Метафилактика

    

    Метафилактические ме­роп­ри­ятия дол­ж­ны быть нап­рав­ле­ны на кор­рек­цию ме­та­бо­ли­чес­ких на­ру­ше­ний­, ко­то­рые бы­ли под­т­вер­ж­де­ны об­на­ру­жен­ны­ми из­ме­не­ни­ями в мо­че или кро­ви. Цель ме­та­фи­лак­ти­ки - сни­же­ние рис­ка ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния об­ра­зо­ва­ния кам­ней.

    Задачи ме­та­фи­лак­ти­ки:

    достаточное ко­ли­чес­т­во мо­чи: по край­ней ме­ре, 2,5 л мо­чи в сут­ки с плот­нос­тью мо­чи ме­нее 1,010 г/л;

    снижение эк­с­к­ре­ции ли­то­ген­ных суб­с­тан­ций­: каль­ций ме­нее 5 ммоль/сут, ок­са­лат ме­нее 0,5 ммоль/сут и мо­че­вая кис­ло­та ме­нее 4 ммоль/сут;

    повышение эк­с­к­ре­ции ин­ги­би­тор­ных суб­с­тан­ций­: цит­рат бо­лее 2,5 ммоль/сут, маг­ний бо­лее 3 ммоль/сут;

    рН мо­чи 6,5 - 7,0.

    Общие ме­роп­ри­ятия:

    снижение мас­сы те­ла;

    Индекс Qu­ete­let (мас­са(кг)/рост2(м2)) иде­аль­но при­ме­ним у взрос­лых па­ци­ен­тов в воз­рас­те от 25 до 65 лет. В 1998 г. ВОЗ из­дал уточ­нен­ные таб­ли­цы по ин­тер­п­ре­та­ции ин­дек­са Qu­ete­let: ме­нее 18,5 - не­дос­та­точ­ное пи­та­ние; 18,5 - 24,9 - нор­маль­ное пи­та­ние; 25,0 - 29,9 - по­вы­шен­ное пи­та­ние; 30 и бо­лее - ожи­ре­ние.

    увеличение фи­зи­чес­кой ак­тив­нос­ти;

    избегать из­бы­точ­ной по­те­ри жид­кос­ти (са­уна, дли­тель­ное пре­бы­ва­ние на сол­н­це и чрез­мер­ные фи­зи­чес­кие уп­раж­не­ния);

    снижение стрес­са, сон дос­та­точ­ной про­дол­жи­тель­нос­ти.

    Диета:

    Пациенты с Са-окса­лат­ны­ми кам­ня­ми дол­ж­ны упот­реб­лять хо­ро­шо сба­лан­си­ро­ван­ное пи­та­ние, в ко­то­ром про­дук­ты из раз­лич­ных групп вклю­че­ны в об­щую ди­ету. По­лу­че­ние каль­ция из­в­не обес­пе­чи­ва­ет­ся упот­реб­ле­ни­ем мо­ло­ка и мо­лоч­ных про­дук­тов, ко­то­рые яв­ля­ют­ся на­ибо­лее важ­ны­ми про­дук­та­ми пи­та­ния, со­дер­жа­щи­ми каль­ций.

    У па­ци­ен­тов с по­вы­шен­ным уров­нем ща­ве­ле­вой кис­ло­ты сле­ду­ет ог­ра­ни­чи­вать про­дук­ты, бо­га­тые ок­са­ла­том (таб­ли­ца 18).

    Таблица 18 - Со­дер­жа­ние ок­са­ла­та в не­ко­то­рых про­дук­тах.

    Рекомендуются сле­ду­ющие про­дук­ты:

    мясо, пти­ца, ры­ба в уме­рен­ном ко­ли­чес­т­ве, луч­ше - в от­вар­ном ви­де, в т. ч. ва­ре­ные кол­ба­сы (мо­лоч­ные, ди­ети­чес­кие), со­сис­ки, яй­ца в лю­бой об­ра­бот­ке, са­ла­ты из от­вар­но­го мя­са и ры­бы;

    молоко, ке­фир, тво­рог, сме­та­на (за ис­к­лю­че­ни­ем си­ту­аций с по­вы­ше­ни­ем уров­ня каль­ция в мо­че, при вы­со­ком рН мо­чи, при обос­т­ре­нии пи­ело­неф­ри­та);

    жиры: сли­воч­ные и рас­ти­тель­ные мас­ла, не­со­ле­ное сви­ное са­ло;

    крупы: греч­не­вая, ов­ся­ная, пер­ло­вая, пшен­ная, ма­ка­рон­ные из­де­лия, су­пы из них;

    хлеб: пше­нич­ный­, ржа­ной­, из­де­лия из му­ки, осо­бен­но гру­бо­го по­мо­ла с вклю­че­ни­ем пше­нич­ных от­ру­бей­;

    овощи и фрук­ты: огур­цы, ка­пус­та, го­рох, бак­ла­жа­ны, ре­па, тык­ва, че­че­ви­ца, аб­ри­ко­сы, ба­на­ны;

    супы, со­усы;

    холодные за­кус­ки из ово­щей­, ка­бач­ко­вая и бак­ла­жан­ная ик­ра;

    компоты, ки­се­ли, мус­сы;

    чай, нек­реп­кий ко­фе с мо­ло­ком, от­ва­ры из су­хоф­рук­тов, ши­пов­ни­ка, пше­нич­ных от­ру­бей­, мор­сы, квас.

    Исключить из ра­ци­она:

    печень, поч­ки, язык, моз­ги, со­ле­ную ры­бу, студ­ни и за­лив­ные на же­ла­ти­не, бо­бо­вые;

    ограничить сы­ры, ис­к­лю­чить со­ле­ные сы­ры;

    щавель, шпи­нат, ре­вень, гри­бы, зем­ля­ни­ку, гру­ши, кры­жов­ник, фа­соль, со­ле­ные ово­щи, ог­ра­ни­чить свек­лу (при обос­т­ре­нии), от­но­си­тель­но ог­ра­ни­чи­ва­ют мор­ковь, лук, то­ма­ты;

    мясные, гриб­ные и рыб­ные буль­оны и со­усы;

    соленые за­кус­ки, коп­че­нос­ти, кон­сер­вы, ик­ру, пе­рец, гор­чи­цу, хрен;

    шоколад, ин­жир; ог­ра­ни­чить чер­ную смо­ро­ди­ну, чер­ни­ку, кон­фе­ты, ва­ренье, кон­ди­тер­с­кие из­де­лия;

    какао, креп­кий ко­фе;

    Необходимости в стро­гом ог­ра­ни­че­нии то­ма­тов, ка­пус­ты и дру­гих ово­щей нет.

    Учитывая, что по­вы­ше­ние эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты уве­ли­чи­ва­ет риск об­ра­зо­ва­ния ок­са­лат­ных кам­ней­, це­ле­со­об­раз­но сни­зить пот­реб­ле­ние про­дук­тов, бо­га­тых пу­ри­на­ми.

    Употребление про­дук­тов, бо­га­тых пи­ще­вой клет­чат­кой­, ко­то­рая яв­ля­ет­ся не­ме­та­бо­ли­зи­ру­ющей­ся час­тью рас­ти­тель­ных про­дук­тов, спо­соб­с­т­ву­ет свя­зы­ва­нию ми­не­ра­лов в ки­шеч­ни­ке, тем са­мым, сни­жая их аб­сор­б­цию. Это ме­роп­ри­ятие осо­бен­но важ­но у па­ци­ен­тов с аб­сор­б­тив­ной ги­пер­каль­ци­ури­ей [24, 94].

    Учитывая, что об­ра­зо­ва­ние кам­ней из каль­ция ок­са­ла­та яв­ля­ет­ся мно­го­фак­тор­ным про­цес­сом, уве­ли­че­ние ди­уре­за на про­тя­же­нии су­ток яв­ля­ет­ся на­ибо­лее важ­ным ме­та­фи­лак­ти­чес­ким ме­роп­ри­яти­ем. Осо­бен­но это важ­но для па­ци­ен­тов, у ко­то­рых ис­сле­до­ва­ние мо­чи не вы­яви­ло ни­ка­ких ме­та­бо­ли­чес­ких на­ру­ше­ний. Раз­ве­де­ние мо­чи и сни­же­ние в ней кон­цен­т­ра­ции со­лей обес­пе­чи­ва­ет ди­урез око­ло 2 - 2,5 л мо­чи в сут­ки. В за­ви­си­мос­ти от нап­ря­жен­нос­ти фи­зи­чес­кой ак­тив­нос­ти и тем­пе­ра­ту­ры ок­ру­жа­ющей сре­ды ко­ли­чес­т­во вы­пи­ва­емой жид­кос­ти дол­ж­но варь­иро­вать меж­ду 2,5 - 3 л. Это ко­ли­чес­т­во жид­кос­ти дол­ж­но быть рас­п­ре­де­ле­но рав­но­мер­но на про­тя­же­нии дня. Очень хо­ро­шей при­выч­кой яв­ля­ет­ся упот­реб­ле­ние до­пол­ни­тель­но­го ко­ли­чес­т­ва жид­кос­ти пе­ред каж­дым ак­том мо­че­ис­пус­ка­ния. Очень важ­но упот­реб­лять до­пол­ни­тель­ное ко­ли­чес­т­во жид­кос­ти пе­ред сном для то­го, что­бы из­бе­гать вы­со­ко­го кон­цен­т­ри­ро­ва­ния мо­чи в те­че­ние пе­ри­ода сна. Ще­лоч­ные на­пит­ки яв­ля­ют­ся бо­лее пред­поч­ти­тель­ны­ми, по­то­му, что они по­вы­ша­ют рН мо­чи и эк­с­к­ре­цию ли­мон­ной кис­ло­ты. Для этой це­ли под­хо­дит ми­не­раль­ная во­да, бо­га­тая гид­ро­кар­бо­нат ионом и уме­рен­ным со­дер­жа­ни­ем каль­ция (по край­ней ме­ре, 1500 мг HCO3- /л; мак­си­мум 200 мг каль­ция/л.

    Напитки, ко­то­рые не вы­зы­ва­ют из­ме­не­ния мо­чи:

    почечный чай;

    фруктовый чай;

    минеральная во­да с низ­ким со­дер­жа­ни­ем ми­не­ра­лов.

    Напитки, ко­то­рые сле­ду­ет ог­ра­ни­чи­вать:

    кофе и чер­ный чай ог­ра­ни­чи­ва­ют по при­чи­не ко­фе­ин-за­ви­си­мо­го по­вы­ше­ния эк­с­к­ре­ции мо­че­вой кис­ло­ты. Чер­ный чай по­ми­мо это­го со­дер­жит зна­чи­мое ко­ли­чес­т­во фос­фо­ра и ок­са­ла­та. Мо­ло­ко ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся по при­чи­не со­дер­жа­ния каль­ция, жи­вот­но­го про­те­ина и фос­фа­тов. До­пус­ка­ет­ся: ко­фе 2 чаш­ки в сут­ки, чер­ный чай - 2 чаш­ки в сут­ки, мо­ло­ко - 2 ста­ка­на в сут­ки;

    напитки, со­дер­жа­щие са­хар по­вы­ша­ют эк­с­к­ре­цию каль­ция;

    алкогольные на­пит­ки по­вы­ша­ют эк­с­к­ре­цию мо­че­вой кис­ло­ты и спо­соб­с­т­ву­ют аци­ди­фи­ка­ции мо­чи.

    Лечение по­чеч­но­го ка­наль­ци­ево­го аци­до­за.

    Лечение пол­но­го ПКА сле­ду­ет про­во­дить в спе­ци­али­зи­ро­ван­ных цен­т­рах, ко­то­рые име­ют опыт ле­че­ния дан­но­го за­бо­ле­ва­ния. Дан­ное на­ру­ше­ние мо­жет быть под­вер­г­ну­то толь­ко сим­п­то­ма­ти­чес­ко­му ле­че­нию. Нес­мот­ря на ще­лоч­ную ре­ак­цию мо­чи не­об­хо­ди­мо кор­ри­ги­ро­вать ме­та­бо­ли­чес­кий аци­доз ще­лоч­ным цит­ра­том (ка­лия цит­рат в до­зе 12 - 18 ммоль/сут, раз­де­лен­ной на 2 - 3 при­ема) или нат­рия би­кар­бо­на­том. В слу­чае ги­по­ка­ли­емии не­об­хо­ди­мо кон­т­ро­ли­ро­вать уро­вень элек­т­ро­ли­тов. Эк­с­к­ре­ция ионов во­до­ро­да мо­жет быть уре­гу­ли­ро­ва­на не­ко­то­ры­ми ди­уре­ти­ка­ми. Эти воп­ро­сы из­ло­же­ны в со­от­вет­с­т­ву­юшем раз­де­ле.

    Кишечная ги­пе­рок­са­лу­рия - те­ра­пев­ти­чес­кие воз­мож­нос­ти:

    назначение каль­ция (у па­ци­ен­тов с низ­кой эк­с­к­ре­ци­ей каль­ция: ди­ета и ми­не­раль­ная во­да, бо­га­тая каль­ци­ем или со­ля­ми каль­ция). Пре­па­рат: каль­ций (в ви­де со­лей­) в до­зе 500 мг/сут или бо­лее (упот­реб­лять вмес­те с мя­сом). При про­ве­де­нии дан­но­го ви­да ле­че­ния не­об­хо­дим мо­ни­то­ринг каль­ция в мо­че;

    назначение маг­ния. Пре­па­рат маг­ния цит­рат, маг­ния ок­сид, маг­ния гид­рок­сид в до­зе 200 - 400 мг/день (8,25 - 16,5 ммоль/день);

    уменьшение упот­реб­ле­ния жи­ров, для пре­дот­в­ра­ще­ния свя­зы­ва­ния их с каль­ци­ем в ки­шеч­ни­ке и ле­че­ние син­д­ро­ма маль­аб­сор­б­ции, при ко­то­ром в ки­шеч­ни­ке мно­го нев­со­сав­ших­ся жир­ных кис­лот, ко­то­рые так же свя­зы­ва­ют­ся с каль­ци­ем.