
- •Качественные нарушения сознания
- •Онейроидный синдром
- •Приступообразная шизофрения
- •Аменция
- •Тяжёлые хронические соматические заболевания
- •Сумеречное помрачение сознания
- •Эпилепсия (после припадков или в качестве эквивалентов)
- •Простая. Больной отключается от реальности, контакт почти невозможен. Движения замедленны вплоть до ступора, но возможны эпизоды импульсного возбуждения с негативизмом. Действия целенаправлены.
- •Органические поражения
Органические поражения
Рассмотрим особенности качественных нарушений сознания, вызываемых непсихическими заболеваниями, т.е. возникающих при очаговых поражениях мозга (опухолях, эпи- и субдуральных и внутримозговых гематомах, артериовенозных аневризмах, абсцессе мозга) и эпилепсии. Помнить о них важно хотя бы потому, к примеру, что пароксизмальные помрачения сознания могут быть единственным клиническим проявлением медленно растущих опухолей мозга. При этом рост опухоли обычно сопровождается усложнением структуры приступов и их учащением.
Помрачения сознания при поражении правого или левого полушарий мозга имеют существенные клинические различия.
Формы расстройств сознания при поражении правого полушария:
1 – Галлюцинаторная. Возможны все виды галлюцинаций: зрительные, тактильные, слуховые, обонятельные и вкусовые галлюцинации. Слуховые, как правило, невербальные и выражаются в мнимых ритмических звуках (музыкальные мелодии, пение птиц, шум прибоя и т.д.). Обонятельные и вкусовые галлюцинации возникают обычно при поражении глубинных височных отделов правого полушария мозга, чаще при опухолях этой локализации, редко при эпилепсии; сочетаются с ощущением дурноты, резко выраженной тоской. Обонятельные и вкусовые галлюцинации имеют неприятный и тягостный характер.
2 – Дереализационная. Ощущения изменённости внешнего мира, как правило, сочетаются с тоской. Поражения или очаг эпилептической активности располагается в задних отделах правого полушария мозга.
3 – Деперсонализационная. При органических поражениях, а также при эпилепсии с очагом активности в задних отделах правого полушария головного мозга чаще отмечаются явления соматической деперсонализации и расстройств схемы тела. Не воспринимаются или неверно воспринимаются левые части тела, чаще левая рука. Психическая деперсонализация при эпилепсии и опухолевых поражениях правого полушария мозга проявляется в пароксизмальных ощущениях больными того, что они лишаются чувств, теряют контакт с окружающими людьми. Описывают это состояние так, будто на время приступа становятся «посторонними наблюдателями». Некоторые больные говорят, что на момент приступа «уходят в другое пространство, а в этом пространстве остаются все остальные люди». Непосредственно в момент переживания этих ощущений больные на вопросы не отвечают, обычно заторможены, лицо застывает в одном выражении.
4 – Состояние с двухколейностью переживаний. Больной продолжает воспринимать реальную действительность, (иногда только то, что расположено справа от него), но возникает второй поток переживаний — повторно проигрывающийся в сознании больного какой-то конкретный отрезок его прошлой жизни. В своем сознании больной находится одновременно как бы в двух мирах: в реальном и в том, который был реальным в прошлом. Больной и себя идентифицирует с одной стороны с тем, какой он есть сейчас, с другой — с тем, каким он был в том отрезке прошлого времени, который вдруг непроизвольно актуализируется в момент приступа.
5 – «Вспышки пережитого». Состояние, в котором больной перестает воспринимать реальную действительность и возвращается в какой-то отрезок прошлой жизни. В его сознании вновь проигрываются и переживаются события, происходившие в том отрезке прошлого. Себя больной идентифицирует не с тем, какой он есть сейчас, а с тем, каким был в прошлом.
6 – Онейроид.
Формы расстройств сознания при поражении левого полушария:
1 – Галлюцинаторная. Наиболее характерны вербальные слуховые галлюцинации. Впадая в приступ, больные слышат голоса, окликающие их по имени, что-либо сообщающие им, или одновременно слышится множество голосов, при этом больные обычно не могут разобрать содержания того, что «говорят голоса». Такие состояния возникают при поражении или очаге эпилептической активности в левой височно-теменной области.
2 – Нарушения мышления. Возможны противоположные состояния: провалы мыслей с ощущением пустоты в голове, при этом больные жалуются, что «часами не бывает никаких мыслей», на вопросы отвечают односложно после долгой паузы, сами говорить не начинают, ни к кому ни за чем не обращаются, или «наплывы» или «вихрь» мыслей, появляющихся внезапно, насильно, независимо от воли больных, при этом они жалуются на то, что мысли «мешают друг другу», от них «пухнет голова» (крайняя степень – fuga idearum - скачка идей). Эти состояния переживаются как тягостные, насильственные, освободиться от них невозможно пока не закончится приступ.
3 – Нарушения памяти. Характерна транзиторная глобальная амнезия, которая выражается в мгновенно наступающей, быстро преходящей глубокой несостоятельности больных вспомнить нужные слова, имена близких, свой возраст или место работы; часто вдруг «забывают», где они, как оказались в этом месте и с какой целью сюда пришли. Главным ощущением является мучительно тягостное переживание необходимости что-то вспомнить. Больные испытывают тревогу и смутное опасение того, что с ними что-то должно случиться. Нарушения наблюдаются у больных с поражением или очагом эпилептической активности в левой височной области.
4 – Абсанс. Выключение больного из текущей психической деятельности; сохраняется поза больного, в какой застал его приступ. Это состояние длится мгновение, и вынужденную паузу собеседник больного может принять как естественную. Долгое время приступы могут не замечаться также близкими больного. У самого больного нет ощущения перерыва психической деятельности. Приступы становятся очевидными для самого больного и его близких по мере их усложнения — добавления речевых и других слагаемых. Абсанс чаще наблюдается при эпилепсии с очагом эпилептической активности в левой лобно-височной области, редко при опухолях мозга той же локализации.
5 – Сумеречное помрачение сознания. Его возникновение, как правило, свидетельствует о дисфункции лобно-височных отделов левого полушария мозга.
МКБ-10:
Термин «делирий» включает все вышеперечисленные синдромы. Делирий - этиологически неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование.
Для достоверного диагноза должны присутствовать легкие или тяжелые симптомы из каждой из следующих групп:
а) измененное сознание и внимание (от оглушения до комы; сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание);
б) глобальное расстройство познания (искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации, в основном зрительные; нарушения абстрактного мышления и понимания с или без преходящего бреда, но обычно с некоторой степенью инкогеренции; нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события с относительной сохранностью памяти на отдаленные события; дезориентировка во времени, а в более тяжелых случаях в месте и собственной личности);
в) психомоторные расстройства (гипо- или гиперактивность и непредсказуемость перехода от одного состояния к другому; увеличение времени; повышенный или сниженный поток речи; реакции ужаса);
г) расстройства ритма сон-бодрствование (бессонница, а в тяжелых случаях - тотальная потеря сна или инверсия ритма сон-бодрствование: сонливость днем, ухудшение симптомов в ночное время; беспокойные сны или кошмары, которые при пробуждении могут продолжаться как галлюцинации);
д) эмоциональные расстройства, как например, депрессия, тревога или страхи. Раздражительность, эйфории, апатия или недоумение и растерянность.
Диагностические тесты:
- Метод диагностики спутанности (Confusion Assessment Method) – острое начало и волнообразное течение + нарушение внимания + дезорганизация мышления или изменение уровня сознания
- Delirium Rating Scale (Revised-98) – 16 тестовых вопросов для определения степени тяжести и дифференциальной диагностики
- Когнитивный тест для пациентов с делирием (Cognitive Test for Delirium)
Спутанность сознания — нарушения сознания, обусловленные резким ослаблением или выпадением различных психических процессов. Состояния спутанности сознания наиболее характерны для больных пожилого и старческого возраста с различными заболеваниями мозга. Вероятность их возникновения высока при присоединении соматических осложнений. Наиболее часто наблюдается амнестическая спутанность, в основе которой лежит фиксационная амнезия.
При поражении левого полушария мозга больше страдает вербальная (словесная) память больных, быстро забываются намерения и уже совершенные действия, смутно осознается и переживается этот дефект: больные обычно тревожны; нарушение памяти может сочетаться с затруднениями или заметными, даже выраженными расстройствами речи, в частности амнестической афазией.
При поражении правого полушария мозга больного страдает образная память, запоминание текущих событий вплоть до фиксационной амнезии (полной неспособности запоминания текущих событий). Отсутствуют понимание и переживание как дефектов памяти, так и других проявлений болезни (анозогнозия). При полной собственной несостоятельности больные могут быть благодушными и даже эйфоричными, расслабленными. Возможны конфабуляции. Отмечаются расстройства восприятия пространства и времени. Типичным для правополушарного поражения мозга у больных зрелого возраста является Корсаковский синдром, складывающийся из дезориентировки, амнезий (ретроантероградной, фиксационной), конфабуляций, анозогнозии с эмоционально-личностными изменениями (в сторону эйфории, расторможенности), нарушений восприятия пространства и времени. Этот синдром нередко сочетается с левосторонней пространственной агнозией, главным симптомом которой является слабое восприятие или игнорирование зрительных и слуховых стимулов, доносящихся до больного слева, а также левых частей своего тела, особенно левой руки (гемисоматогнозии).
У больных с резко выраженной астенией возможна астеническая спутанность. Ориентированные в первые минуты беседы больные быстро утомившись, становятся неспособными сказать, где они находятся, что с ними случилось, когда и как они заболели. Появляются трудности в подборе нужных для разговора слов. Больные становятся адинамичными.
Клинические параметры |
Длирий |
Онейроид |
Аменция |
Сумеречное расстройство |
|
||||
Нарушения ориентиров- ки
|
в месте, времени
|
в месте, времени и собственной личности (при истин- ном) |
в месте, времени, собственной личности
|
в месте, времени
|
|
||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
Преобладаю- щие рас- стройства восприятия
|
яркие зри- тельные ис- тинные гал-, люцинациии иллюзии
|
фантасти- ческие зри- тельные и слуховые псевдогаллю- цинации |
отрывочные слуховые истинные и псевдогаллю- цинации
|
яркие зри- тельные и слуховые истинные галлюцина- ции |
|
||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
Преобладаю- щие рас- стройства мышления
|
бредовые идеи пре- следования, отношения
|
фантасти- ческие бре- довые идеи величия, воздействия
|
бессвязность, инкогерен- ция, отры- вочные идеи пре- следования |
бредовые идеи пре- следования
|
|
||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
Преобладаю- щие аффек- тивные рас- стройства |
тревога, страх
|
эйфория, благодушие, "зачарован- ность" |
аффект недоумения, смена аффекта |
дисфория
|
|
||||
|
|||||||||
|
|||||||||
|
|||||||||
Клинические параметры |
Делирий |
Онейроид |
Аменцня |
Сумеречное расстройство |
|||||
Расстройства памяти |
амнезия отсутствует |
гипомнезия |
амнезия |
амнезия |
|||||
Длительность |
часы |
сутки |
сутки, недели, минуты, часы |
|
|||||
Выход из состояния |
постепенный с рези-дуальными явлениями |
постепенный |
постепенный |
резкий |
Список литературы:
Гейслер Е.В., Дроздов А.А., Психиатрия. Конспект лекций, М.: Эксмо, 2007. – 160 с.
Жариков Н.М., Тюльпин Ю.Г., Психиатрия: учебник, М.: Медицина, 2002. – 544 с.
Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Личко А.Е., Сергеев И.И., Психиатрия: учебник для студентов мед. вузов, 3-е изд., М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 576 с.
Малая медицинская энциклопедия. – М.: Медицинская энциклопедия. 1991-96 гг.
Менделевич В.Д., Клиническая (медицинская) психиология.
Морозов Г.В., Руководство по психиатрии, М., 1988.
Снежевский А.В., Руководство по психиатрии, М., 1983.
Энциклопедический словарь медицинских терминов. – М.: Советская энциклопедия. – 1982-1984 гг.