9

Министерство образования и науки РФ

Новгородский государственный университет им. Я. Мудрого

Институт медицинского образования

Кафедра внутренних болезней, неврологии и психиатрии Методическая разработка

практического занятия

по внутренним болезням

для преподавателей и студентов IV курса

специальность 060101 «Лечебное дело»

Тема:

Бронхиты

Составитель:

д.м.н., профессор Рубанова М.П.

к.м.н., доцент Вебер К.В.

Принята на заседании кафедры

зав. кафедрой проф. Вебер В.Р.

_____________________

«_____»_______2011 г.

2011 год

1. Цель занятия:

На примере тематического больного изучить этиологию, патогенез, диагностику и вопросы лечения хронических бронхитов.

2. Основные вопросы темы:

   1. Дать определение хронического бронхита.

   2. Дать определение острого бронхита.

   3. Этиология и патогенез острого и хронического бронхита.

   4. Диагностические критерии острого и хронического бронхита.

   5. Лечение, прогноз, профилактика хронического бронхита.

   6. Лечение , прогноз и профилактика острого бронхита.

   7. Осложнения бронхита.

3. Вопросы контроля исходного уровня:

   1. Дать определение хронического бронхита.

   2. Дать определение острого бронхита.

   3. Этиология и патогенез острого и хронического бронхита.

   4. Факторы, предрасполагающие к развитию хронического бронхита.

   5. Исследование дыхательной функции больных хроническим бронхитом.

   6. Классификация хронических бронхитов.

   7. Лечение и профилактика хронических бронхитов.

   8. Лечение , прогноз и профилактика острого бронхита.

4. Блок дополнительной информации.

Острый бронхит (ОБ) – это острое воспаление трахеобронхиального дерева, продолжающееся, как правило, не более 4 недель.

Этиология. В 80-90% случаев причиной возникновения ОБ является вирусная инфекция (вирусы гриппа А, В, парагриппа, риновирусы, коронавирусы, респираторно-синтициальный вирус). Роль бактериальной инфекции в возникновении ОБ в обычной ситуации не велика, но более значима у лиц с угнетенным иммунитетом и детей. Причиной развития ОБ могут стать: внешние химические факторы – вдыхание паров кислот, щелочей, аммиака, хлора, двуокиси серы и др.; или физические факторы: горячие водяные пары, горячий сухой воздух, холодный воздух.

Патогенез. Этиологические факторы, инициирующие воспалительный процесс, вызывают повреждение бронхиального эпителия – его цитолиз, дегенерацию или слущивание, что сопровождается возникновением отека слизистой, повышением продукции слизи, нарушением мукоцилиарного клиренса. Воспалительный отек слизистой и гиперпродукциия слизи приводят к нарушению бронхиальной проходимости.

Классификация

По этиологическому признаку: инфекционные (вирусные, бактериальные, микоплазменные и т.д.); неинфекционные (воздействие химических и физических агентов); смешанные.

По поражению бронхиального дерева: острый необструктивный бронхит (преимущественное поражение проксимальных отделов бронхиального дерева); острый обструктивный бронхит (преимущественное поражение дистальных отделов бронхиального дерева). Эта форма ОБ может протекать с бронхоспастическим синдромом.

По характеру бронхиального секрета: катаральный; гнойный; геморрагический.

ОБ не превышает по длительности 4 недель. Затяжные формы ОБ или рецидивирующие чаще всего являются начальным проявлением другого заболевания, что требует проведения дифференциальной диагностики.

Клиника. Основной симптом ОБ – кашель, вначале сухой, мучительный, надсадный, в последующем при появлении откашливаемой мокроты, - более легкий (продуктивный). Субфебрилитет или лихорадка с ознобом в течение 2-3 суток, головная боль, насморк, ломота в суставах, ощущение недомогания. При одновременном поражении гортани кашель становится "лающим". Одышка обычно не осознается пациентом, если не появляется в покое, но имеется снижение физической активности из-за затрудненного дыхания.

Результаты осмотра, пальпации, перкуссии без отклонений от нормы. Аускультативно выявляются жесткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы, что зависит от уровня поражения бронхов и свойств мокроты. В отличие от других состояний хрипы при ОБ меняют локализацию, тембр, или исчезают после откашливания. Исследование по другим органам и системам патологических изменений не выявляет.

Диагностика. Критериями диагноза острого бронхита являются признаки острого воспаления бронхиального дерева, обычно инфекционной этиологии, при котором не выявляются признаки уплотнения паренхимы легкого. В клинических анализах крови выявляется лейкопения (при вирусном поражении) или небольшой лейкоцитоз, чаще нормальные показатели анализа крови. Исследования мокроты обычно малоинформативные. На рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление легочного рисунка. Эндоскопически определяется картина катарального или гнойного бронхита.

Хронический бронхит (ХБ) – это диффузное прогрессирующее, воспалительное поражение бронхиального дерева.

Характеризуется перестройкой секреторного аппарата слизистой оболочки с количественным и качественным изменением стенки бронхов, что сопровождается гиперсекрецией, нарушением очистительной функции бронхов с периодическим возникновением и/или усилением кашля и отделения мокроты, а при поражении мелких бронхов – одышкой.

Кашель с мокротой беспокоит как минимум 3 месяца в году в течение 2 лет подряд или более.

Этиология и патогенез. Развитие ХБ может быть обусловлено следующими факторами: курением, длительным воздействием неблагоприятных экологических, профессиональных и бытовых факторов (запыленность, загазованность воздуха), наследственными дефектами (дефицит α₁-антитрипсина).

Главным следствием воздействия этиологических факторов является развитие хронического воспаления с повреждением системы местной защиты, включая нарушение мукоцилиарного клиренса, клеточного и гуморального иммунитета. При этом создаются условия для микробной колонизации слизистой оболочки бронхов, развивается воспалительная реакция с высвобождением ряда медиаторов и притоком нейтрофилов, что стимулирует продукцию слизи и оказывает дальнейшее повреждающее действие на эпителиальные клетки.

У лиц с генетической предрасположенностью длительное воздействие на слизистую бронхов, наряду с изложенными повреждениями, формирует бронхообструктивный синдром. Этот вариант хронического воспаления дыхательных путей носит название хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

Бронхиальная обструкция обусловлена: отеком слизистой оболочки, скоплением в просвете бронхов густого и вязкого секрета, бронхоспазмом, утратой эластической тяги легочной ткани, пневмосклерозом.

Обструкция при ХОБ складывается из необратимого и обратимого компонентов. Необратимый компонент определяется деструкцией эластичной коллагеновой основы легких и фиброзом, изменением формы и облитерацией бронхиол. Обратимый компонент формируется вследствие воспаления сокращением гладкой мускулатуры бронхов и гиперсекрецией слизи.

Классификация ХБ

По патогенезу: первичные; вторичные (сопутствующие другим заболеваниям: бронхоэктазы, муковисцидоз, перенесенный туберкулез легких, уремия, сердечно-сосудистые заболевания и др.).

По функциональной характеристике: необструктивный; обструктивный..

По клинико-лабораторной характеристике: катаральный (выделяется слизистая мокрота); слизисто-гнойный; гнойный (постоянно или периодически выделяется слизсто-гнойная или гнойная мокрота при отсутствии локальных нагноительных заболеваний легких).

По течению: фаза обострения: фаза ремиссии.

Клиника

Обычно это курильщики среднего или пожилого возраста, страдающие одышкой и хроническим кашлем с мокротой, жалующиеся на регулярные обострения бронхита.

Большая часть больных хроническим бронхитом (3/4) обычно не фиксируют внимания на имеющийся небольшой кашель, и обращаются за медицинской помощью только при обострении с выраженным ухудшением самочувствия. Это "привычные кашлюны", и они, как правило, не страдают одышкой. У меньшей части больных (1/3) длительный кашель сопровождается нарастающей одышкой, свистящим дыханием – это так называемы "розовые пыхтильщики".

Больных с необструктивным ХБ в стадии ремиссии может беспокоить кашель с постоянным отделением мокроты, преимущественно утром, однако, эти симптомы существенно не нарушают качество жизни и больные не обращаются за медицинской помощью.

Обострение заболевания характеризуется усилением кашля, увеличением количества отделяемой мокроты, которая может приобретать гнойный характер. Появляются симптомы интоксикационного синдрома: субфебрилитет, головная боль, насморк, ломота в суставах, ощущение недомогания. Имеется снижение физической активности.

Результаты осмотра, пальпации, перкуссии без отклонений от нормы. Аускультативно выявляются жесткое дыхание, сухие и влажные разнокалиберные хрипы, что зависит от уровня поражения бронхов и свойств мокроты. При этом хрипы меняют локализацию, тембр или исчезают после откашливания. Исследование по другим органам и системам патологических изменений не выявляет.

Основные жалобы больных ХОБЛ: продуктивный кашель, преимущественно в утренние часы и постоянная, нарастающая одышка, ощущение "хрипов в груди" при кашле, дыхании. Симптоматика варьирует от минимальных проявлений в дебюте заболевания до выраженных при обострении. На поздних стадиях возможны потеря веса, цианоз, периферические отеки. При аускультации выявляются самые разнообразные феномены: ослабленное или жесткое дыхание, сухие свистящие и влажные разнокалиберные хрипы особенно при форсированном выдохе. Появление шумов в зоне проекции трикуспидального клапана свидетельствует о наличии легочной гипертензии.

Осложнения ХБ: хроническое легочное сердце, дыхательная недостаточность, сердечная недостаточность.

Диагностика. Важное значение имеет тщательный сбор анамнеза, особенно выявление факторов риска развития хронического воспаления (курение, производственные факторы, отягощенный наследственный анамнез по ХОБЛ и др.).

В клинических анализах крови при обострении хронического необструктивного бронхита выявляется небольшой лейкоцитоз, повышение СОЭ, редко сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При обострении ХОБЛ может наблюдаться эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина, замедление СОЭ.

Исследование мокроты обычно выявляет нейтрофильный лейкоцитоз более 20 клеток в поле зрения, обилие клеток альвеолярного эпителия.

На рентгенограмме органов грудной клетки определяется усиление и деформация легочного рисунка с перибронхиальными и периваскулярными изменениями, повышение прозрачности легочных полей.

Эндоскопически выявляется картина катарального или гнойного бронхита.

Обязательным диагностическим исследованием является определение функции внешнего дыхания (ФВД). Снижение ОФВ₁ менее 80% от должного, соотношение ОФВ₁/ЖЕЛ менее 80% и незначительные колебания ПСВ (пиковой скорости выдоха) при проведении мониторирования с помощью пикфлоуметра достоверно указывают на ХОБЛ. Проба на обратимость бронхиальной обструкции с бронхолитиком отрицательная. Прогрессирующее течение ХОБЛ подтверждается ежегодным снижением величины ОФВ₁ более 50 мл/год.

Лечение хронического необструктивного бронхита

В фазе обострения при выраженной интоксикации и угрозе осложнения пневмонией, особенно у пожилых лиц, целесообразна госпитализация. При гнойной мокроте (изменение цвета из серого в желтый, зеленый), нарастании нейтрофильного лейкоцитоза в периферической крови, содержании лейкоцитов в мокроте больше 20-25 в п/з, преимущественно нейтрофилов, сохранении симптомов и проявлений интоксикации целесообразна антибактериальная терапия в соответствии с чувствительностью. Проводится дезинтоксикационная терапия. Для очищения бронхов от избыточного вязкого секрета следует назначать отхаркивающие средства внутрь или в ингаляциях. При функционально нестабильном бронхите и бронхоспастическом синдроме в комплекс лекарственной терапии должны быть включены короткодействующие бронходилататоры: ₂–агонисты (беротек, сальбутамоли др.), холинолитики (атровент) или их комбинация (беродуал).

Лечение ХОБЛ

Целью лечения является снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, уменьшение частоты и продолжительности обострений, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Тактика лечения:

Прекращение курения – первый обязательный шаг. Составляется конкретная программа по ограничению и прекращению курения.

Обучение пациентов – новый и очень ответственный этап индивидуальной работы с больным. Пациент должен быть хорошо осведомлен о сущности заболевания, особенностях его течения, в характеристиках предложенных методов лечения.

Объем и направленность лекарственной терапии определяется в первую очередь существующей концепцией патогенеза заболевания. Поэтому применение бронходилатирующих препаратов является базисной терапией, т.е. терапией обязательной при лечении ХОБЛ. Из существующих бронходилатирующих средств в лечении ХОБ используются холинолитики, ₂–агонисты и метилксантины (препараты теофиллина длительного действия). Регулярное лечение ингаляционными глюкокортикоидами показано больным с тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания (стадии III-IV) при ежегодных или более частых обострениях за последние 3 года.