Качественные нарушения сознания

Сознание – сложный и многогранный термин, имеющий множество трактовок не только в медицине, но в таких науках как психология, философия и множестве других.

Сознание – высшая форма отражения действительности.

Сознание – способ отношения к объективным закономерностям.

Сознание – способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий.

С. С. Корсаков предпочитал писать «Coзнание», подчеркивая этим сочетание знаний об окружающих явлениях и предметах, о самом себе, соотнесение этих знаний с накопленным человеческим опытом и способностью человека строить гипотезу на будущее, т. е. прогнозировать результаты будущей деятельности. Физиологической основой ясности сознания по И. П. Павлову является оптимальная деятельность в данный момент определенного участка коры больших полушарий мозга.

Иллюзии, галлюцинации, бред и схожие психопатологические симптомы являются проявлением нарушения предметного и абстрактного типов познания, являющихся незаменимыми элементами Сознания. Из этого следует, что практически любое психическое заболевания сопровождается нарушением сознания, поскольку существенно искажает способность правильно отражать окружающее и свой внутренний мир.

Однако в психиатрии и психоневрологии под нарушением сознания подразумевается гораздо более узкий термин. Качественные нарушения сознания в узком смысле = помрачение сознания (+ спутанность сознания).

Критерии помрачения сознания по К.Ясперсу:

1 – отрешённость от реального внешнего мира

2 – дезориентация во времени, месте, ситуации или собственной личности

3 – нарушение стройности мышления

4 – амнезия на события, происходящие в момент нарушения сознания

О нарушении сознания свидетельствует только одновременное существование всех перечисленных признаков.

+ Специфическая черта качественных нарушений сознания – это острые преходящие расстройства.

Этиология:

1. Психические заболевания (шизофрения, реактивные и интоксикационные психозы)

2. Новообразования

3. Интоксикации

• эндогенные (соматические заболевания, приводящие к метаболическим нарушениям в виде печёночной, почечной недостаточности и т.д., а также инфекционные заболевания)

• экзогенные (алкоголь, наркотические вещества, лекарственные средства, промышленные химические соединения)

4. Поражения мозга

• ЧМТ

• Сосудистые заболевания

• Инфекционные заболевания (менингиты, энцефалиты)

5. Эпилепсия

Характер расстройств сознания зависит от:

• характера и тяжести патологического процесса

• преимущественного повреждения срединных или полушарных структур

• стороны поражения головного мозга

• возраста больного

Самосознание – осознание человеком собственной личности, своего тела и своих психических функций во всём их разнообразии (мысли, чувства, желания, отношение к миру и т.д.).

К.Ясперс противопоставлял сознание собственного «Я» предметному сознанию и выделил четыре формальных признака самосознания, нарушение которых является типичным для психической патологии:

1) чувство деятельности — осознание себя в качестве активного существа;

2) осознание собственного единства в каждый момент времени;

3) осознание собственной идентичности

4) осознание того, что «Я» отлично от остального мира, от всего, что не является «Я».

+ Стремлени­е к анализу собственных мыслей, поступков, переживаний, спо­собностью оценивать себя, смотреть на себя как бы со стороны. Рефлексия – аналитическое размышление по поводу собственных мыслей, пе­реживаний, поступков, обычно полное сомнений и колебаний.

Деперсонализация – нарушение самосознания, выражающееся в отчуждении от собственной личности в целом или от отдельных психических или соматических функций.

Витальная деперсонализация — клинически наиболее тяжелая, когда у больного исчезает само чувство жизни: «я как мертвая», «не пойму, живу я или нет», «я вроде бы и не существую совсем».

Аутопсихическая деперсонализация — отчуждение психических функций своего «Я»: «я стал каким-то другим, чувствую это, а описать не могу», «это и я, и не я», «мысли как в тумане», «мысли не мои», «речь свою слышу как бы со стороны», «не пойму, хочу я спать или нет», «не пойму, спала я или нет», «все чувства куда-то исчезли». Иногда чувство отчуждения касается какого-то периода жиз­ни больного, а может быть, и всего его прошлого. Например, больная заявляет: «Мое прошлое, это как бы и не мое прошлое».

К кругу аутопсихических деперсонализационных расстройств относится и anaesthesia dolorosa psychica — болезненная психичес­кая нечувствительность (чувство мучительного бесчувствия), ког­да больного ничто не радует, не печалит, его не трогают страдания близких, их успехи и это для него очень тягостно, мучительно.

Соматопсихическая деперсонализация — выражается в виде чув­ства чуждости собственного тела либо отдельных его частей или да­же их исчезновении. Этот вид деперсонализации необходимо диф­ференцировать от патологии в виде «расстройства схемы тела». При соматопсихической деперсонализации нет ощущения из­менений пропорций или размеров тела, больные просто не чувст­вуют его (или частей его): «ног вроде бы у меня нет», «знаю, что голова лежит на подушке, а как будто бы и нет ее». Больной не может понять, сыт он или голоден, есть у него по­зывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет. Например, больная с длительной задержкой мочи после катетеризации не ис­пытала никакого облегчения, хотя было спущено около 3 л мочи.

Расстройства схемы тела относятся к расстройствам сенсорного синтеза, но некоторые авторы также относят их к деперсонализации. Проявляются в нарушении привычных представлений о размерах, весе и формах своего тела или отдельных его частей, о расположении их или о положении всего тела. Возможно ощущение множественности (симптом полимелии) руки вместо одной руки больные ощущают несколько рук, среди которых не способны различать собственную (которая есть в действительности). Под контролем зрения эти расстройства, как правило, исчезают.

Деперсонализация нередко сочетается с дереализацией (иногда называют аллопсихической деперсонализацией) Дереализация — нарушение перцепции, а деперсонализа­ция — самосознания. Поэтому, когда имеются оба этих феномена, правильнее говорить о синдроме деперсонализации—дереализа­ции.

Дереализация – ощущение изменённости, нереальности окружающего мира. Нарушение восприятия не затрагивает физических свойств предметов, а касается их внутренней сути: «люди как роботы», «дома и деревья как декорации» и т.д. Различным вариантам дереализации сопутствуют ощущения измененного течения времени: «остановки времени», «растягивания времени», «утери чувства времени», «замедления времени», «укорочения времени», «обратного течения времени».

К частным проявлениям дереализации относят déjà vu (чувство уже виденного) и jamais vu (чувство никогда не виденного), когда человек, находясь в знакомом месте (например, в собственном доме), внезапно может почувствовать, что оказался в совершенно незнакомой обстановке.

Этиология и длительность – очень вариабельны.

Редко встречаются в качестве самостоятельных заболеваний, обычно входят в состав тех или иных синдромов. Часто бывают при эпилептиформных пароксизмах и шизофрении.

В виде отдельных эпизодов феномен отчуждения может встре­чаться и у здоровых людей в связи с перенапряжением, утомлени­ем, волнением, недосыпанием.

СИНДРОМЫ:

Делирий

Delirium (лат) – безумие, помешательство

Делирий – иллюзорно-галлюцинаторное помрачение сознания.

Термин был введён древнеримским учёным по имени Авл Корнелий Цельс в I веке н.э.

Табл.

Этиология:

• хронические экзогенные интоксикации (алкоголь, наркотические вещества, медикаменты)

• инфекционные или соматические заболевания, ожоговая болезнь (эндогенные интоксикации)

• черепно-мозговые травмы

• эпилепсия

• органические поражения мозга (онкология, менингит, энцефалит и др.)

Развивается постепенно. Усиливается к ночи. Стадии:

1. Начало делириозного помрачения сознания проявляется из­менением восприятия окружающего. Повышенная чувствительность (слишком шумные шаги, слишком яркий свет), наплывы воспоминаний, говорливость, тревога, эмоциональная лабильность. Затем появляются нарушения сна, возникают гипнагогические (иногда и гипнопомпические) галлюцинации, из-за которых больной не может уснуть. Сон беспокойный с яркими сновидениями.

2. На следующем этапе, обычно вечером, появляются парэйдолические иллюзии. В игре светотеней, на узорах обоев, на полу ви­дятся различные картины, подвижные, часто меняющиеся и исче­зающие при ярком освещении.

3. Преобладают зрительные гал­люцинации, иногда как продолжение парэйдолических иллюзий. Зрительные галлюцинации вначале единичные, фрагментарные, затем множественные, микрооптические, сценоподобные. К зри­тельным галлюцинациям присоединяются тактильные и слухо­вые. Эти галлюцинации истинные, сопровождаются сильным аффектом (от ужаса и гнева до восторга и любопытства в зависимости от их содержания).

Поведение больного соответствует галлюцинациям. При делириозном состоянии могут быть светлые промежутки, когда на короткий период сознание проясняется. Делирий обычно проходит после длительною сна (16—18 ч), но к следующей ночи возможны рецидивы галлюцинаторных переживании. Критика к галлюцинаци­ям восстанавливается постепенно (некоторое время сохраняется резидуальный бред).

Особые виды:

• абортивный (неразвёрнутый) – продуктивная симптоматика при сохранённой ориентировке

• мусситирующий (бормочущий) – хаотичное возбуждение, бессвязная речь, хватательные движения, теребления – «обирания»; возможны хореиформные гиперкинезы; в тяжёлых случаях – кома и летальный исход

• профессиональный – автоматизированные движения; также неблагоприятная форма

Сопутствующие вегетативно-неврологические расстройства:

• потливость

• тахикардия

• колебания АД

• повышение температуры тела

• нарушение конвергенции глазных яблок

• различные виды нистагма

• тремор

• рефлексы орального автоматизма

Примеры:

Из учебника: «Больной 31 года, в течение последних 8 лет злоупотребляет алкоголем. Работает стрелком вневедомственной охраны. Ночные дежурства происходят 1 раз в 4 дня. В рабочее время вынужден воздерживаться от приёма алкоголя. Однажды вышел на дежурство в состоянии похмелья. К вечеру, когда все сотрудники разошлись по домам, попытался заснуть, однако на душе было тревожно; сон не приходил. Обратил внимание на какие-то посторонние звуки. Стал прислушиваться и понял, что чётко слышит шаги и скрип двери. Немедленно разбудил напарника. Вместе обошли все помещения, но никого не нашли. Сослуживец вновь заснул, а больной не мог успокоиться и вскоре услышал шорох в шкафу. Открыл дверцу и на мешке со старыми бумагами увидел странную голову в шляпе, с разрисованным, как у клоуна, лицом, хихикавшую и высовывавшую язык, но ничего не говорившую. Попытался схватить её руками, но, поднеся к лицу, увидел грязную тряпку. Бросил её и закрыл шкаф. Однако изнутри доносились шелест и голос, звавший его по имени. На этот раз там была голова женщины, плакавшей и жаловавшейся, что её все обижают. Протянул руку, но голова вдруг растаяла. Удивился, решил, что это ему снится и нужно просто проснуться. Пошёл в буфет, чтобы приготовить чай. Включая самовар, заметил, что на него смотрят глаза, потом увидел морщинистую физиономию, длинные седые усы и бороду. Спросил: «Ты что, живой?». Лицо засмеялось. Потребовал от самовара, чтобы он подал какой-нибудь знак. Тот покивал ему носиком. Разбудил сослуживца и стал показывать ему, как самовар качает носиком по его команде. Обиделся, когда напарник заявил, что ничего не видит. Решил умыться. Открыв дверь туалета, увидел длинный зал, выложенный кафелем. Пол был залит водой, в центре стояло несколько столов, где люди в испачканных кровью халатах ножами разделывали трупы. Когда больной открывал дверь, все подняли головы и посмотрели в его сторону. Больной в панике бросился убегать».

Из «Белой гвардии» (тиф у Алексея Турбина): «Тяжёлая, нелепая и толстая мортира в начале одиннадцатого поместилась в узкую спаленку. Чёрт знает что! Совершенно немыслимо будет жить. Она заняла всё от стены до стены, так что левое колесо прижалось к постели. Невозможно жить, нужно будет лазить между тяжёлыми спицами, потом сгибаться в дугу и через второе, правое колесо протискиваться, да ещё с вещами, а вещей навешано на левой руке бог знает сколько… Мортиру убрать невозможно, вся квартира стала мортирной, согласно распоряжению…».