МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ"

Кафедра педиатрии

Методические рекомендации к изучению курса "Педиатрия"

СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Для студентов 4-6 курсов лечебного факультета, врачей-стажеров, ординаторов детских стационаров.

Гомель, 2005

-

В настоящих методических рекомендациях изложены этиология, пато­ генез системных заболеваний соединительной ткани, классификации, методы исследования и принципы патогенетической терапии системных заболеваний соединительной ткани. *с

1V1C1

ской Н.Л.

Методические рекомендации составлены ассистентом кафедры \ Биль-

о Методические рекомендации печатаются на основании решения совета

лечебного-факультета Гомельского государственного медицинского уни­ верситета (протокол N от " ^w 2005).

Рецензенты: заслуженный деятель науки Республики Беларусь, доктор медицинских наук, профессор, заведующий 1-ой кафедры детских болезней Белорусского государственного медицинского университета Сукало А.В.

Введение.

Системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка (СКВ), ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА), системная скле­родермия (ССД), дерматомиозит (ДМ)) нередко встречаются в детском воз­расте. Они характеризуются хроническим, прогрессирующим течением, поражением большинства органов и систем. На протяжении многих лет системные заболевания соединительной ткани быстро приводили к инвалид­ности детей, а не редко к фатальному исходу. Даже успехи патогенетической терапии, применяющиеся в последние годы, не позволяют считать прогноз при системных заболеваниях соединительной ткани оптимистичным, а проблему этих болезней - решенной.

Терминология.

В соответствии с МКБ 10 пересмотра (МКБ-Х) (1995) системные забо­левания соединительной ткани (СЗСТ) представлены в XIII классе и вклю­чают заболевания, из которых у детей встречаются системная красная вол­чанка (СКВ), системная склеродермия (ССД), ювенильный дерматомиозит (ДМ), реже смешанное заболевание соединительной ткани, а также такие системные васкулиты, как ювенильный полиартериит (ЮП), слизисто-кожный лимфомодулярный синдром (Кавасаки), неспецифический аортоар-териит (НАА) и болезнь Шейнлейна-Геноха (БШГ) или геморрагический васкулит (ГВ).

В группе ювенильных артритов (ЮА) объединены заболевания: юве­нильный ревматоидный артрит (ЮРА), ювенильный хронический артрит (ЮХА) неуточненной нозологической принадлежности, ювенильный анки-лозирующий спондилоартрит (ЮАС), ЮА при псориазе^(псориатический полиартрит), артрит при воспалительных заболеваниях кишечника - болезнях Крона и Уиппла, неспецифическом язвенном колите. Суставной синдром, являющийся ведущим клиническим проявлением этих состояний длитель­ное время может иметь неспецифические черты и быть единственным сим­птомом заболевания. Это обстоятельство послужило обоснованием к введе­нию в педиатрическую ревматологическую практику с 1977 года термина ЮХА (а с 1997г. - термина ювенильный идеопатический артрит (ЮИА)) и изменило отношение врачей к термину ЮРА, который использовался для обозначения воспалительных заболеваний суставов у детей, имеющих раз­личный исход. Согласно современным воззрениям, термин ЮРА целесооб­разно применять в тех ситуациях, когда врач полностью исключает вероят­ность развития в катамнезе любого другого заболевания ревматического генеза.

Этиология и патогенез заболеваний.

Этиология заболеваний не известна. Предполагается этиологическая роль следующих факторов:

1. Инфекционные агенты:

- вирус Эбстайна-Бара, ретровирусы, вирусы краснухи, герпеса, цитомегало- вирусы.

2. Генетические факторы:

- у больных с СЗСТ установлена наследственная предрасположенность к нарушению иммунологической реактивности. Доказана тесная корреляция между развитием СЗСТ и антигенами гистосовместимости.

Предрасполагающими или триггерными (пусковыми) факторами раз­вития болезней являются: обострение ючаговой^инфекции, физические и V психические травмы, переохлаждения, перегревания, гиперинсоляции, вак­цинация, лекарственная аллергия.

В патогенезе СЗСТ основная роль принадлежит иммунопатологиче­ским механизмам, обуславливающим воспалительное и/или дегенеративное поражение соединительной ткани и деструктивно-пролиферативное пораже­ние стенки сосудов различного калибра, что определяет развитие органной патологии. Предрасположенность к аутоиммунным ревматическим заболе­ваниям носит мультифакториальный и полигенный характер. Развитие их связывают с поликлональной В-клеточной активацией инфекционными агентами, Т-клеточной анктивацией "суперантигеном", нарушением идио-типической регуляции, молекулярной мимикрией, дефектами генов, коди­рующих структуру имуноглобулинов, Т-клеточных рецепторов и синтез цитокинов, а также дисбалансом Tnl и Тп2-клеток, нарушением процессов программированной гибели клеток (апоптоза).

Механизмы развития воспаления и тканевой деструкции при СЗСТ опосредуются аутоантителами, иммунными комплексами, гиперактивацией макрофагов, нарушением цитокинового контроля. Активация макрофагов сопровождается повреждающим действием на окружающие клетки продук­тами их секреции: оксида азота, свободнорадикальных форм кислорода, / ФНО»л)бладающих цитотоксическим эффектом и индуцирующих аппоптоз V I клеток-мишеней. Повреждающими факторами служат активированные лизо-сомальные ферменты (эластаза, коллагеназа), вызывающие деструкцию окружающей нормальной ткани.

Большую роль в патогенезе СЗСТ играют цитокины (ИЛ-1(3, ФНО), секретируемые макрофагами. ФНО вовлекается в процессы деструкции хрящевой и костной ткани суставов при ЮРА, стимулирует продукцию фибробластами и синовиоцитами ИЛ-1(3, влияет на деминерализацию кост­ной ткани и синтез коллагена, ИЛ-1 (3 и ФНО являются индукторами синтеза ИЛ-6, концентрация которого коррелирует с клиническими и

лабораторными показателями активности ЮРА. ИЛ-6 наряду с ИЛ-1(3 при­нимает участие в развитии остеопороза. При ЮРА выявляется повышенная активность Thl - клеток. При СКВ, ТЪ2 - опосредованными заболеваниями, происходит снижение синтеза ТЫ-зависимых цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-12, ИФ-у) и гиперпродукция Тп2-зависимых цитокинов (ИЛ-10). Активированные В-клетки продуцируют большое количество аутоантител к широкому кругу аутоантигенов ^компанентам клеток, сывороточным белкам, гормонам, нук­леиновым кислотам, фосфолипиддм и др., что приводит к комплимент зави­симому цитолизу, образований^ циркулирующих и фласированных иммун­ных комплексов, развитию системного воспаления.

В основе патогенеза склеродермии (СД) лежат нарушения иммунитета, фиброобразования и микроциркуляции.

Ювенильный артрит - системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита. .

Международная Североамериканская классификация IOPAl ^

1. Системный вариант.

2. Полиартрикулярный вариант:

а) субтип с наличием РФ;

б) субтип с отсутствием РФ.

3. Олигоартикулярный вариант:

а) субтип, встречающийся преимущественно у девочек, с началом бо­ лезни в раннем возрасте, с наличием АНФ отсутствием РФ, HLA-B27 и высоким риском поражения глаз;

б) субтип, наблюдающийся чаще у мальчиков, с началом болезни в среднем и старшем возрасте с преимущественным поражением нижних конечностей, с наличием HLA B27 и отсутствием РФ и АНФ.

в) субтип, встречающийся среди всех возрастных групп, с отсутствием РФ, АНФ и HLA B27.

Отечественная классификация ЮРА представлена А.А. Яковлевой^ { 1984 годУОна предусматривает выделение клинико-анатомической и клини-ко-иммунологической характеристики ЮРА, варианта течения болезни, степени активности процесса, рентгенологической стадии и функциональной способности больного. Эта классификация не лишена недостатков, однако в России и Беларуси она положена в основу расшифровки диагноза ЮРА и до последнего времени используется педиатрами-ревматологами.