ком при пе­ре­хо­де из по­ло­же­ния ле­жа в по­ло­же­ние стоя ме­ня­ют­ся раз­лич­ным об­ра­зом. Кон­цен­т­ра­ция иони­зи­ро­ван­но­го каль­ция не за­ви­сит от по­ло­же­ния те­ла, а со­дер­жа­ние об­ще­го каль­ция воз­рас­та­ет на 5-10 % при пе­ре­хо­де из по­ло­же­ния ле­жа в по­ло­же­ние стоя. В про­бах, взя­тых у па­ци­ен­та, на­хо­дя­ще­го­ся в по­ло­же­нии си­дя, от­ме­ча­ют­ся про­ме­жу­точ­ные зна­че­ния. Пос­тель­ный ре­жим и ги­по­ди­на­мия вы­зы­ва­ют ги­пер­каль­ци­урию. В ре­зуль­та­те 6-не­дель­но­го пре­бы­ва­ния па­ци­ен­та на пос­тель­ном ре­жи­ме эк­с­к­ре­ция каль­ция мо­жет воз­рас­тать в 2-4 ра­за.

    Физические уп­раж­не­ния. При фи­зи­чес­ких наг­руз­ках наб­лю­да­ет­ся по­вы­ше­ние кон­цен­т­ра­ции мо­че­вой кис­ло­ты в сы­во­рот­ке кро­ви вслед­с­т­вие сни­же­ния ее эк­с­к­ре­ции с мо­чой из-за по­вы­ше­ния кон­цен­т­ра­ции лак­та­та. Сте­пень вы­ра­жен­нос­ти дан­ных из­ме­не­ний за­ви­сит от сте­пе­ни тре­ни­ро­ван­нос­ти ор­га­низ­ма, сос­то­яния мы­шеч­ной мас­сы, ин­тен­сив­нос­ти наг­руз­ки.

    Влияние кон­сер­ван­тов. Ана­лиз мо­чи сле­ду­ет про­во­дить в те­че­ние од­но­го ча­са пос­ле взя­тия про­бы. Это име­ет су­щес­т­вен­ное зна­че­ние, как для адек­ват­но­го би­охи­ми­чес­ко­го тес­ти­ро­ва­ния, так и для мор­фо­ло­ги­чес­кой оцен­ки осад­ков мо­чи, ста­биль­ность ко­то­рых за­ви­сит от рН и ос­мо­ляр­нос­ти мо­чи. При фи­зи­оло­ги­чес­ком зна­че­нии рН каль­ций­, ок­са­лат и мо­че­вая кис­ло­та име­ют тен­ден­цию к об­ра­зо­ва­нию крис­тал­лов. При не­дос­та­точ­ной ста­би­ли­за­ции мо­чи про­ис­хо­дит рас­пад глю­ко­зы, мо­че­ви­ны и цит­ра­та в мо­че [10].

    Для бо­лее дли­тель­но­го хра­не­ния мо­чи не­об­хо­ди­мо пре­дот­в­ра­тить про­те­ка­ние в ней хи­ми­чес­ких ре­ак­ций­, ис­поль­зуя раз­лич­ные кон­сер­ван­ты:

    раствор ти­мо­ла (ста­би­ли­зи­ру­ет боль­шин­с­т­во ком­по­нен­тов);

    азид нат­рия (10 ммоль/л) (ста­би­ли­зи­ру­ет глю­ко­зу, мо­че­ви­ну, мо­че­вую кис­ло­ту, цит­рат, ка­лий­, ок­са­лат, каль­ций­);

    соляная кис­ло­та (ста­би­ли­зи­ру­ет каль­ций­, маг­ний­, фос­фа­ты);

    Не су­щес­т­ву­ет ка­ко­го-то од­но­го кон­сер­ван­та, спо­соб­но­го ста­би­ли­зи­ро­вать все груп­пы со­еди­не­ний в мо­че. Для от­дель­ных ана­ли­тов не­об­хо­ди­мы спе­ци­аль­ные ви­ды кон­сер­ван­тов.

    Суточные ко­ле­ба­ния. Не­ко­то­рые ве­щес­т­ва об­на­ру­жи­ва­ют тен­ден­цию к ко­ле­ба­ни­ям их кон­цен­т­ра­ции в те­че­ние су­ток. Мак­си­мум эк­с­к­ре­ции каль­ция и маг­ния при­хо­дит­ся на ут­рен­ние ча­сы. Ам­п­ли­ту­да су­точ­ных ко­ле­ба­ний со­дер­жа­ния не­ор­га­ни­чес­ко­го фос­фо­ра: в сы­во­рот­ке кро­ви сос­тав­ля­ет 30-40 % (мак­си­мум-2-4 ча­са, ми­ни­мум 8-12 ча­сов), в мо­че -60-80 % (мак­си­мум-18-24, ми­ни­мум - 4-8 ча­сов).

    Лекарственное обес­пе­че­ние. В ре­зуль­та­те ле­чеб­ных воз­дей­ст­вий на ор­га­низм па­ци­ен­та раз­ли­ча­ют фи­зи­оло­ги­чес­кую или фар­ма­ко­ло­ги­чес­кую ва­ри­ацию, свя­зан­ную с про­цес­са­ми в ор­га­низ­ме па­ци­ен­та, и тех­но­ло­ги­чес­кую, от­ра­жа­ющую вза­имо­дей­ст­вие ле­кар­с­т­вен­но­го пре­па­ра­та с ана­ли­том или ре­аген­та­ми в про­цес­се про­ве­де­ния ана­ли­за. Не­за­ви­си­мо от ме­ха­низ­ма воз­дей­ст­вия вли­яние ле­кар­с­т­вен­ных пре­па­ра­тов на ла­бо­ра­тор­ные по­ка­за­те­ли мо­жет быть су­щес­т­вен­ным (При­ло­же­ние 2).

    Кальций ак­тив­но вза­имо­дей­ст­ву­ет с цит­ра­том и лак­та­том, что сле­ду­ет учи­ты­вать при по­вы­ше­нии их со­дер­жа­ния в кро­ви, нап­ри­мер, при ги­пок­сии, хро­ни­чес­кой по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти, пе­ре­ли­ва­нии до­нор­с­кой плаз­мы и т.д…

    Значительное сни­же­ние кон­цен­т­ра­ции сы­во­ро­точ­но­го каль­ция и маг­ния от­ме­ча­ет­ся при бе­ре­мен­нос­ти. У жен­щин в пе­ри­од мен­с­т­ру­ации сни­жа­ет­ся уро­вень не­ор­га­ни­чес­ко­го фос­фо­ра в сы­во­рот­ке кро­ви.

    Исходя из из­ло­жен­но­го, при про­ве­де­нии ме­та­бо­ли­чес­кой ди­аг­нос­ти­ки мо­че­ка­мен­ной ди­аг­нос­ти­ки сле­ду­ет соб­лю­дать важ­ные пра­ви­ла пре­ана­ли­ти­чес­ко­го эта­па ис­сле­до­ва­ния:

    пробы сле­ду­ет брать в пе­ри­од вре­ме­ни меж­ду 7 и 9 ча­са­ми ут­ра;

    взятие проб же­ла­тель­но вы­пол­нять че­рез 12 ча­сов пос­ле пос­лед­не­го при­ема пи­щи;

    должны быть от­ме­не­ны ле­кар­с­т­вен­ные пре­па­ра­ты, вли­я­ющие на ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния;

    пробы сле­ду­ет брать до про­ве­де­ния тех ди­аг­нос­ти­чес­ких и ле­чеб­ных про­це­дур, ко­то­рые спо­соб­ны ока­зать вли­яние на ре­зуль­та­ты тес­та;

    накануне об­с­ле­до­ва­ния дол­ж­на соб­лю­дать­ся обыч­ная ди­ета;

    доставка про­бы в ла­бо­ра­то­рию дол­ж­на осу­щес­т­в­лять­ся мак­си­маль­но быс­т­ро;

    оценка ре­зуль­та­тов ла­бо­ра­тор­ных ис­сле­до­ва­ний дол­ж­на осу­щес­т­в­лять­ся с уче­том би­оло­ги­чес­ко­го сво­е­об­ра­зия ор­га­низ­ма па­ци­ен­та.

    сбор мо­чи для ис­сле­до­ва­ния сле­ду­ет про­во­дить не ра­нее, чем че­рез 4 не­де­ли пос­ле дес­т­рук­ции кам­ня или ус­т­ра­не­ния об­с­т­рук­ции, и не сле­ду­ет вы­пол­нять при на­ли­чии ин­фек­ции и ге­ма­ту­рии.