Почечный канальциевый ацидоз

    

    Проксимальный ка­наль­це­вый аци­доз (тип II)

    Дистальный ка­наль­це­вый аци­доз (тип I)

    Недостаточность ми­не­ра­ло­кор­ти­ко­идов (тип IV)

    Ведение боль­ных при по­чеч­ном ка­наль­це­вом аци­до­зе.

    

    Почечный ка­наль­це­вый аци­доз (ПКА) - это кли­ни­чес­кое сос­то­яние, ха­рак­те­ри­зу­юще­еся сис­тем­ным ги­пер­х­ло­ре­ми­чес­ким аци­до­зом, свя­зан­ным с на­ру­ше­ни­ем аци­ди­фи­ка­ции мо­чи. Су­щес­т­ву­ют три ти­па за­бо­ле­ва­ния: дис­таль­ный (тип I), прок­си­маль­ный (тип II) ПКА и де­фи­цит ми­не­ра­ло­кор­ти­ко­идов (тип IV). Пред­по­ла­гав­ший­ся ра­нее в этой клас­си­фи­ка­ции III тип, как вы­яс­ни­лось, от­но­сит­ся к ти­пу I (Таб­ли­ца 15) [49].

    Ацидификация мо­чи в нор­ме: Приб­ли­зи­тель­но 85 % про­филь­т­ро­ван­но­го би­кар­бо­на­та ре­аб­сор­би­рут­ся в прок­си­маль­ных ка­наль­цах. У не­до­но­шен­ных де­тей и здо­ро­вых но­во­рож­ден­ных ре­аб­сор­б­ция тран­зи­тор­но сни­жа­ет­ся, и би­кар­бо­на­ты те­ря­ют­ся уже тог­да, ког­да их уро­вень в сы­во­рот­ке пре­вы­ша­ет 20 - 22 ммоль/л. Ре­аб­сор­б­ция би­кар­бо­на­тов в прок­си­маль­ных ка­наль­цах вклю­ча­ет в се­бя сек­ре­цию ионов во­до­ро­да и их прос­вет в об­мен на ион нат­рия. Ион во­до­ро­да свя­зы­ва­ет­ся с про­филь­т­ро­ван­ным ионом би­кар­бо­на­та с об­ра­зо­ва­ни­ем уголь­ной кис­ло­ты, ко­то­рая под вли­яни­ем кар­бо­ан­гид­ра­зы дис­со­ци­иру­ет на уг­ле­кис­лый газ и во­ду. Уг­ле­кис­лый газ диф­фун­ди­ру­ет в клет­ки прок­си­маль­ных ка­наль­цев, в ко­то­рых под вли­яни­ем кар­бо­ан­гид­ра­зы вновь прев­ра­ща­ет­ся в уголь­ную кис­ло­ту. Уголь­ная кис­ло­та дис­со­ци­иру­ет с об­ра­зо­ва­ни­ем иона во­до­ро­да, ко­то­рый вновь сек­ре­ти­ру­ет­ся для то­го, что­бы свя­зать до­пол­ни­тель­ное ко­ли­чес­т­во би­кар­бо­на­та с об­ра­зо­ва­ни­ем ионов, про­ни­ка­ющих в око­ло­ка­наль­це­вые ка­пил­ля­ры. Ос­таль­ные 15 % про­филь­т­ро­ван­но­го би­кар­бо­на­та ре­аб­сор­би­ру­ют­ся в дис­таль­ных ка­наль­цах. В нор­ме поч­ки ре­аб­сор­би­ру­ют весь про­филь­т­ро­вав­ший­ся би­кар­бо­нат, но это не де­ла­ет мо­чу кис­лой. Аци­ди­фи­ка­ция мо­чи про­ис­хо­дит за счет сек­ре­ции ионов во­до­ро­да в дис­таль­ных ка­наль­цах (что от­час­ти за­ви­сит от ми­не­ра­ло­кор­ти­ко­идов) и сек­ре­ции ионов ам­мо­ния (при этом об­ра­зу­ет­ся ион ам­мо­ния в кис­лой мо­че). В прок­си­маль­ных ка­наль­цах ан­ги­отен­зин II и ад­ре­нер­ги­чес­кие ка­те­хо­ла­ми­ны по­вы­ша­ют уро­вень сек­ре­ции ионов во­до­ро­да. До­па­мин и па­рат­гор­мон ин­ги­би­ру­ют уро­вень сек­ре­ции ионов во­до­ро­да.

    Таблица 15 - Клас­си­фи­ка­ция по­чеч­но­го ка­наль­це­во­го аци­до­за [49].

    Примечание: А - аль­дос­те­рон, R - ре­нин

    

Проксимальный канальцевый ацидоз (тип II)

    

    Проксимальный ПКА свя­зан со сни­же­ни­ем ре­аб­сор­б­ции в прок­си­маль­ных ка­наль­цах би­кар­бо­на­та, что пред­по­ло­жи­тель­но обус­лов­ле­но не­дос­та­точ­ной про­дук­ци­ей кар­бо­ан­гид­ра­зы. Вмес­то ре­аб­сор­б­ции 85 % про­филь­т­ро­ван­но­го би­кар­бо­на­та прок­си­маль­ные ка­наль­цы мо­гут ре­аб­сор­би­ро­вать лишь 60 %, в ре­зуль­та­те че­го в дис­таль­ные ка­наль­цы пос­ту­па­ет 40 % про­филь­т­ро­ван­но­го объ­ема вмес­то обыч­ных 15 %. Пос­коль­ку в дис­таль­ных ка­наль­цах мак­си­маль­но мо­жет ре­аб­сор­би­ро­вать­ся толь­ко 15 % про­филь­т­ро­ван­но­го объ­ема би­кар­бо­на­та, до 25 % его те­ря­ет­ся с мо­чой. Прок­си­маль­ный ПКА обыч­но про­те­ка­ет тя­же­лее дис­таль­но­го, т.к. нес­по­соб­ность к раб­сор­б­ции би­кар­бо­на­та в дис­таль­ных ка­наль­цах (что бы­ва­ет ред­ко) при­во­дит к по­те­ре лишь 15 % про­филь­т­ро­ван­но­го би­кар­бо­на­та. При его вы­ве­де­нии с мо­чой уро­вень его в сы­во­рот­ке сни­жа­ет­ся до по­ро­го­во­го, при ко­то­ром прек­ра­ща­ет­ся его эк­с­к­ре­ция с мо­чой. При этом уров­не (15 - 18 ммоль/л) ко­ли­чес­т­во про­филь­т­ро­ван­но­го би­кар­бо­на­та умень­ша­ет­ся до то­го, ко­то­рое мо­жет быть пол­нос­тью ре­аб­сор­би­ро­ва­но в ка­наль­цах. Пос­коль­ку ме­ха­низм аци­ди­фи­ка­ции в дис­таль­ных ка­наль­цах ос­та­ет­ся ин­так­т­ным, мо­ча мо­жет под­кис­лять­ся (рН ме­нее 5,5). По­ток че­рез дис­таль­ные ка­наль­цы боль­шо­го ко­ли­чес­т­ва би­кар­бо­на­та сти­му­ли­ру­ет ре­аб­сор­б­цию нат­рия в об­мен на ка­лий­, что при­во­дит к ги­по­ка­ли­емии. Умень­ше­ние внек­ле­точ­но­го объ­ема жид­кос­ти (в ре­зуль­та­те по­те­ри би­кар­бо­на­та нат­рия) сти­му­ли­ру­ет ре­аб­сор­б­цию хло­ра (в ре­зуль­та­те че­го воз­ни­ка­ет ги­пер­х­ло­ре­мия) и сек­ре­цию аль­дос­те­ро­на (что при­во­дит к уве­ли­че­нию по­терь ка­лия).

    Проксимальный ПКА (таб­ли­ца 15) мо­жет про­те­кать как изо­ли­ро­ван­но, не со­че­та­ясь с дру­ги­ми за­бо­ле­ва­ни­ями, так и в со­че­та­нии с дру­ги­ми ано­ма­ли­ями фун­к­ции прок­си­маль­ных ка­наль­цев.

    Изолированный прок­си­маль­ный ПКА мо­жет быть тран­зи­тор­ным или пер­сис­ти­ру­ющим, спо­ра­ди­чес­ким или нас­лед­с­т­вен­ным (обыч­но ауто­сом­но-до­ми­нан­т­ный тип). Прок­си­маль­ный ка­наль­це­вый аци­доз встре­ча­ет­ся и как сос­тав­ная часть ге­не­ра­ли­зо­ван­но­го на­ру­ше­ния прок­си­маль­но­го ка­наль­це­во­го тран­с­пор­та (син­д­ром Фан­ко­ни), ха­рак­те­ри­зу­ющий­ся глю­ко­зу­ри­ей­, фос­фа­ту­ри­ей­, ами­но­аци­ду­ри­ей и прок­си­маль­ным ПКА. Пер­вич­ная фор­ма син­д­ро­ма Фан­ко­ни, так­же не свя­зан­ная с дру­ги­ми фор­ма­ми за­бо­ле­ва­ния, мо­жет нас­ле­до­вать­ся по ауто­сом­но-до­ми­нан­т­но­му и ауто­сом­но-ре­цес­сив­но­му ти­пу. Вто­рич­ный син­д­ром Фан­ко­ни мо­жет раз­вить­ся при раз­лич­ных нас­лед­с­т­вен­ных или при­об­ре­тен­ных за­бо­ле­ва­ни­ях. Нас­лед­с­т­вен­ные фор­мы вклю­ча­ют в се­бя пе­ре­чис­лен­ные да­лее.

    Цистинурия и цис­ти­ноз. Этот нас­ле­ду­емый по ауто­сом­но-ре­цес­сив­но­му ти­пу де­фект мо­жет оп­ре­де­лять­ся у де­тей пер­вых 3 лет жиз­ни (неф­ро­па­ти­чес­кая фор­ма) и поз­д­нее (юве­ниль­ная фор­ма). При неф­ро­па­ти­чес­кой фор­ме пер­во­на­чаль­ные кли­ни­чес­кие про­яв­ле­ния зак­лю­ча­ют­ся в по­ли­урии и по­ли­дип­сии (на­ру­ше­ние кон­цен­т­ра­ции), ли­хо­ра­доч­ном сос­то­янии (де­гид­ра­та­ция), за­дер­ж­ке рос­та, ра­хи­те, у ре­бен­ка обыч­но бе­ло­ку­рые во­ло­сы и свет­лая ко­жа (на­ру­ше­ние пиг­мен­та­ции), он стра­да­ет фо­то­фо­би­ей. За­бо­ле­ва­ние мож­но за­по­доз­рить при об­на­ру­же­нии крис­тал­лов цис­ти­на в ро­го­ви­це при ос­мот­ре ще­ле­вой лам­пой­, оно под­т­вер­ж­да­ет­ся по уве­ли­че­нию ко­ли­чес­т­ва цис­ти­на в лей­ко­ци­тах. На­коп­ле­ние цис­ти­на в клет­ках по­чек при­во­дит к прог­рес­си­ру­юще­му их пов­реж­де­нию с раз­ви­ти­ем тер­ми­наль­ной по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти к кон­цу пер­во­го 10-ле­тия жиз­ни. Юве­ниль­ная фор­ма за­бо­ле­ва­ния про­яв­ля­ет­ся поз­д­нее, она ха­рак­те­ри­зу­ет­ся те­ми же, но не столь тя­же­лы­ми про­яв­ле­ни­ями, хо­тя так­же мо­жет прог­рес­си­ро­вать до раз­ви­тия по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти.

    Синдром Лоу. Этот син­д­ром, сцеп­лен­ный с Х-хро­мо­со­мой­, соп­ро­вож­да­ет­ся от­с­та­ва­ни­ем ум­с­т­вен­но­го раз­ви­тия, ги­по­тен­зи­ей­, ка­та­рак­той­, гла­уко­мой и ге­не­ра­ли­зо­ван­ной дис­фун­к­ци­ей прок­си­маль­ных ка­наль­цев. Ле­жа­щий в ос­но­ве ме­та­бо­ли­чес­кий де­фект не ус­та­нов­лен.

    Галактоземия. По­чеч­ные про­яв­ле­ния за­бо­ле­ва­ния обус­лов­ле­ны на­коп­ле­ни­ем га­лак­то­зы в прок­си­маль­ных ка­наль­цах.

    Врожденная не­пе­ре­но­си­мость фрук­то­зы. Это ауто­сом­но-ре­цес­сив­ное за­бо­ле­ва­ние, соп­ро­вож­да­юще­еся де­фи­ци­том фрук­то­зо-1-фос­фат-альдо­ла­зы, при­во­дит к дис­фун­к­ции прок­си­маль­ных ка­наль­цев.

    Тирозинемия. При нас­лед­с­т­вен­ной фор­ме ти­ро­зи­не­мии час­то раз­ви­ва­ет­ся ге­не­ра­ли­зо­ван­ная дис­фун­к­ция прок­си­маль­ных ка­наль­цев.

    Болезнь Виль­со­на. Кли­ни­чес­кие про­яв­ле­ния это­го ауто­сом­но-ре­цес­си­во­го за­бо­ле­ва­ния вклю­ча­ют в се­бя прок­си­маль­ную ка­наль­це­вую дис­фун­к­цию.

    Медуллярная губ­ча­тая поч­ка. За­бо­ле­ва­ние нас­ле­ду­ет­ся по ауто­сом­но-до­ми­нан­т­но­му ти­пу, в то вре­мя как сход­ное с ним за­бо­ле­ва­ние, юве­ниль­ный неф­ро­ноф­тиз, нас­ле­ду­ет­ся по ауто­сом­но-ре­цес­сив­но­му ти­пу. Ос­та­ет­ся не­яс­ным, раз­ные это за­бо­ле­ва­ния или это - од­но и то же за­бо­ле­ва­ние с раз­ны­ми ти­па­ми нас­ле­до­ва­ния. У де­тей ча­ще оп­ре­де­ля­ет­ся ре­цес­сив­ный тип, у взрос­лых - до­ми­нан­т­ный тип. Важ­ней­ший па­то­ло­го­ана­то­ми­чес­кий приз­нак зак­лю­ча­ет­ся в кис­то­зе моз­го­во­го слоя. Пос­коль­ку кис­ты, как по­ла­га­ют, пред­с­тав­ля­ют со­бой рас­ши­ре­ние дис­таль­ных ка­наль­цев и со­би­ра­тель­ных тру­бок, часть из них мо­жет быть вы­яв­ле­ны и в кор­ко­вом слое. Прог­рес­си­ру­ющее ин­с­тер­с­ти­ци­аль­ное вос­па­ле­ние и фиб­роз при­во­дят к скле­ро­зу клу­боч­ков, ат­ро­фии кор­ко­во­го слоя и по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­ти. Сте­пень по­ра­же­ния пи­ра­мид мо­жет быть раз­лич­ной. Лишь в ис­к­лю­чи­тель­ных слу­ча­ях за­бо­ле­ва­ние ог­ра­ни­чи­ва­ет­ся 1 - 2 пи­ра­ми­да­ми. Ди­аметр кист рав­ня­ет­ся 1 - 3 мм, ред­ко дос­ти­га­ет 6 мм. Кис­ты ло­ка­ли­зу­ют­ся ис­к­лю­чи­тель­но в зо­не пи­ра­мид, не зат­ра­ги­вая кор­ти­каль­ный слой и бер­ти­ни­евы стол­бы поч­ки. Кис­ты иног­да со­об­ща­ют­ся с со­би­ра­тель­ны­ми ка­наль­ца­ми, а иног­да с ча­шеч­кой. В по­лос­ти кист час­то об­на­ру­жи­ва­ют­ся кон­к­ре­мен­ты.

    У не­ко­то­рых де­тей кли­ни­чес­ки за­бо­ле­ва­ние не про­яв­ля­ет­ся до тех пор, по­ка не ра­зовь­ет­ся тер­ми­наль­ная по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность. У дру­гих раз­ви­ва­ет­ся дис­фун­к­ция ка­наль­цев, нап­ри­мер по­ли­урия и по­ли­дип­сия (на­ру­ше­ние кон­цен­т­ра­ци­он­ной спо­соб­нос­ти по­чек), по­те­ря нат­рия и прок­си­маль­ный ПКА. Мо­ча мо­жет быть в пре­де­лах нор­мы или в ней оп­ре­де­ля­ют­ся ми­ни­маль­ные из­ме­не­ния.

    Диагноз ста­вит­ся боль­шей час­тью на ос­но­ва­нии эк­с­к­ре­тор­ной урог­ра­фии, ре­же - рет­рог­рад­ной пи­елог­ра­фии. Эк­с­к­ре­тор­ная урог­ра­фия хо­ро­шо вы­яв­ля­ет за­пол­нен­ные кон­т­рас­т­ным ве­щес­т­вом гроз­де­по­доб­ные кис­ты в об­лас­ти со­соч­ков и пи­ра­мид (рис. 25, 26). Иног­да на об­зор­ном сним­ке мо­гут быть вид­ны те­ни кон­к­ре­мен­тов с ха­рак­тер­ной их ло­ка­ли­за­ци­ей в дис­таль­ных от­де­лах пи­ра­мид и неп­ра­виль­ны­ми кон­ту­ра­ми. Рен­т­ге­но­ло­ги­чес­кая кар­ти­на го­да­ми мо­жет ос­та­вать­ся не­из­мен­ной.

    Дифференциальный ди­аг­ноз сле­ду­ет про­во­дить со все­ми за­бо­ле­ва­ни­ями, при ко­то­рых наб­лю­да­ют­ся по­ли­кис­тоз­ные из­ме­не­ния в по­чеч­ной па­рен­хи­ме: по­ли­кис­тоз­ны­ми поч­ка­ми, муль­ти­ла­ку­ляр­ной кис­той­, нек­ро­ти­чес­ким па­пил­ли­том, хро­ни­чес­ким пи­ело­неф­ри­том и др.

    Синдром Фан­ко­ни. К при­чи­нам при­об­ре­тен­но­го син­д­ро­ма Фан­ко­ни от­но­сят­ся:

    воздействие ка­наль­це­вых ток­си­нов, та­ких как со­ли тя­же­лых ме­тал­лов (сви­нец, ртуть, кад­мий­, уран), тет­ра­цик­лин с ис­тек­шим сро­ком дей­ст­вия;

    состояния, соп­ро­вож­да­ющи­еся про­те­ину­ри­ей (ми­ело­ма, неф­ро­ти­чес­кий син­д­ром);

    интерстициальный неф­рит.

    Избыточная сек­ре­ция па­рат­гор­мо­на (пер­вич­ный и вто­рич­ный ги­пер­па­ра­ти­ре­оз, ви­та­мин D - де­фи­цит­ный ра­хит) так­же мо­жет спро­во­ци­ро­вать прок­си­маль­ный ПКА (пред­по­ло­жи­тель­но в ре­зуль­та­те ин­ги­би­ро­ва­ния кар­бо­ан­гид­ра­зы).