Осложнения мкб

    

    Довольно час­то МКБ ос­лож­ня­ет­ся ос­т­рым или хро­ни­чес­ким пи­ело­неф­ри­том, каль­ку­лез­ным уре­те­ро­гид­ро­неф­ро­зом (ре­же пи­онеф­ро­зом), неф­ро­ген­ной ар­те­ри­аль­ной­я ги­пер­тен­зи­ей­, ос­т­рой и хро­ни­чес­кой по­чеч­ной не­дос­та­точ­нос­тью. Кли­ни­чес­кие ас­пек­ты этих за­бо­ле­ва­ний под­роб­но из­ло­же­ны в со­от­вет­с­т­ву­ющих раз­де­лах уро­ло­гии. Од­ним из на­ибо­лее вы­ра­жен­ных и час­тых про­яв­ле­ний МКБ яв­ля­ет­ся по­чеч­ная ко­ли­ка, на­ибо­лее ха­рак­тер­ным сим­п­то­мом ко­то­рой яв­ля­ют­ся прис­ту­по­об­ра­зы­не бо­ли в по­яс­нич­ной об­лас­ти.

    Традиционное объ­яс­не­ние па­то­ге­не­за по­чеч­ной ко­ли­ки ос­но­вы­ва­ет­ся на по­вы­ше­нии ин­т­ра­лю­ми­нар­но­го дав­ле­ния в ча­шеч­но-ло­ха­ноч­ной сис­те­ме (ЧЛС) вслед­с­т­вие аб­с­т­рук­ции мо­че­точ­ни­ка. При этом по­яв­ля­ет­ся рас­тя­же­ние сте­нок ЧЛС и раз­д­ра­же­ние нер­в­ных окон­ча­ний в под­с­ли­зис­том слое. В от­вет на это раз­д­ра­же­ние глад­кие мыш­цы в стен­ке мо­че­точ­ни­ка сок­ра­ща­ют­ся с целью про­тол­к­нуть ка­мень. Ес­ли ка­мень не­под­ви­жен и по­пыт­ки про­тол­к­нуть его бе­зус­пеш­ны, раз­ви­ва­ет­ся спазм этих мышц. Дли­тель­ное изо­то­ни­чес­кое сок­ра­ще­ние ве­дет к по­вы­ше­нию про­дук­ции мо­лоч­ной кис­ло­ты, ко­то­рая раз­д­ра­жа­ет мед­лен­ный тип А и быс­т­рый тип С во­ло­кон. Ге­не­ри­ро­ван­ные аф­фе­рен­т­ные им­пуль­сы дос­ти­га­ют ТXI-LI сег­мен­тов спин­но­го моз­га и со­от­вет­с­т­ву­ющих цен­т­ров цен­т­раль­ной нер­в­ной сис­те­мы. Эта боль мо­жет иметь от­ра­жен­ную про­ек­цию в со­сед­ние ор­га­ны, име­ющие об­щие ис­точ­ни­ки ин­нер­ва­ции (ЖКТ, мо­че­по­ло­вые ор­га­ны). Вслед­с­т­вие аб­с­т­рук­ции и ише­мии в поч­ке об­ра­зу­ют­ся би­оло­ги­чес­ки ак­тив­ные суб­с­тан­ции, пре­иму­щес­т­вен­но прос­таг­лан­дин Е2, прос­та­цик­лин, тром­бок­сан А2, ан­ги­отен­зин II и ан­ти­ди­урен­ти­чес­кий гор­мон. Эти суб­с­тан­ции обес­пе­чи­ва­ют ва­зо­кон­с­т­рик­цию и вос­па­ле­ние. При­мер­но пос­ле од­но­го ча­са од­нос­то­рон­ней аб­с­т­рук­ции мо­че­точ­ни­ка на­чи­на­ет­ся сни­же­ние мо­че­точ­ни­ко­во­го дав­ле­ния. Это за­щит­ная ре­ак­ция обес­пе­чи­ва­ет­ся сни­же­ни­ем клу­боч­ко­вой филь­т­ра­ции, ве­ноз­ной и лим­фа­ти­чес­кой ре­аб­сор­б­ци­ей мо­чи (пи­ело­ве­ноз­ные и пи­ело­лим­фа­ти­чес­кие реф­люк­сы). Нап­рав­ле­на эта ре­ак­ция про­тив ат­ро­фии па­рен­хи­мы поч­ки.

    Приступ бо­лей воз­ни­ка­ет вне­зап­но, обыч­но свя­зан с фи­зи­чес­ким нап­ря­же­ни­ем, ходь­бой­, тряс­кой­, обиль­ным при­емом жид­кос­ти. Бо­ли по­яв­ля­ют­ся в по­яс­ни­це с од­ной сто­ро­ны, мо­гут рас­п­рос­т­ра­нять­ся на со­от­вет­с­т­ву­ющую по­ло­ви­ну жи­во­та. Бо­ли мо­гут про­дол­жать­ся в те­че­ние нес­коль­ких ча­сов и да­же дней, пе­ри­одич­но обос­т­ря­ясь. Вслед за бо­ля­ми по­яв­ля­ют­ся тош­но­та, рво­та, реф­лек­тор­ная за­дер­ж­ка сту­ла, иног­да пол­ла­ки­урия. Ко­ли­чес­т­во мо­чи при этом из­ме­ня­ет­ся в сто­ро­ну оли­го­урии в свя­зи с на­ру­ше­ни­ем от­хож­де­ния мо­чи от од­ной поч­ки. Прис­туп по­чеч­ной ко­ли­ки соп­ро­вож­да­ют об­щие сим­п­то­мы - сла­бость, го­лов­ная боль, су­хость во рту, оз­ноб и др.

    При объ­ек­тив­ном ис­сле­до­ва­нии вы­яв­ля­ет­ся бо­лез­нен­ность в со­от­вет­с­т­ву­ющем под­ре­берье, нап­ря­же­ние мышц брюш­но­го прес­са в этой об­лас­ти, рез­ко по­ло­жи­тель­ные сим­п­то­мы по­ко­ла­чи­ва­ния. Паль­па­ция поч­ки так­же рез­ко бо­лез­нен­на.

    При кам­не в мо­че­точ­ни­ке кли­ни­чес­кая кар­ти­на мо­жет быть иной­, что свя­за­но с по­ло­же­ни­ем кам­ня. Бо­ли мо­гут ло­ка­ли­зо­вать­ся в под­в­з­дош­ной об­лас­ти, ма­лом та­зу, в по­ло­вых ор­га­нах и в про­меж­нос­ти.

    Приступ по­чеч­ной ко­ли­ки мо­жет соп­ро­вож­дать­ся ги­пер­тер­ми­ей­, лей­ко­ци­то­зом кро­ви и ус­ко­ре­ни­ем СОЭ. В мо­че не­боль­шое ко­ли­чес­т­во бел­ка, еди­нич­ные ци­лин­д­ры, све­жие эрит­ро­ци­ты и со­ли. По­чеч­ная ко­ли­ка, выз­ван­ная мел­ким кам­нем, мо­жет за­кан­чи­вать­ся его от­хож­де­ни­ем. При этом боль­ные от­ме­ча­ют рез­кое прек­ра­ще­ние бо­лей­, а в мо­че по­яв­ля­ют­ся не­из­ме­нен­ные эрит­ро­ци­ты. Боль­шой ка­мень при по­чеч­ной ко­ли­ке лишь из­ме­ня­ет свое по­ло­же­ние, что оп­ре­де­ля­ет прис­ту­по­об­раз­ный ха­рак­тер бо­лей. Пос­ле ос­т­рой бо­ли так­же мо­жет по­яв­лять­ся ге­ма­ту­рия.

    Дизурические яв­ле­ния яр­ко вы­ра­же­ны при низ­ком сто­янии кам­ня в мо­че­точ­ни­ке и раз­д­ра­же­нии им стен­ки мо­че­во­го пу­зы­ря. При этом боль­ные от­ме­ча­ют час­тые по­зы­вы на мо­че­ис­пус­ка­ние.

    Для ди­аг­нос­ти­ки по­чеч­ной ко­ли­ки при­ме­ня­ют­ся раз­лич­ные ме­то­ды: фи­зи­каль­ный ос­мотр и оп­ре­де­ле­ние сим­п­то­ма­ти­ки (таб­ли­ца 12):

    рентгеовские ме­то­ды (обзор­ная и эк­с­к­ре­тор­ная урог­ра­фия);

    ультразвуковое ис­сле­до­ва­ние;

    компьютерная то­мог­ра­фия без кон­т­рас­т­но­го уси­ле­ния;

    магнито-резонансная то­мог­ра­фия (рис.21.).

    Рис. 21. Ди­аг­нос­ти­чес­кие ме­роп­ри­ятия при по­чеч­ной ко­ли­ке [113].

    Таблица 12. - Чув­с­т­ви­тель­ность и спе­ци­фич­ность ме­то­дов, ис­поль­зу­емых для ди­аг­нос­ти­ки по­чеч­ной ко­ли­ки [113].

    Необходима диф­фе­рен­ци­аль­ная ди­аг­нос­ти­ка по­чеч­ной ко­ли­ки с ос­т­рым ап­пен­ди­ци­том, ос­т­рым хо­ле­цис­ти­том, про­бод­ной яз­вой­, ос­т­рым пан­к­ре­ати­том, ос­т­рой ки­шеч­ной неп­ро­хо­ди­мос­тью и вне­ма­точ­ной бе­ре­мен­нос­тью. По­ми­мо МКБ по­чеч­ную ко­ли­ку мо­гут вы­зы­вать и дру­гие фак­то­ры, тре­бу­ющие диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ки (таб­ли­ца 13).

    Таблица 13. При­чи­ны по­чеч­ной ко­ли­ки.

    Лечение по­чеч­ной ко­ли­ки вклю­ча­ет кон­сер­ва­тив­ные ме­роп­ри­ятия, а при их не­эф­фек­тив­нос­ти при­бе­га­ют к раз­лич­ным уро­ло­ги­чес­ким по­со­би­ям, поз­во­ля­ющим нор­ма­ли­зо­вать уро­ди­на­ми­ку вер­х­них мо­че­вых пу­тей. Кон­сер­ва­тив­ная те­ра­пи­тя по­чеч­ной ко­ли­ки на­чи­на­ет­ся с ис­поль­зо­ва­ния теп­ло­вых про­це­дур (грел­ка или го­ря­чая ван­на) и при­ме­не­ния внутрь или па­рен­те­раль­но аналь­ге­ти­ков и спаз­мо­ли­ти­ков. Из пре­па­ра­тов для при­ема внутрь эф­фек­тив­ным яв­ля­ет­ся Ни­ме­сил, при не­дос­та­точ­нос­ти эф­фек­та при­бе­га­ют к па­рен­те­раль­но­му вве­де­нию пре­па­ра­та Дик­ло­берл N 75. В од­ной ам­пу­ле рас­т­во­ра для инъ­ек­ций (3 мл) со­дер­жит­ся 75 мг дик­ло­фе­нак-нат­рия. Пре­па­рат яв­ля­ет­ся об­щеп­риз­нан­ным "зо­ло­тым" стан­дар­том про­ти­вос­па­ли­тель­ной те­ра­пии. Сов­ре­мен­ные фар­ма­цев­ти­чес­кие тех­но­ло­гии спо­соб­с­т­ву­ют сох­ра­не­нию дей­ст­ву­юще­го ве­щес­т­ва, т.к. аце­тил­цис­те­ин, вхо­дя­щий в сос­тав ле­кар­с­т­вен­ной фор­мы пре­дот­в­ра­ща­ет окис­ле­ние дей­ст­ву­юще­го ве­щес­т­ва, а ман­ни­тол улуч­ша­ет рас­са­сы­ва­ние в мес­те инъ­ек­ции, уве­ли­чи­вая ско­рость раз­ви­тия же­ла­емо­го эф­фек­та. Пре­па­рат об­ра­ти­мо ин­ги­би­ру­ет син­тез цик­ло­ок­си­ге­на­зы, на­ру­шая син­тез прос­таг­лан­ди­нов в оча­ге вос­па­ле­ния. Он об­ла­да­ет мощ­ной аналь­ге­ти­чес­кой и про­ти­во­вос­па­ли­тель­ной ак­тив­нос­тью и ха­рак­те­ри­зу­ет­ся вы­со­кой эф­фек­тив­нос­тью в со­че­та­нии с хо­ро­шей пе­ре­но­си­мос­тью.

    Диклоберл N 75 в фор­ме рас­т­во­ра для внут­ри­мы­шеч­ных инъ­ек­ций при­ме­ня­ет­ся обыч­но в са­мом на­ча­ле ле­че­ния, од­нок­рат­но, в до­зе 75 мг (1 ам­пу­ла) или мак­си­маль­но 150 мг (2 ам­пу­лы) в сут­ки. В этой до­зи­ров­ке дик­ло­берл при­ме­ня­ют толь­ко взрос­лым и толь­ко в тех слу­ча­ях, ког­да не­об­хо­ди­мо по­лу­чить осо­бен­но быс­т­рый те­ра­пев­ти­чес­кий эф­фект. Дли­тель­ность те­ра­пии обыч­но сос­тав­ля­ет 1-5 дней.

    В слу­чае не­дос­та­точ­но­го эф­фек­та при ис­поль­зо­ва­нии нес­те­ро­ид­ных про­ти­во­вос­па­ли­тель­ных пре­па­ра­тов при­ме­ня­ют нар­ко­ти­чес­кие аналь­ге­ти­ки -1 мл 2 % про­ме­до­ла под­кож­но.

    При не­эф­фек­тив­нос­ти кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии в те­че­ние 1-2 ча­сов по­ка­за­ны эк­с­т­рен­ные уро­ло­ги­чес­кие ме­роп­ри­ятия - ус­та­нов­ка стен­та, пун­к­ци­он­ная неф­рос­то­мия, ка­те­те­ри­за­ция мо­че­точ­ни­ка, а в край­них слу­ча­ях - неф­рос­то­мия или пи­елос­то­мия.

    При кам­не в мо­че­точ­ни­ке и не­эф­фек­тив­нос­ти кон­сер­ва­тив­ной те­ра­пии его пы­та­ют­ся уда­лить эн­дос­ко­пи­чес­ки че­рез мо­че­точ­ни­ко­вый ка­те­тер пос­ред­с­т­вом пет­ли Цей­са или эк­с­т­рак­то­ра Дор­миа. При не­уда­чой по­пыт­ке - по­ка­за­на уре­те­ро­ли­то­то­мия. В ме­нее ос­т­рых си­ту­аци­ях воз­мож­на по­пыт­ка при­ме­не­ния дис­тан­ци­он­ной ли­тот­рип­сии.