Этика и деонтология

В настоящее время в стоматологии все чаще взаимоотношения врача и больного строятся на рыночной основе. При этом возможны нарушения принципов медицинской этики и деонтологии.

Медицинская деонтология (от греч. deon— должное и logos — слово, учение) - это совокупность этических норм при выполненнии медработниками своих профессиональных обязанностей.

Термин введен Бентамом (1834 г.) для обозначения теории нравственности в целом.

Врачебная этика - раздел этики (философской дисциплины), изучающей вопросы морали, объектом исследования, которого являются морально-нравственные аспекты медицины. В более узком смысле под медицинской этикой понимают науку о нравственном облике и поведении врача в сфере его деятельности. В последнем значении медицинская этика тесно соприкасается с медицинской деонтологией.

Медицинская этика охватывает широкий круг проблем, связанных с взаимоотношениями медработников с больными, их близкими, со здоровыми людьми, а также между собой в процессе лечения больного. Предметом медицинской деонтологии являются главным образом вопросы разработки этических норм и правил поведения медработника при его общении с больным. Однако, не смотря на то, что понятия «медицинская этика» и «медицинская деонтология» не тождественны, принципы профессиональной этики, в том числе этики медицинской, взаимосвязаны с социально-экономическими условиями также, как и общие этические нормы.

Профессор Г.Н. Троянский указывал, что «поведение врача при взаимодействии с больным следует рассматривать как комплекс реакций на ту или иную ситуацию, на то или иное состояние пациента вне зависимости от того, находится ли больной на поликлиническом приеме, в стационаре или в пункте неотложной помощи. Первое, что должен сделать врач, это правильно оценить ситуацию и исходя из нее определить линию своего поведения».

Основные принципы, регламентирующие нравственный облик врача, формировались и изменялись на протяжении многих столетий.

Обязанности врача по отношению к больному Гиппократ сформулировал в знаменитой «Клятве Гиппократа»: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство.… В какой дом бы я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, несправедливого и пагубного… Что бы я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной».

Заслуга введения в практику российского здравоохранения термина «медицинская деонтология» и раскрытия его содержания принадлежит Н.Н. Петрову, он определял деонтологию медицинскую как «…учение о принципах поведения врача не для достижения индивидуального благополучия и почестей, но для максимального повышения суммы общественной полезности максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы». Большой вклад в теоретические аспекты медицинской деонтологии внесло учение И.П. Павлова, которому научным объективным методом удалось доказать влияние слова как условного раздражителя на течение, исход и даже возникновение различного рода болезненных состояний. Труды В.М. Бехтерева, К.И. Платонова, Р.А. Лурия, и др., а также дальнейшая разработка учения И.П. Павлова оказали большое влияние на выработку оптимальных форм взаимоотношений медперсонала с больными, обосновали использование различных видов психотерапии, способствовали развитию учения о ятрогении.

Ятрогения - это болезненное состояние, возникшее в результате неправильных действий или лечения больного. Некорректное поведение медицинского работника может оказать сильное неблагоприятное воздействие на психику больного, вследствие чего, у него развивается ряд новых болезненных ощущений и проявлений, которые могут переходить даже в самостоятельную формы заболевания.

Подавляющее число ятрогенных заболеваний зависит не только от неопытности и незнания врача, но и от его невнимательности и даже отсутствия достаточной общей культуры поведения. Лучшим способом профилактики ятрогенных заболеваний является высокая культура медицинского обслуживания больных, и соблюдение медицинским персоналом всех правил медицинской этики и деонтологии.

В своей повседневной деятельности врач может совершать ошибки, обусловленные следующими моментами: неосторожным словом, невнимательностью при проведении различных манипуляций, неосторожностью при проведении тех или иных процедур, недостаточным распознаванием болезни, незнанием механизма действия рекомендуемых препаратов и вводимых лекарств. Для того чтобы исключить эти негативные стороны деятельности врача в дальнейшем в каждом лечебном учреждении проводится обязательное вскрытие умершего, на семинарах и конференциях обсуждается качество медицинской помощи, регулярно проводятся занятия по специальности, врачи в установленное время, усовершенствуются в специальных институтах повышения квалификации.

Ошибка не всегда является результатом недобросовестных действий врача. Среди факторов, обуславливающих врачебные ошибки, следует различать причины объективные и субъективные. Объективные зависят от несовершенства тех или иных методов медицины, индивидуальных особенностей течения болезни и др. Среди факторов обуславливающих субъективные врачебные ошибки значительное место занимает квалификация и подготовка специалиста, характер врача, а так же часто допускается недоработка в отношениях врача и медицинской сестры, т.к. медицинская сестра является исполнителем врачебных назначений.

Взаимоотношения медицинских работников. Важной проблемой медицинской деонтологии является нейтрализация некоторых отрицательных сторон разделения медицины на узкие специальности. Врач, не может одинаково хорошо разбираться во всех разделах медицины, поэтому необходимы своевременные консультации с врачами других специальностей. Если обнаруживаются ошибки врачей, ранее наблюдавших больного обсуждать эти ошибки при пациенте абсолютно не допустимо. Их следует исправлять с большим тактом, но не оставлять без внимания и обсуждения на собраниях и конференциях. Разговоры врача с врачом должны основываться на взаимоуважении и взаимопомощи. Следует считать недопустимыми критические замечания консультанта в адрес лечащего врача в присутствии больного или проведение консультации в отсутствии лечащего врача. С позиции медицинской деонтологии правильная такая постановка дела, когда консультирует не больного, а врача.

Отношения между врачами, сестрами и младшими медработниками должны быть взаимовежливыми и основываться на доверии. Непозволительно медицинским сестрам обращаться на «ты» и делать им замечания в присутствии больного. В глазах больных это снижает авторитет лечебного учреждения.

В лечебном учреждении должна быть создана такая обстановка, которая бы максимально щадила психику больных, порождала атмосферу доверия к врачу и способствовать выздоровлению больных.

Врач и больной. Ответственность за больного и его здоровье – главная черта нравственного долга врача.

Медицинская деонтология требует, чтобы лечащий врач в процессе наблюдения поддерживал моральное состояние больного какой-либо положительной репликой или подчеркиванием положительного значения даже самого незначительного сдвига состояния здоровья.

Для каждого больного требуются индивидуальный подход и индивидуальные меры воздействия. Для одних людей требуются ласковое и мягкое обращение и особо убедительные доводы, чтобы заставить их верить в возможность излечения, для других достаточно двух-трех авторитетно произнесенных слов, суровость и категоричность заключения. Вот почему клиническая медицина должна быть искусством, а врач (клиницист) должен обладать высокоразвитым чувством такта, который создает гармонию между ним и его пациентом, основанную на доброте и уважении к достоинству друг друга.

Принципы российской медицинской этики предполагают безусловную необходимость борьбы за жизнь больного с использованием всех возможных средств. Умышленное ускорение летального исхода безнадежно больного из ложно понимаемых гуманных соображений – эвтаназия с позиций российской медицины является недопустимым.

На многих научных форумах, посвященных проблемам медицинской этики, обсуждался вопрос о том, что медицинская техника, аппаратура, многочисленные лабораторные анализы отдалили врача от больного и обезличили пациента. На фоне прогрессирующей специализации и улучшения технической оснащенности медицины может теряться не только целостное восприятие больного, но и нередко утрачивается интерес к нему как к личности. Это явление за рубежом называют дегуманизацией или деперсонализацией медицины. Увеличивается разрыв в отношениях между врачом и больным, ухудшаются возможности психотерапии, чаще возникают ситуации, когда лечат болезнь, а не больного. Все это создает предпосылки для нарушения изначальных принципов, служащих основой врачебной деятельности.

Врач и родственники больного. Вопрос о взаимоотношениях врача и родственников больного – один из наименее разработанных и наиболее трудных разделов медицинской деонтологии. При возможном неблагоприятном влиянии родственников на состояние больного, врачу необходимо контролировать и направлять поведение родственников.

Если при неблагоприятном исходе лечения соблюдались правила медицинской деонтологии, родственники умершего становятся даже защитниками врача. При несоблюдении этих правил, конфликты между родственниками и врачом возникают и при правильном лечении.

В связи с развитием здравоохранения возникает ряд новых вопросов, связанных с соблюдением врачебной тайны. Вследствие увеличения числа лиц, имеющих доступ к информации о больном (врачи различных специальностей, регистратор, статистик, другой медперсонал, представители профсоюзной организации, лица, владеющие компьютерными технологиями и др.), эта проблема выходит за рамки только врачебной. Кроме того, возросшая образованность пациентов обусловливает их повышенный интерес к диагнозам, результатам исследований, прогнозу болезни. Необходимо учитывать оба обстоятельства, ибо врачебная тайна предполагает неразглашение сведений о болезни (если это не противоречит интересам общества) не только окружающим, но в ряде случаев и самим больным. Надо беречь их от тех сведений, которые могут нанести вред психике и способности бороться с болезнью. В особых случаях, повлекших за собой тяжелые последствия, возможно привлечение виновного к уголовной ответственности.

Медицинская этика и деонтология в хирургической стоматологии. Больные, нуждающиеся в хирургической стоматологической помощи, подразделяются на две категории. Первая категория больных нуждающаяся в хирургической стоматологической помощи в амбулаторных условиях, вторая – в условиях стационара. Не будет преувеличением сказать, что врачу - стоматологу, как никакому другому врачу, оказывающему поликлиническую лечебную помощь, необходимы практические, а точнее мануальные навыки, их постоянное совершенствование. Определяющим требованием медицинской деонтологии является высокий уровень профессионализма врача, но зачастую великолепная практическая подготовка врача – стоматолога, приводит к самоуспокоению врача, снижению его требовательности к себе, к недооценке необходимости дальнейшего самосовершенствования, приобретения новых теоретических знаний, и изучения психологических особенностей пациента.

За прошедшие годы многое изменилось в стоматологии, которая превратилась в серьезную многоотраслевую дисциплину. Тем не менее, исторически сложившиеся представления очень устойчивы и периодически дают о себе знать. Необходимо побороть у больного два чувства: страх и боль. Хирургический стоматологический больной всегда испытывает страх, проявления которого иногда спрятаны глубоко под различными масками – безразличия, бравады и др. Снять страх у больного, которому предстоит операция, крайне необходимо. Кроме применения медикаментозных средств, существенным терапевтическим средством является теплое человеческое слово. Беседа с больным может по эффективности превзойти самые сильные седативные препараты. Иногда этот страх перед вмешательством настолько велик, что больной отказывается от удаления зуба, в результате чего в последствии нередко попадает в стационар с серьезными осложнениями.

Страх перед стоматологическим вмешательством, боль в зубе, ожидание приема все это создает условия для возникновения серьезных нарушений гомеостаза, что может привести к неотложным состояниям при сопутствующей общесоматической патологии.

Залогом спокойного поведения пациента на стоматологическом приеме, а значит и возможность для врача быстрого и главное качественного проведения необходимых лечебных манипуляций являются: хорошо проведенная анестезия, доброжелательность, участливое слово врача, чуткая реакция на поведение пациента, уверенный тон врача, четкость выполнения манипуляций, объяснения необходимости всех проводимых манипуляций. При этом даже болезненные манипуляции порой переносятся гораздо легче.

Необходимо сказать еще и о человеческих требованиях, предъявляемых врачу на хирургическом приеме. Грубость, неуважительность, панибратство, «тыкание» в отношении больного совершенно недопустимы. Несмотря на то, что удаление зубов является распространенной операцией, работа хирурга- стоматолога изобилует разнообразными, порой неожиданными и сложными ситуациями, разрешение которых в каждом конкретном случае должно строиться на индивидуальном и, прежде всего доброжелательном отношении к больному.

Недопустимо, в присутствии пациента не только посторонние разговоры, но и обсуждение производственных проблем, специфические профессиональные разговоры, выяснять отношения с другими врачами или младшим медицинским персоналом. Следует избегать критических высказываний по поводу профессиональных качеств и работы коллег. Внешний вид врача должен быть опрятным, ухоженным. Еще А.П. Чехов сказал: «Профессия врача – это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически».

Медицинская этика и деонтология в условиях челюстно-лицевого стационара.

Известно, что в стационаре больные быстро обменива­ются информацией как о своих болезнях, перенесенных и предстоящих операциях, так и о персонале. Поэтому следу­ет по возможности группировать больных со сходной патологией в одной палате, особенно если в ней есть выздоравли­вающие с хорошим исходом лечения. Это относится к боль­ным, которым предстоят восстановительные операции, кост­ная пластика, пластика филатовским стеблем и пр. Кроме того, практикуется приглашение бывших па­циентов с законченным лечением для встречи с больными, которым предстоит подобное вмешательство.

В небольшом стационаре трудно утаить случаи ухудше­ния состояния больного, его перевод в изолятор, смерть. Как показывает опыт, тяжесть состояния и смертельные исходы сопутствуют или запущенным осложненным гнойным процес­сам, или далеко зашедшим злокачественным опухолям. При этих обстоятельствах, не жалея времени, нужно стараться объяснить пациентам причины произошедшего, считая, что, во-первых, покров тайны только усугубит интерес соседей к этому больному, а во-вторых, объективная, в пределах допу­стимого, информация послужит в дальнейшем основанием для своевременного обращения к врачу не только других больных, но и их знакомых и родственников, т. е. в данном случае подобная информация будет играть положительную роль.

Младший и средний медицинский персонал играет важ­ную роль в распространении как положительной, так и отри­цательной информации. Поэтому целесообразно и необходи­мо регулярное проведение с ними бесед об отношении к раз­личным категориям больных, значении сохранности в тайне историй болезни, данных анализов и результатов гистологи­ческого исследования.

Во время клинических обходов нужно стараться свести к минимуму обсуждение диагноза, возможных методов лече­ния и ограничиваться только самой необходимой информа­цией, уделяя наибольшее внимание настроению больного, укреплению у него уверенности в успехе лечения, повыше­нию авторитета лечащего врача. Много раз приходится убеждаться в том, что углубленный осмотр больного в пала­те, рассуждения о тактике лечения, замечания лечащему вра­чу, сестре часто вызывают у больного отрицательные эмо­ции, отчуждение, нарушение контакта с лечащим врачом и пробуждают острое любопытство соседей по палате. Поэто­му больных, требующих более тщательного обследования или решения вопроса о сложной операции, следует осматри­вать в перевязочной в присутствии только необходимого пер­сонала. Все споры и обсуждения должны проходить в отсут­ствии больного.

Человек, поступая в хирургическое отделение, прекрасно знает, что основной метод лечения здесь — операция, но тем не менее согласие на нее у него еще не всегда созревшее и осознанное. Когда речь идет об операции по экстренным по­казаниям (гнойный процесс, травма), мы считаем возмож­ным в ряде случаев прибегать к некоторой гиперболизации возможных последствий, которые могут возникнуть при от­казе от хирургического вмешательства или при его отсрочке.

Больной должен почувствовать, что решение врача об операции — твердое и обоснованное, что врач уверен в ее необходимости. Уловив же колебания в голосе, поведении вра­ча, больной потеряет к нему доверие. Сочувствие и сопережи­вание, которое больной ощущает в отношении к себе, — по­истине незаменимое лечебное средство. Административный, высокомерный, приказной тон может навсегда отвратить больного от такого врача и разрушить все пути к взаимопо­ниманию.

Особенно важен контакт с больными, которым предстоит плановая и, может быть, не одна операция. Основная особен­ность челюстно-лицевой хирургии заключается в том, что операции делаются на лице. А ведь сколько личных и семей­ных трагедий возникает из-за изменения внешности, к кото­рым приводят травма, заболевание или же действия хирур­га. Не будет особым преувеличением сказать, что здесь как никогда важен такт врача, его умение объяснить необходи­мость и объем операции, рассказать о возможностях устра­нения имеющихся дефектов, пробудить и поддерживать у больного уверенность в успехе лечения, возвращения к актив­ной жизни.

Отзывчивость и сострадание, сердечность и вниматель­ность — непременные условия работы человека в белом ха­лате. Нельзя лечить тело, не леча душу, нельзя надевать бе­лый халат, не любя людей.

Медицинская этика и деонтология в онкологии.

Актуальность деонтологических вопросов в онкологии связана с тем, что злокачественные опухоли относятся к весьма тяжелым заболеваниям, почти всегда грозящим смер­тью. При онкологических заболеваниях практически не бы­вает самоизлечения и выздоровление больного всецело зави­сит от компетенции врача.

Для амбулаторного периода заболевания характерны две реакции больных. Часть из них неохотно и нерегулярно по­сещает поликлинику, нередко не заканчивая обследования в связи с незначительными проявлениями заболевания. Они с недоверием и несогласием относятся к предложению ста­ционарного лечения. С этой категорией больных необходима настойчивая разъяснительная работа, им необходимо рас­крыть серьезность положения и необходимость лечения. Дру­гая группа заболевших склонна к испугу, панике и на пред­ложение госпитализации впадает в состояние тревоги и депрессии. Знакомство таких больных с деталями даже самого невинного заболевания может резко ухудшить их состоя­ние. Пациент, обладающий тревожно-мнительным характе­ром, сам начнет считать свой пульс, отмечать отвращение к еде и выраженное похудание, следить за своим «осунувшим­ся» лицом. Такие больные нуждаются в психотерапии, нап­равленной на внушение веры в успех лечения.

Стационарный период заболевания характеризуется многочисленными влияниями на психику больного со стороны окружающих, таких же, как он, ожидающих лечения, прохо­дящих или заканчивающих его. Обильный поток новой ин­формации может быть благоприятным и неблагоприятным для него. Задачей психологической работы с больным явля­ется создание максимально оптимистической обстановки вокруг пациента.

Можно ли говорить больному прямо о его опасном забо­левании? Отстаивая необходимость скрывать от пациента его тяжелое состояние, нужно помнить и о теневых сторонах этой позиции. О серьезности заболевания говорить можно, но форма разговора, тон не должны отнимать у больного на­дежду на благоприятный исход.

Бернард Шоу говорил, что «есть только один способ напи­сать слова «да» или «нет», но существует 50 способов, как их произнести». Если больной очень боится услышать, что он болен раком, но, наряду с этим готов пойти на любые ме­тоды исследования и лечения, то в этом случае можно наз­вать ему смягченный диагноз такой, как полип или язва и т. д.

Если больной при сообщении ему диагноза доброкачест­венной опухоли при имеющемся у него злокачественном но­вообразовании отказывается от операции или лечения, необ­ходимо, не раскрывая всех данных, говорить о возможности перехода ее в злокачественную или других опасностях, свя­занных с отказом от оперативного вмешательства.

Об опасности заболевания обязательно должны быть из­вещены ближайшие родственника больного и близкие ему лица. В какой же степени врач может и обязан их информи­ровать?

Вопрос далеко не праздный, так как от правильного ре­шения во

многом зависит судьба, а порой жизнь больного человека. Излишняя информация родственников больного приводит иногда к семейным драмам. И здесь необходима осторожность и индивидуальный подход: нередко и родст­венникам нужно оставлять некоторую надежду на возмож­ность благоприятного исхода.

Таким образом, грамотно выстроенные деонтологические отношения создают необходимые условия для доверительного отношения пациента к врачу, обеспечивают успех лечения.

Приложение 1

СХЕМА заполнения амбулаторной карты